La Visión del Residente 2012

2. MIELOPATÍA EN
URGENCIAS
Andrés Franco Chica
R IV Neurología
UdeA

3. Generalidades
• Reconocimiento rápido de la disfunción
espinal
• Menor proporción de mielitis transversa
idiopática
• Identificación de riesgo de progresión o
recaídas
• Tratamiento y prevención

4. Anatomía

6. Etiología
• Compresivas: Trauma, tumores
• No compresivas:
– Irradiación, isquémica, paraneoplásicas
– Infecciosas, parainfecciosas
– Enfermedades sistémicas autoinmunes
• Idiopáticas o asociadas a enfermedad
• Síndromes medulares

7. MIELOPATÍA AGUDA VS SIMULADORES DE MIELOPATÍA
SIGNOS FUERTEMENTE SUGESTIVOS DE MIELOPATÍA
Nivel sensitivo en el tronco
Hallazgos de tractos cruzados medulares (signos piramidales unilaterales con hallazgos espino-talámicos
contralaterales)
Hallazgos sensitivos de tractos espinales específicos (hallazgos selectivos espino-talámicos sin hallazgos de
columnas posteriores)
Retención urinaria
SIGNOS CONSISTENTES PERO NO DIAGNÓSTICOS DE MIELOPATÍA
Alteración sensitiva en “guantes y medias”(considerar neuropatía periférica)
Hiporreflexia/hipotonía (considerar neuropatía periférica)
Signos de neurona motora superior uni o bilaterales (considerar alteración cerebral o en tallo cerebral)
SIGNOS QUE SUGIEREN UN DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO
Espasmos, más que espasticidad
Rigidez paratónica (considerar alteración de lóbulo frontal)
Alteración cognitiva (considerar alteración del lóbulo frontal o cerebral difusa)
Disartria y disfagia (considerar alteración de tallo cerebral, ej, enfermedad motoneuronal)

8. Localización – Dificultades
• Síntomas ascendentes
• Fases iniciales sin signos piramidales
• A veces sin nivel sensitivo ni retención urinaria
• Miopatía y alteración de la UNM: Síntomas sensitivos
• Lesiones mesiales frontales, autoinmunidad,
paraneoplásicos
• Mielopatía crónica: agudo vs exacerbación

9. Establecer la causa
• Inicio agudo y evolución rápida:
– Excluir emergencia quirúrgica. 28.8% sin causa
aparente
• Mielitis transversa: definición
– Idiopática, parainfecciosa o postvacunal?
• Principales causas:
– Desmielinizantes: EM y Devic
– Infarto medular, parainfecciosa, inflamación
sistémica

10. • Mielitis parainfecciosa
– Concurrente o en días cercanos
– Patógenos con capacidad de producir
mielitis
– Demostración de infección en SNC
– Evidencia serológica de infección reciente
sin otra causa evidente

11. • Fiebre, rash
• Meningismo
• Historia de viaje reciente
• Inmunosupresión
• Infecciones tratables:
– Sífilis, VIH, TBC, Lyme y herpes virus

13. Presentación clínica
• Disfunción motora o sensitiva bilateral
• Nivel sensitivo (¿nivel de la lesión?)
• Signos piramidales (ausentes en fases agudas)
• Compromiso de tractos selectivos
– Mielopatías metabólicas o degenerativas
– Paraneoplásicas, Lesiones desmielinizantes

15. Diagnóstico – Mielitis Transversa
• Curso de horas a días y usualmente bilaterales
– Paraparesia o cuadriparesia, ROT variables
– Hiperreflexia y Babinski: Excluyen origen periférico
– Nivel sensitivo: Síntomas por debajo de este
– Dolor neuropático: línea media, dermatomas
– Lhermitte y espasmos tónicos paroxísticos
– Alteración de esfínteres, disfunción sexual

16. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MIELITIS TRANSVERSA IDIOPÁTICA
Disfunción sensitivo-motora y autonómica medular bilateral (no necesariamente simétrica)
Nivel sensitivo medular claramente definido
Progresión desde el inicio de los síntomas hasta el nadir entre 4 horas y 21 días
Demostración de inflamación de la médula espinal: pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo o
índice de IgG elevado*, o lesión medular con captación de contraste en la IRM (si tiene la clínica
pero ninguno de estos se clasifica como “posible mielitis transversa idiopática”

17. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Historia de irradiación espinal en los últimos 10 años
Déficit clínico consistente con trombosis de arteria espinal anterior
Vacío por flujo anormal en la superficie de la médula espinal consistente con fístula arterio-
venosa
Evidencia clínica o serológica de enfermedad del tejido conectivo (sarcoidosis, Behcet´s, Sjogren,
lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, etc.). No excluye mielitis
transversa aguda asociada a enfermedad
Evidencia clínica o de laboratorio de sífilis, enfermedad de Lyme, VIH, HTLV-1, Mycoplasma,
otras infecciones virales (ej, herpes simplex, varicela zoster, Ebstein-Barr, citomegalovirus,
herpes virus humano-6, enterovirus).
IRM sugestiva de esclerosis múltiple
Historia de neuritis óptica clínicamente aparente

18. Mielitis transversa idiopática

19. EM

20. ADEM

21. Devic

22. Infección
• Meningoencefalitis en evolución y síntomas
sistémicos (raros en inflamatorias no
infecciosas)
– Fiebre, Encefalopatía, Meningismo
• Herpes simplex, varicela zoster, Ebstein-Barr,
citomegalovirus, VIH, HTLV-1 y sífilis
• Crónicas: HTLV-1 y VIH

23. Herpes

24. Mielopatía Vacuolar

25. Absceso epidural espinal
– Alta morbilidad y mortalidad (18 y 31%)
• DM, drogas intravenosas, IRC, OH e inmunodeficiencia
– Dolor de inicio agudo o subagudo, mielopatía o
radiculopatía progresiva, fiebre
• S aureus: 72 y 75% - (15% M. Resistentes)
• M tuberculosis en el 25%
• IRM antes de PL: Isointenso en T1, hiperintenso en T2

26. Absceso

27. Infarto
– 1% de los ACV – ancianos
• Dolor antes del déficit
• Instauración rápida: < 4 horas: AIT previos
– Hipoperfusión: Insuficiencia arterial,
hipotensión, oclusión
• Cervical, toracolumbar, tórax superior

29. Tratamiento - Pocos estudios controlados
– Desmielinización, inflamación o causa
indeterminada
• Metilprednisolona 1 gramo/día por 5 días
– Si no hay mejoría: Plasmaféresis
• 4 – 6 sesiones entre 8 a 10 días (total de 200 – 250
mL/Kg): Mejoría hasta en el 42.1%
– Riesgo de recaídas: tto a largo plazo
• Antiinflamatorios, inmunomoduladores,
inmunosupresores

30. Pronóstico
• 1/3 completa, 1/3 parcial, 1/3 sin mejoría
• Buen pronóstico
– Jóvenes
– Preservación de ROT y columnas posteriores
– Recuperación temprana
– Bandas oligoclonales en LCR positivas

31. Pronóstico
• Riesgo de recaídas
– Compromiso motor asimétrico
– <10 células/uL
– Manifestaciones bilaterales al inicio
– anticuerpos NMO-IgG (50%)
– 2 o más lesiones cerebrales concomitantes: 88%
pasan a EM a 20 años

32. Curso
• Curso monofásico
– Idiopáticas
– Post-infecciosas
– Post-inmunización
• Recurrentes
– Devic
– EM
– Inflamatorias sistémicas

33. GRACIAS