2. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
MORTALIDAD MUNDIAL OMS
1. Enfermedades cardiovasculares 17 millones
2. Enfermedad vascular cerebral 6.22 millones
3. Enfermedades respiratorias inferiores 3.2 millones
4. EPOC 3 millones
5. Enfermedades diarreicas 1.9 millones
6. VIH/SIDA 1.6 millones
7. Cáncer: tráquea, bronquios y pulmón 1.5 millones
8. Diabetes 1.4 millones
9. Accidentes de tráfico 1.3 millones
10. Nacimientos prematuros 1.2 millones
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CARDIOPATIA ISQUÉMICA
Angina crónica estable
Síndrome isquémico coronario agudo
Sin elevación del segmento ST
Angina inestable/ IAM sin elevación ST
Con elevación del segmento ST
IAM con elevación ST
Muerte súbita
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ANGINA ESTABLE
La angina de pecho cronica estable es un sindrome clinicó ́ ́
caracterizado por dolor o malestar precordial secundario a
isquemia miocardica y sin caracteristicas clinicas dé ́ ́
inestabilidad.
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DEFINICIÓN
«... pero existe una enfermedad del pecho con fuertes y peculiares sintomas,́
no demasiado infrecuente, que merece una mención añadida. Su
localizacion y su sensacion asfixiante y de ansiedad con la que se presenta nó ́
hace inapropiado el nombre de angina pectoris. Los que la padecen se
agarrotan mientras caminan (especialmente subiendo cuestas o tras las
comidas) con una sensación desagradable y dolorosa en el pecho, como si
fuesen a perder la vida en caso de mantenerse; pero en el momento en que
reposan, todo esto desaparece».
William Herbeden.
Doctor en medicina y miembro del Real Colegio de Médicos de Londres, 1772
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 5-8‰ de la poblacion generaĺ
Aumenta progresivamente con la edad
En los pacientes con cardiopatia isquemica tiene una incidencia muý ́
elevada, incluso en la mejor situacion de tratamiento medico y dé ́
revascularizacion.́
La persistencia de angina despues de ajustar el tratamiento medico dé ́
forma optima fue superior al 40% y solo algo menor en los pacientes a loś ́
que, ademas, se realizo revascularizacion miocardica.́ ́ ́ ́
Europa puede superior a 20.000-40.000 casos por millon de habitantes(peoŕ
calidad de vida, peor pronostico y un elevado coste economico)́ ́
9. FISIOPATOLOGÍA:
placa de ateroma estable
placa de ateroma estable
Aterotrombosis (aterosclerosis y
complicaciones trombóticas asociadas).
Enfermedad inflamatoria crónica
sistémica con manifestaciones
subclínicas o clínicas locales.
Caracterizada por placas ricas en lipidoś
en la pared de las arterias de medio y
gran calibre.
10. FISIOPATOLOGÍA:
placa de ateroma estable
placa de ateroma estable
Las placas con escaso contenido
lipídico y recubrimiento fibroso grueso
formado por células de músculo liso son
las denominadas «estables»
Condicionan estenosis limitante del flujo
sanguíneo (habitualmente cuando
obstruyen más del 70% de su luz).
Son el sustrato de la angina crónica
estable.
11. FISIOPATOLOGÍA:
placa de ateroma estable
placa de ateroma estable
Las placas con alto contenido lipídico son
las denominadas «vulnerables» o
«inestables», por su propensión a
complicarse mediante la fisura, erosión o
rotura de placa, en cuya superficie se
forma un trombo que desencadena un
evento clinico agudo.́
12. FISIOPATOLOGÍA:
placa de ateroma estable
placa de ateroma estable
Conforme la aterosclerosis coronaria progresa, la placa de ateroma se deposita en
las paredes y puede crecer de manera lenta y progresiva de forma excéntrica
(remodelado positivo)
Acumulando gran cantidad de contenido trombógenicó
Sin condicionar gran limitación al flujo coronario (sin estenosis angiográfica)
13. FISIOPATOLOGÍA:
Desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno
Desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno
Isquemia miocárdica regional por inadecuada perfusión coronaria, en
presencia de unas demandas miocárdicas de oxigeno aumentadaś
Ocurre con umbrales de esfuerzo predecibles y fijos, tiende a recurrir y es
completamente reversible mediante reposo.
