Este documento trata sobre la prevención y manejo de la hemorragia postparto. Define la hemorragia postparto y explica su epidemiología, etiología y cuadro clínico. Describe las medidas para el manejo del tercer periodo de trabajo de parto y el tratamiento de la hemorragia postparto, incluyendo opciones médicas y quirúrgicas. Explica en detalle medicamentos uterotónicos como la oxitocina, metilergonovina y carbetocina y su mecanismo de acción y dosis.

1. PREVENCION YPREVENCION Y
MANEJO DEMANEJO DE
HEMORRAGIAHEMORRAGIA
POSTPARTOPOSTPARTO
Dra. Rosario León GayossoDra. Rosario León Gayosso
Curso ENARM 2014Curso ENARM 2014

2. DEFINICIONDEFINICION

3. Pritchard demostró que la pérdida promedio enPritchard demostró que la pérdida promedio en
un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 mlun parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml
Combs la propuso como la perdida oCombs la propuso como la perdida o
disminución del hematocrito en un 10%disminución del hematocrito en un 10%
El l0% del cambio del hematocrito entre laEl l0% del cambio del hematocrito entre la
admisión y el periodo postparto (ACOG)admisión y el periodo postparto (ACOG)
La definió en forma clínica como: la pacienteLa definió en forma clínica como: la paciente
que necesita transfusiónque necesita transfusión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Guidlines. No. 88 April 2006Guidlines. No. 88 April 2006

4. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

5. Se presenta en un 5-15%Se presenta en un 5-15%
Primera causa de mortalidad maternaPrimera causa de mortalidad materna
Causa de mortalidad materna: 25%Causa de mortalidad materna: 25%
En países subdesarrolladosEn países subdesarrollados
Nacimiento por vía vaginal: 4%Nacimiento por vía vaginal: 4%
Por vía cesárea en 6%Por vía cesárea en 6%
Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Gleicher. 2000
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

6. ETIOLOGIAETIOLOGIA

7. ETIOLOGIAETIOLOGIA
Atonia uterinaAtonia uterina
Retención placentariaRetención placentaria
Lesiones canal de partoLesiones canal de parto
Placenta acretaPlacenta acreta
Inversión uterinaInversión uterina
CoagulopatiasCoagulopatias
Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006

8. ETIOLOGIAETIOLOGIA
Como un recurso de estos procesos pueden serComo un recurso de estos procesos pueden ser
valorados como lasvalorados como las “ cuatro T”“ cuatro T”

TONOTONO

TEJIDOTEJIDO

TRAUMATRAUMA

TROMBINATROMBINA
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000

9. Anormalidades deAnormalidades de
contracción uterinacontracción uterina
((TONO)TONO)
SobredistensiónSobredistensión
uterinauterina
PolihidramniosPolihidramnios
Gestación múltipleGestación múltiple
MacrosomiaMacrosomia
Relajación músculoRelajación músculo
uterinouterino
Expulsivo prolongadoExpulsivo prolongado
Parto fortuitoParto fortuito
ParidadParidad
InfecciónInfección
intraamnioticaintraamniotica
FiebreFiebre
Ruptura deRuptura de
membranasmembranas
prolongadaprolongada
Distorsión anatomo-Distorsión anatomo-
funcional del uterofuncional del utero
Útero fibrosoÚtero fibroso
Placenta previaPlacenta previa
Anomalías uterinasAnomalías uterinas

10. Retención deRetención de
productos de laproductos de la
concepciónconcepción
(TEJIDO)(TEJIDO)
ProductosProductos
retenidosretenidos
PlacentaPlacenta
anormalanormal
Retención deRetención de
cotiledonescotiledones
PlacentaPlacenta
incompletaincompleta
Cirugía uterinaCirugía uterina
previaprevia
MultiparidadMultiparidad
PlacentaPlacenta
anormalanormal
Retención deRetención de
hematomahematoma
Atonia uterinaAtonia uterina

11. TRAUMATRAUMA deldel
tracto genitaltracto genital
LaceracionesLaceraciones
de cervix, vaginade cervix, vagina
o perineo perine
PartoParto
precipitadoprecipitado
Laceraciones,Laceraciones,
extensiones enextensiones en
las comisuras enlas comisuras en
la cesáreala cesárea
MalposiciónMalposición
EncajamientoEncajamiento
profundo delprofundo del
productoproducto
Ruptura uterinaRuptura uterina Cirugía previaCirugía previa
uterinauterina
InversiónInversión
uterinauterina
MultiparidadMultiparidad
PlacentaPlacenta
fúndicafúndica

