2. DEFINICION
Neoplasias benignas originadas en uno de los 5 tipos
celulares de la hipófisis anterior.
Representan 10% de todas las neoplasias intracraneales.
Fenómeno bioquímico depende del tipo celular afectado.
Tumores plurihormonales.
Secreción “autónoma” = escasa respuesta a vías de
inhibición.
Carcinomas hipofisiarios verdaderos son raros.
3. ADENOMA HIPOFISIARIO
CLASIFICACION
Adenoma del somatotropo (hormona de crecimiento)
Adenoma del corticotropo (adrenocorticotrofina)
Adenoma del tirotropo (hormona estimulante de la tiroides)
Adenoma del gonadotropo (hormona folículo estimulante o luteinizante)
Prolactinoma (prolactina)
Adenoma no secretor (sin producción hormonal).
4. EFECTOS METABÓLICOS
Afección de regiones anteriores y
preópticas del hipotálamo
vasoconstricción
paradójica, taquicardia e
hipertermia (lesión hipotálamo
posterior).
Hiperfagia y obesidad lesión de
núcleos ventromediales.
Centro de saciedad Leptina.
Lesiones hipotalámicas de lento
crecimiento
somnolencia, obesidad, hipotermia,
alteraciones emocionales.
5. EFECTOS DE COMPRESIÓN
Cefaleas
Pérdida de la visión por extensión suprasillar (compresión del
quiasma óptico)
Fenómeno de sección de tallo: compresión del tallo de la hipófisis por
tumor intrasillar, con afección de vasos portales, interrupción del paso
de hormonas hipotalámicas a la hipófisis, hiperprolactinemia con
déficit de otras hormonas.
Infiltración lateral: afección del seno cavernoso parálisis de pares
III, IV y VI.
Infiltración hacia techo del paladar.
6. ESTUDIO
Imagenología
IRM
Tamaño: 6mm niños, 8mm adultos (10-12 en pubertad o embarazo)
Porción superior plana
Tallo vertical
Densidad de adenomas suele ser menor que la del tejido vecino sano en T1.
Gran proporción de incidentalomas
En ausencia de hiperesecreción = VIGILANCIA
Grandes tumores = resección ya que suelen infiltrar
Lesiones de gran tamaño (>1cm) deben diferenciarse de lesiones no
adenomatosas
Meningiomas = hiperostosis
Craneofaringiomas = calcificaciones
Gliomas = hiperdensos.
7. ESTUDIO
Estudio Oftalmológico
Campimetría por confrontación
Perimetría
Hemianopsia bitemporal
Defectos bitemporales superiores
Cortes de campos homónimos = posquiasmáticos
Cortes mono oculares = prequiasmáticos.
Pérdida de percepción del color rojo es un signo temprano
de presión sobre las vías ópticas.
8. ESTUDIO
LABORATORIO
Síndromes clínicos: Cushing, Acromegalia, Galactorrea.
En ausencia de manifestaciones clínicas evidentes: evaluar
hipopituitarismo.
Determinación de:
Prolactina
Factor de crecimiento similar a la insulina
Cortisol Libre en orina de 24 hrs
FSH, LH
Pruebas de función tiroidea
9. ESTUDIO
ESTUDIO INMUNOHISTOQUIMICO
Muestra de adenoma
Confirma el diagnóstico cuando los estudios hormonales son dudosos.
10. TRATAMIENTO
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
Abordaje de elección
Evita invasión craneal y manipulación de tejido cerebral.
Corrección de la hipersecreción y de los efectos
compresivos.
Objetivo: resección de tejido tumoral.
11. TRATAMIENTO
CIRUGIA TRANSEFENOIDAL
EFECTO SECUNDARIOS
Mortalidad 1%
Diabetes insípida e hipopituitarismo transitorios 20%
Diabetes insípida permanente, lesión de pares craneales, perforación
de tabique nasal, alteraciones visuales 10%.
Pérdida de LCR
Lesión de A. Carótida
Pérdida de la visión
Meningitis.
12. TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
Coadyuvante de la cirugía
Tratamiento del tumor residual
Se intenta impedir que el tumor vuelva a crecer.
Eliminación de tejido residual.
Secuelas: pérdida del olfato, gusto, insuficiencia hormonal a
largo plazo.
Seguimento de por vida.
13. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
Depende del tipo de tumor
Prolactinomas antagonistas de la dopamina
Acromegalia y tumores secretores de TSH
análogo de somatostatina.
14.
15. PROLACTINA
Se sintetiza en células lactotropas
Niveles séricos en adultos:
Mujeres: 10-25 mcg/L
Hombres: 10-20 mcg/L
Secreción pulsátil sueño
Mecanismo de control central inhibitorio = supresión de la
liberación de Prolactina por Dopamina.
Receptores hipofisiarios de Dopamina (D2) median la inhibición de
la Prolactina.
Glucocorticoides y hormona tiroidea inhiben secreción.
Incremento de niveles con el ejercicio, comida, relacione
sexuales., QX, anesteisa, IAM, estrés agudo.
Embarazo y lactancia
16. PROLACTINA
Acción
Induciendo y manteniendo la producción de leche
Reduce función reproductora e inhibe el deseo sexual
mediante inhibición de gonadotropinas hipofisiarias y
alteración de esteroidogenesis gonadal.
Acorta fase luteinica del ciclo menstrual.
Hombres: disminución de secreción de LH conduce a
reducción de niveles de testosterona y espermatogénesis.
17. HIPERPROLACTINEMIA
Síndrome de hipersecreción hipofisiaria mas frecuente en hombres y mujeres.
Causa mas frecuente: adenoma hipofisiario secretor
Niveles de 100 mcg/L
Elevaciones menores: fármacos, compresión del tallo hipofisiario, hipotiroidismo
o IRC.
También: Lesiones de la región Hipotalamico-hipofisiaria que alteran la síntesis
hipotalámica de Dopamina.
Inhibición o alteración de la función del receptor dopaminérgico por fármacos
antipsicóticos y antidepresivos.
Metildopa inhibe síntesis de Dopamina.
Verapamilo bloquea su liberación.
18. HIPERPROLACTINEMIA
SINTOMAS
Amenorrea
Galactorrea 80%
Esterilidad
Disminución de densidad ósea
Antes de la menarquia: amenorrea primaria.
En varones: disminución de la líbido, pérdida de la visión.
Por supresión de gonadotropinas: disminución de testosterona
19. HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO
Determinación de niveles basales de PRL en ayunas
Niveles >100mcg/L
TRATAMIENTO
Depende de la causa
Objetivo: aliviar efectos supresores de la función gonadal, detener galactorrea y conservar densidad
ósea.
Agonistas de la Dopamina.
Pacientes psiquiátricos: pueden agravar cuadro subyacente,
En pacientes hipotiroideos : Levotiroxina.
20. PROLACTINOMA
Alrededor de la mitad de todos los tumores hipofisiarios
funcionantes.
Incidencia 3/100 000 habitantes
Microadenomas (<1cm) no suelen infiltrar la región parasillar.
Macroadenomas (>1cm), localmente infiltrantes, compresión de
estructuras adyacentes.
Correlación directa entre tamaño del adenoma y concentración
de PRL.
PRL >100mcg/L = Macroadenoma.
21. PROLACTINOMA
SINTOMAS
Amenorrea, esterilidad y galactorrea
Defectos del campo visual por efecto de masa.
Varones: esterilidad, impotencia, pérdida de la líbido, cefaleas, defectos de
campo visual.
Niveles >100 mcg/L = prolactinoma
Niveles <100mcg/L = microadenoma, fármacos, lesiones que inhiban la
secreción de Dopamina.
IRM
22. PROLACTINOMA
TRATAMIENTO
Microadenomas: rara vez se convierten en
macroadenomas = vigilancia (si no se desea la fertilidad).
Agonistas de la DOPAMINA
Bromocriptina
Cabergolina
23. TRATAMIENTO
CABERGOLINA BROMOCRIPTINA
Acción prolongada
Acción breve
Alta afinidad por R D2
Elección si desea embarazarse
Suprime eficazmente PRL por 14 días.
Encogimiento del tumor.
Normaliza con rapidez concentraciones
de PRL 70%
Dosis: 0.5-1mg 2 veces x semana
Disminuye tamaño de tumor
Mejora función gonadal 80%
Galactorrea 90% Restablece función gonadal
Disminución del tumor 70% Dosis 0.625 – 1.25mg diariamente
Efectos adversos: estreñimiento, congestión nasal, boca seca, pesadillos, insomino,
vértigo.