Las arterias coronarias presentan un endotelio disfuncionante: constricción
paradójica de la arteria con el esfuerzo físico o el estrés emocional. Mayor
limitación de flujo.
14. FISIOPATOLOGÍA:
Desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno
Desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno
SÍNDROME CARDIACO X. Angina microvascular
Factores condicionantes demostrados
de isquemia miocárdica
•Espasmo microvascular
•Disfuncion endoteliaĺ
Factores condicionantes posibles de
isquemia miocárdica
•Hiperreactividad coronaria
•Aumento de péptidos vasoconstrictores endógenos
•Déficit del tono simpático
•Constricción prearteriolar y liberación de adenosina
•Exceso de potasio extracelular
•Aumento de la percepción del dolor
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FISIOPATOLOGÍA
Consecuencias de la isquemia celular
Consecuencias de la isquemia celular
ISQUEMIA [Na citosólico]
Corrientes tardÍas Na y canales intercambiadores Na-H en
acidosis metabólica por isquemia
Sobrecarga de Calcio
Causa principal del deterioro de la relajación ventricular
(disfunción distólica) en isquemia miocárdica.
Aumento de la tensión parietal en diástole, el lecho vascular
coronario se comprime y limita el flujo miocàrdico
Inestabilidad eléctrica en el miocardio isquémico
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FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo de la angina
Mecanismo de la angina
ISQUEMIA MIOCARDICA:
Reducción ATP
Metabolismo anaerobio
Acidosis tisular
Liberación de mediadores
Lactato
Serotonina
Histamina
Bradicinina
Adenosina
Metabolitos oxigenados
Estímulo nociceptivo
Vìas simpàticas
aferentes desde el
corazón a ganglios C7-
T4
Dolor precordial, cervical, mandibularDolor precordial, cervical, mandibular
Susceptibilidad psicosocial
Px ansioso/ deprimido
Susceptibilidad psicosocial
Px ansioso/ deprimido
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CLASIFICACIÓN
CLASE CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
Canadian Cardiovascular Society (CCS)
I Actividad fisica habitual, como pasear o subir escaleras, nó
causa angina. Sólo el ejercicio intenso.
II Moderada limitación actividad diaria. Permite caminar más
de 200 m o subir más de un piso a velocidad normal.
III Marcada limitación de la actividad diaria. La angina
aparece al caminar menos de 200 m o al subir un piso a
velocidad normal.
IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física
sin molestias. Angina de reposo.
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DIAGNÓSTICO
Clínico y se caracteriza por una molestia en la zona retroesternal
que puede variar desde cierta pesadez a un dolor intenso, sin
que haya una relación directa entre el grado de malestar y el
grado de isquemia subyacente.
De forma tipica, la angina aparece con el ejercicio o eń
circunstancias que aumentan el trabajo cardiaco, como el estrés
emocional, el frío intenso o una comida copiosa, dura unos
pocos minutos y cede con el reposo o tras la toma de
nitroglicerina.
Criterios de Diamond et al 1979
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DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos
Lesiones estenóticas graves de las arterias epicárdicas: limitan
flujo coronario
Aparecen con actividades que aumentan el consumo de
oxigeno de miocardio(ejercicio, el estres emocional, lá ́
taquicardia o el aumento de la presión arterial).
Conveniencia necesidad de realizar una angiografiá
coronaria
20. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
DIAGNÓSTICO
El concepto de estabilidad implica per se un buen pronosticó
a corto o medio plazo.