12. AnormalidadesAnormalidades
de coagulacionde coagulacion
(TROMBINA)(TROMBINA)
EstadosEstados
preexistentespreexistentes
1.1. Hemofilia AHemofilia A
2.2. Enfermedad vonEnfermedad von
WillebrandWillebrand
Coagulopatias hereditariasCoagulopatias hereditarias
Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígado
1.1. Adquiridas enAdquiridas en
embarazoembarazo
PTIPTI
Trombocitopenia conTrombocitopenia con
preeclampsiapreeclampsia
CIDCID
PreeclampsiaPreeclampsia
Muerte fetal en úteroMuerte fetal en útero
Infección severaInfección severa
DesprendimientoDesprendimiento
Embolia liquidoEmbolia liquido
amnióticoamniótico
GingivorragiaGingivorragia
FiebreFiebre
ÓbitoÓbito
Hemorragia antepartoHemorragia anteparto
Colapso súbitoColapso súbito
Presión arterial elevadaPresión arterial elevada
TratamientoTratamiento
anticoagulanteanticoagulante
Historia de trastornos deHistoria de trastornos de
la coagulaciónla coagulación

13. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

14. CompensadaCompensada LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera
PerdidaPerdida
sanguíneasanguínea
500-1000ml500-1000ml
10 a 15%10 a 15%
1000-1500 ml1000-1500 ml
15-25%15-25%
1500 -2000ml1500 -2000ml
25 a 35%25 a 35%
2000-3000 ml2000-3000 ml
35-45%35-45%
Cambios enCambios en
TATA
NingunoNinguno Caída leveCaída leve
80-100mmHg80-100mmHg
MarcadaMarcada
caída 70-80caída 70-80
mmHGmmHG
ProfundaProfunda
50 -70mmHg50 -70mmHg
CuadroCuadro
clínicoclínico
PalpitacionesPalpitaciones
MareosMareos
TaquicardiaTaquicardia
Debilidad,Debilidad,
Sudoración,Sudoración,
TaquicardiaTaquicardia
Palidez,Palidez,
Oliguria,Oliguria,
DecaimientoDecaimiento
Colapso,Colapso,
Disnea,Disnea,
AnuriaAnuria
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice
Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000

15. Manifestaciones y Cantidad de SangradoManifestaciones y Cantidad de Sangrado
0
17
20
25
30
35
40
45
0 10 20 30 40 50
%Porcentaje de Sangrado
Shock IrreversibleShock Irreversible
Shock SeveroShock Severo
CoagulopatíaCoagulopatía
Shock MaternoShock Materno
Muerte FetalMuerte Fetal
Manifestaciones MaternasManifestaciones Maternas
Manifestaciones FetalesManifestaciones Fetales
NingunaNinguna
2,6552,655
2,5002,500
2,0002,000
1,8001,800
1,5001,500
1,2001,200
1,0001,000
5,9005,900

16. Manejo del tercer periodo deManejo del tercer periodo de
trabajo de partotrabajo de parto
MANEJO ACTIVOMANEJO ACTIVO

Administración deAdministración de
oxitocina profilácticaoxitocina profiláctica
posterior al nacimientoposterior al nacimiento
del producto.del producto.

Rápido pinzamiento yRápido pinzamiento y
corte del cordóncorte del cordón
umbilicalumbilical

Tracción controladaTracción controlada
del cordón umbilicaldel cordón umbilical
MANEJO PASIVOMANEJO PASIVO

Esperar signos deEsperar signos de
desprendimiento.desprendimiento.

Alumbramiento enAlumbramiento en
forma espontáneaforma espontánea
Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

17. MANEJO DE LA HEMORRAGIAMANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTOPOSTPARTO
Es muy importante la detección precoz.Es muy importante la detección precoz.
Observarlas en forma rutinaria.Observarlas en forma rutinaria.
Si presenta hemorragia excesiva:Si presenta hemorragia excesiva:

Determinar la causa de la hemorragiaDeterminar la causa de la hemorragia

Iniciar medidas de resucitaciónIniciar medidas de resucitación
10, 14-14, 1610, 14-14, 16
Uso de soluciones cristaloidesUso de soluciones cristaloides
Solicitar BH, cruce, grupo y RhSolicitar BH, cruce, grupo y Rh

18. MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP
Exploración del tracto genital.Exploración del tracto genital.
Se debe revisar las posibles causas de laSe debe revisar las posibles causas de la
HP: “ Regla de las 4 T ”.HP: “ Regla de las 4 T ”.
TONOTONO MasajeMasaje
CompresiónCompresión
DrogasDrogas
TEJIDOTEJIDO Retiro manualRetiro manual
CuretajeCuretaje
Inyección umbilicalInyección umbilical

19. MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP
USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
Medidas quirúrgicas
TRAUMATRAUMA Corregir inversiónCorregir inversión
Reparar laceraciónReparar laceración
Identificar rupturaIdentificar ruptura
TROMBINATROMBINA RevertirRevertir
anticoagulacionanticoagulacion
Reemplazar factoresReemplazar factores

20. HEMORRAGIAHEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO
Utero contraídoUtero contraído
LaceraciónLaceración
ReparaciónReparación
CoagulopatíaCoagulopatía
PlasmaPlasma
PlaquetasPlaquetas
CrioprecipitadosCrioprecipitados
Revisión de cavidadRevisión de cavidad
++
Masaje uterinoMasaje uterino
++
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Ligadura Arteria uterinaLigadura Arteria uterina
oo
Ligadura de HipogástricasLigadura de Hipogástricas
oo
HisterectomíaHisterectomía
VigilanciaVigilancia
NONO
SISI

21. HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA

22. EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO

23. LACERACIONES DELLACERACIONES DEL
TRACTO GENITALTRACTO GENITAL

24. HEMATOMASHEMATOMAS

25. MANIOBRA BIMANUALMANIOBRA BIMANUAL

26. TratamientoTratamiento
FarmacologicoFarmacologico

27. OXITOCINAOXITOCINA
Hormona sintéticaHormona sintética
Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrialUso intravenoso, intramuscular e intramiometrial
Efectos adversos raros: vomito y nauseaEfectos adversos raros: vomito y nausea
ocasional.ocasional.
Respuesta dura: 30-60minutos (IM)Respuesta dura: 30-60minutos (IM)
Inicio de acción: 1 a 2 minutosInicio de acción: 1 a 2 minutos
Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMMDosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 AprilPrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April
20002000

28. METILERGONOVINAMETILERGONOVINA
Inicio de acción: 5 minutosInicio de acción: 5 minutos
Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg.Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg.
También en bolo IV o IMM de 1.25mgTambién en bolo IV o IMM de 1.25mg
Causa vasoespasmo periférico y exacerbarCausa vasoespasmo periférico y exacerbar
hipertensiónhipertensión
Nausea y vomitoNausea y vomito
No usar en paciente con hipertensiónNo usar en paciente con hipertensión
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88
April 2000April 2000

29. CARBETOCINACARBETOCINA
Agonista receptor oxitocina 1987Agonista receptor oxitocina 1987
IVIV acción: 2 minutos y duración de efecto 6acción: 2 minutos y duración de efecto 6
minutos y dura 1 hora.minutos y dura 1 hora.
IMIM acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2
horas.horas.
Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcgDosis de 100 mcg, máximo de 200mcg
Náusea, dolor, prurito, vómitoNáusea, dolor, prurito, vómito
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000

30. MISOPROSTOLMISOPROSTOL
Análogo sintético de prostaglandina E1Análogo sintético de prostaglandina E1
600 Microgr. VO600 Microgr. VO
Usado por vía oral y rectal.Usado por vía oral y rectal.
Se puede usar en paciente conSe puede usar en paciente con
hipertensiónhipertensión
Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea
Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane
Library. 2003

31. VASOPRESINAVASOPRESINA
Causa vasoespasmoCausa vasoespasmo
Se informaron 6 casos de placenta acreta,Se informaron 6 casos de placenta acreta,
cesando la hemorragia sin cirugía.cesando la hemorragia sin cirugía.
20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)
Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de laSe infiltra 1ml en la zona subendometrial de la
zona de hemorragia.zona de hemorragia.
Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No.Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No.
88 April 200088 April 2000