24. TRATAMIENTO
CIRUGIA
Se reserva para casos resistentes a la Dopamina, adenoma
infiltrante con alteraciones visuales.
Recidiva en 20% de los casos.
25. HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormona mas abundante de la hipófisis anterior.
Somatostatina inhibe liberación de GH. Receptores SSTR2 y SSTR5
Estrógenos inducen secreción de GH
El IGF-1 inhibe por retroalimentación.
Acción:
Induce síntesis proteínica
Retención de nitrógeno
Altera tolerancia a la glucosa
Estimula lipolisis
Crecimiento lineal del hueso
26. DEFICIENCIA DE GH
DEFICIENCIA DE GH
Cambios en metabolismo de lípidos
Alteraciones funcionales cardiovasculares
Reducción de masa muscular magra
Depósito selectivo de grasa visceral
Hiperlipidemia
Disfunción ventricular izquierda
Desmineralización ósea
Alteraciones emocionales.
27. DEFICIENCIA DE GH
Diagnóstico Tratamiento
Restringir estudios a GH
pacientes con: 0.15-0.3 mg/día
QX hipofisiaria
Tumores hipofisiarios
Radiacion craneal
Signos radiológicos de
lesión hipofisiaria
28. ACROMEGALIA
Causa mas frecuente: adenomas de cels. Somatotropas.
CUADRO CLINICO
Aparición lenta
Crecimiento acral excesivo: abombamiento frontal, aumento de tamaño de manos
y pies, crecimiento de mandíbula, prognatismo, ampliación de espacio entre
dientes inferiores.
Gigantismo
Aumento tejidos blandos: dedos, talón, nariz.
Macroglosia
Cardiomegalia, visceromegalias.
Apnea obstructiva del sueño
DM
29. ACROMEGALIA
Diagnóstico
Niveles séricos de IGF-1
Niveles de GH no son útiles por secreción pulsátil.
Dx se confirma demostrando la falta de supresión de GH a <1mcg/L 2
hrs después de administrar glucosa (75g).
TRATAMIENTO
Extirpación quirúrgica trans esfenoidal
Análogos de somatostatina:
OCTREOTIDE: potencia 40 veces > a la somatostatina natural. 50 mcg/d.
Respuesta en 90% de los pacientes. Alivio rápido de cefaleas y
tumefacciones de tejidos blandos. Supresión por 6 semanas con una sola
inyección.
30. CORTICOTROPINA
ACTH: induce esteroidogénesis.
Respuesta al estrés.
Deriva de POMC Lipotropina,endorfina
beta, metaencefalina, hormona estimulante de
melanocitos.
Glucocrticoides: efecto supresor sobre el gen de la POMC.
CRH, Vasopresina, citosinas proinflamatorias IL6: inducen.
Secreción pulsátil, ciclo circadiano. Pico 06:00 hrs.
31. DEFICIENCIA DE ACTH
Insuficiencia suprarrenal secundaria.
Fatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, hipoglucemia.
No hay cambios de pigmentación.
Causa mas frecuente: interrupción de la administración de
glucocorticoides.
DX: niveles bajos de ACTH acompañados de niveles bajos de
cortisol.
TX: glucocorticoides. Prednisona 5mg/d.
32. SINDROME DE CUSHING
Adenoma productor de ACTH
Hipercortisolimos yatrógeno
Tumores productores de ACTH ectópica, adenomas, carcinomas e hiperplasia suprarrenal.
Clínica:
Piel fina y quebradiza
Obesidad central
Hipertensión
Cara de luna llena
Estrías violáceas
Fragilidad capilar
Osteoporosis
Debilidad muscular
Hiperandrogenismo
33. SINDROME DE CUSHING
LABORATORIOS
Determinación de cortisol libre en orina de 24 hrs.
Demostrar ausencia de supresión del cortisol plasmático en prueba de
supresión con 1mg de dexametasona.
TRATAMIENTO
Extirpación trans esfenoidal selectiva. Remisión en 80%.
Periodo posoperatorio de insuficiencia suprarrenal de 12 meses.
Ketoconazol: disminuye concentración de cortisol en pacientes con Cushing.
600-1200mg/día. Elevación de
transaminasas, ginecomastia, impotencia, malestar gastrointestinal.