Es predecible, sin variacion en el tiempo y autolimitadá
cuando disminuye el consumo de oxigeno del miocardio.́
Es una manifestacioń tardiá de la isquemia miocárdica
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DIAGNÓSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA
50% ausencia de isquemia miocárdica
Detección de cambios de repolarizaiónaltamente sensible y
especifica para enfermedad coronaria subyacente
Alteraciones de repolarización, depresión ST
22. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
DIAGNÓSTICO
Con un EKG alterado
Técnica de imagen: ecocardiografía, angiografía isotópica,
RM
En el px incapaz de realizar esfuerzo físico
Fármacos que incrementan el trabajo cardiaco para evaluar
isquemia subyacente (dobutamina, adenosina)
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DIAGNÓSTICO
Prueba de esfuerzo convencional
Prueba de esfuerzo convencional
Especificidad 70%, especificidad 80%
Poca especificidad en hipertrofia VI y en el paciente
revascularizado
Técnica barata, aporta información adicional sobre la
capacidad funcional del paciente
Px sintomáticos con sospecha de cardiopatía isquémica
Contraindicada en px que requiera cateterismo de urgencia
24. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
DIAGNÓSTICO
Prueba de esfuerzo convencional
Prueba de esfuerzo convencional
Ejercicio o estrés farmacológico
Con o sin técnicas de imagen
Detección de isquemia
Umbral isquémico
Extensión y severidad de la isquemia (técnicas de imagen)
Capacidad funcional (prueba de esfuerzo)
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TRATAMIENTO
Si no es suficiente para reducir la isquemia
Antagonista de Ca dihidropiridínico
Nitrato de acción prolongada
Nicorandil (inhibidor de los canales de potasio)
Ivabradina (Inhibidores de la corriente de Na)
Ranazolina (inhibidor de la corriente tardía de los canales
de sodio)
33.
34. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
TRATAMIENTO
Revascularización miocárdica
Revascularización miocárdica
Cuando el control de la angina con tratamiento médico no es
suficiente
En paciente con alto riesgo de complicaciones isquémicas
El beneficio pronóstico de la revascularización sobre el tratamiento
médico nunca se ha demostrado en pacientes con bajo riesgo.
En px con isquemia grave, mala función ventricular, lesiones de
tronco común CI, la cirugía ofrece mejor pronóstico.
Revascularización percutánea, mayor facilidad inicial, sin embargo a
mediano y largo plazo se requiere repetir el procedimiento.
35.
36. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
ANGOR
En reposo o ejercicio mínimo
Duración más de 10 min, menos 20 min
Intenso
Aparición reciente (menos 1 mes)
Patrón de intensidad progresiva
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ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
Disminución de aporte de oxigeno al miocardio
Ruptura de placa ateroesclerótica de una arteria coronaria
Inflamación
Trombosis
Vasoconstricción
Microembolización
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ANGINA INESTABLE
Definición
Definición
SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
Las preguntas indispensables
Tiempo de duración dolor torácico
¿A qué se le parece el dolor?
¿Qué estaba haciendo cuando inició el dolor?
¿Cuántas veces le ha dado el dolor antes?
¿Las otras veces era igual o diferente?
¿Con qué se calma el dolor?
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ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Falta de oxígeno por percusión insuficiente, secundaria a desequilibrio entre
el aporte y demanda de oxígeno.
Causa más frecuente: ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas
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ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Obstrucción mecánica progresiva
(ateroesclerosis)
Ruptura o erosión de la placa ateroesclerótica con un trombo no oclusivo
sobreañadido mecánica progresiva
(ateroesclerosis)
Obstrucción dinámica
(espasmo coronario)
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ANGINA INESTABLE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Coronarias epicárdicas:
contracción relajación (vasos de conducción)
Coronarias epicárdicas:
contracción relajación (vasos de conducción)
Arteriolas intramiocárdicas:
cambios en el tono (vasos de resistencia)
Arteriolas intramiocárdicas:
cambios en el tono (vasos de resistencia)
Contracción anormal
ausencia de dilatación de ambos vasos
ISQUEMIA
Contracción anormal
ausencia de dilatación de ambos vasos
ISQUEMIA
Reducción de luz de coronarias:
aterosclerosis, trombos, espasmo, embolos coronarios o
estrechamiento de los orificios coronarios por aortitis sifilítica.
Anomalias congénitas. Hipertrofia ventricular izquierda grave
Reducción de luz de coronarias:
aterosclerosis, trombos, espasmo, embolos coronarios o
estrechamiento de los orificios coronarios por aortitis sifilítica.