32. DrogaDroga DosisDosis Efectos adversosEfectos adversos ContraindicaciónContraindicación
OxitocinaOxitocina 10 unidades IM IMM10 unidades IM IMM
5 unidades iv bolo5 unidades iv bolo
10 a 20 unidades/litro10 a 20 unidades/litro
Usualmente ningunaUsualmente ninguna
Contracción dolorosaContracción dolorosa
NauseaNausea
VomitoVomito
Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la
drogadroga
Maleato deMaleato de
metilergonovinametilergonovina
0.25 mg IM0.25 mg IM
0.125 mg iv0.125 mg iv
Repetir cada 5Repetir cada 5
minutosminutos
Dosis máxima 5Dosis máxima 5
VasoespasmoVasoespasmo
periféricoperiférico
HipertensiónHipertensión
NauseaNausea
vomitovomito
HipertensiónHipertensión
hipersensibilidad a lahipersensibilidad a la
drogadroga
CarboprostCarboprost 0.25 IM/IMM repetir0.25 IM/IMM repetir
cada 15 minutoscada 15 minutos
dosis máxima 8 dosisdosis máxima 8 dosis
DiarreaDiarrea
NauseaNausea
VomitoVomito
BroncoespasmoBroncoespasmo
DebilidadDebilidad
EnfermedadEnfermedad
cardiaca, pulmonar,cardiaca, pulmonar,
renal o hepáticarenal o hepática
Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la
drogadroga
VasopresinaVasopresina 20 unidades diluida20 unidades diluida
en 100 mlen 100 ml
Salina normal = (0.2Salina normal = (0.2
unidades/ml)unidades/ml)
Inyectar 1 ml en zonaInyectar 1 ml en zona
de sangradode sangrado
Hipertensión agudaHipertensión aguda
BroncoespasmoBroncoespasmo
Dolor abdominalDolor abdominal
AnginaAngina
CefaleaCefalea
VértigoVértigo
EnfermedadEnfermedad
coronariacoronaria
Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la
drogadroga

33. TECNICA ZEATECNICA ZEA

34. BALON DE BAKRIBALON DE BAKRI

35. HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO

LaparotomíaLaparotomía

Ligadura de arterias uterinasLigadura de arterias uterinas

Ligadura de arterias hipogástricasLigadura de arterias hipogástricas

Histerectomía:Histerectomía:
7-13 por 10000 nacimientos7-13 por 10000 nacimientos
Diversas causasDiversas causas

36. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Relativamente seguroRelativamente seguro
Permite embarazos futurosPermite embarazos futuros
La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina enLa técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en
el segmento uterino inferiorel segmento uterino inferior
Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en direcciónSe coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección
medial de los vasos uterinos, a través del miometrio ymedial de los vasos uterinos, a través del miometrio y
después lateral respecto de los vasos, a través deldespués lateral respecto de los vasos, a través del
ligamento ancho.ligamento ancho.
Algunos autores recomiendan realizar una segundaAlgunos autores recomiendan realizar una segunda
ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y elligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el
útero.útero.

37. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

38. LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS

39. TECNICA B-LYNCH.TECNICA B-LYNCH.

40. HISTERECTOMIA OBSTETRICAHISTERECTOMIA OBSTETRICA
De 123 casos, 49.6% por placenta acretaDe 123 casos, 49.6% por placenta acreta
o precreta.o precreta.
Atonia y Ruptura uterina, extensión deAtonia y Ruptura uterina, extensión de
histerotomia, hematoma en ligamentohisterotomia, hematoma en ligamento
ancho posterior a forceps, laceraciones deancho posterior a forceps, laceraciones de
cervix y vagina.cervix y vagina.
Histerectomia subtotalHisterectomia subtotal

41. HEMORRAGIA POSTHEMORRAGIA POST
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
La HTA no garantiza el control de laLa HTA no garantiza el control de la
hemorragia.hemorragia.
Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,
coagular o suturar.coagular o suturar.
Los vasos se pueden retraer en espacioLos vasos se pueden retraer en espacio
retroperitonealretroperitoneal

42. EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO
ABDOMINALABDOMINAL
Se ha usado por hemorragia continua deSe ha usado por hemorragia continua de
la superficie peritoneal.la superficie peritoneal.
Existe una coagulopatia de consumoExiste una coagulopatia de consumo
Es empaquetada firmemente conEs empaquetada firmemente con
compresas.compresas.
Retiro 24 horas después.Retiro 24 horas después.
Correción de la coagulopatíaCorreción de la coagulopatía
También se usa un empaquetamientoTambién se usa un empaquetamiento
transvaginal.transvaginal.

43. EMBOLIZACION DE ARTERIAEMBOLIZACION DE ARTERIA
UTERINA/ ILIACA INTERNAUTERINA/ ILIACA INTERNA
Descrita en año de 1979.Descrita en año de 1979.
Desventajas:Desventajas:

Tiempo necesario (1 a 2 horas)Tiempo necesario (1 a 2 horas)

Disponibilidad de personal y equipoDisponibilidad de personal y equipo
Útil en pacientes con hemorragiaÚtil en pacientes con hemorragia
postparto estables.postparto estables.
O cuando la opción quirúrgica se agoto.O cuando la opción quirúrgica se agoto.