Anomalias congénitas. Hipertrofia ventricular izquierda grave
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ATEROSCLEROSIS
Se pierden están
defensas: Placas
ateroescleróticas
Endotelio vascular
Regulación local del
tono. Anticoagulación.
Defensa de células
inflamatorias
Coronarias
epicárdicas
Ruptura de placa,
exposición superficie
trombogénica, inicia
agregación planetaria:
limitación del flujo hacia el
miocardio distal
AI
IAM
AI
IAM
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ANGINA INESTABLE
Coronariografía
Coronariografía
Lesión como una estenosis excéntrica con bordes fenestrados o
protruyentes y un cuello estrecho
Representan la rotura de la placa aterosclerótica, la presencia de trombo o
ambas
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ANGINA INESTABLE
Coronariografía
Coronariografía
5% estenosis de la arteria CI
15% tres arteria coronarias
30% afección de dos vasos
40% afeccoión de un sólo vaso
10% no tiene estenosis coronaria “crítica”: angina variante de Prinzmetal
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ANGINA INESTABLE
Angioscopia y ecografía intravascular
Angioscopia y ecografía intravascular
Definición mayor de la lesión
Identificación de placas blandas (ecolúcidas) y menos lesiones calcificadas
53. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
ANGINA INESTABLE
Otras pruebas diagnósticas
Otras pruebas diagnósticas
Radiografía de tórax: identidica cuadros de congestión pulmonar
Determinación de la concentración sérica de colesterol
54. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
ANGINA INESTABLE
Escala de riesgo TIMI
Escala de riesgo TIMI
Factores de riesgo Puntaje
Edad > 65 años 1 punto
Más de tres factores de enfermedad
coronaria
1 punto
Angina grave 1 punto
Estenosis coronaria significativa 1 punto
Cambios del segmento ST 1 punto
Marcadores séricos elevados 1 punto
Consumo de aspirina en los últimos 7
días
1 punto
Alto riesgo 5 ptos, riesgo intermedio 3-4 ptos, riesgo bajo 0-2 puntosAlto riesgo 5 ptos, riesgo intermedio 3-4 ptos, riesgo bajo 0-2 puntos
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ANGINA INESTABLE
Escala de riesgo TIMI, puntaje de riesgo muerte 14 días
Escala de riesgo TIMI, puntaje de riesgo muerte 14 días
Puntaje de
riesgo
IM o muerte (%) Revascularización
(%) urgente
0-1 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
6-7 19 41
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ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
Incremento transitorio del tono vasomotor o vasoespasmo
Demostrado de manera convincente por coronariografía
VASOESPASMO, disminución intensa, súbita y transitoria en el iámetro de
una arteria coronaria epicárdica (o arteria grande del tabique)
Isquemia miocárdica intensa
Complicación que aparece en ausencia de cualquier incremento en la
demanda de O2
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ANGINA PRINZMETAL
Angina variante
Angina variante
Síntomas aparecen entre la media noche y las 8 am
Se agrupan en dos o tres episodios en un lapso de 30 a 60 min
Relación estrecha entre el estrés emocional y los episodios de vasoespasmo
coronario por un desequilibrio simpático y emocional.
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ANGINA PRINZMETAL
Diagnóstico
Diagnóstico
Clínico
Electrocardiografía
Coronografìa
Aspecto clave para el Dx del desnivel episódico del ST junto con el
dolor.
Pruebas de provocación
Prueba con ergonovina
Hiperventilación
Acetilcolina
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ANGINA PRINZMETAL
Tratamiento
Tratamiento
Aspecto clave
Antagonista de calcio como tratamiento único o en combinación con
nitratos de acción prolongado
Los nitratos eliminan o impiden la isquemiaa través de su efecto de
vasodilatación directa de las arterias coronarias.
Los calcioantagonistas, extremadamente efectivos en la prevención del
espasmo coronario que acompañan a la angina coronaria
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ANGINA PRINZMETAL
Tratamiento
Tratamiento
Prazosina, bloqueante selectivo del receptor adrenérgico alfa, también ha
demostrado ser efectivo.
Nicorandil, vasodilatador que actúa sobre el tono arterial coronario a través
de la activación de los canales de potasio.