VIII RADIOLOGIA E IMAGEN EN URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS: Experiencias.

1. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION RADIOLOGÍA E
IMAGEN
Experiencias
EN URGENCIAS
VIII MÉDICO
QUIRÚRGICAS:
Experiencias.

2. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
RADIOLOGÍA E IMAGEN
REVISION
EN URGENCIAS
Experiencias MEDICO QUIRÚRGICAS:
Experiencias.
VIII La siguiente presentación de caso clínico representa la
opinión del autor.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez

3. RAYOS X
ULTRASONIDO Mi objetivo
TC
INFORME Rx.
Esta presentación representa la 8ava. de una serie
REVISION dedicada a casos de RADIOLOGÍA E IMAGEN
EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS.
Experiencias Como se señala desde su inicio el objetivo es
compartir esta experiencia clínica de actualidad.
VIII Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez

4. RAYOS X
ULTRASONIDO IMAGEN MÉDICA
TC
INFORME Rx.
REVISION
El siguiente caso esta
basado en el expediente
clínico, apegado al
abordaje por el médico
tratante sin omitir ningún
dato:

5. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
Paciente femenino,
REVISION
57 años, que ingresa a
Consulta externa por
síndrome doloroso
abdominal agudo
(Sx.DAA) de predominio
en el hemiabdomen
superior.

6. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Es atendida en el servicio
de Colon y Recto, donde
se establece que se trate
de trastorno funcional del
colon.

7. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Se da tratamiento
convencional al trastorno
funcional del colon.
Sin embargo no hay
mejoría del cuadro.

8. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx. Como antecedente de
REVISION
interés es que ha
presentado ya en 4
ocasiones cuadros de
suboclusión intestinal y
por ello deciden la
realización de
colonoscopia.

9. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION En la colonoscopia se
delimita divertículo
sigmoideo aislado no
complicado, con
normalidad del resto de la
exploración.

10. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
El médico especialista
solicita se realice estudio
de TC abdominopélvica:

11. Topograma
TC
Topograma del
estudio de TC:
Nótese el velamiento
difuso, con pérdida de
la definición de planos
grasos y patrón aéreo
intestinal anormal.

12. TC
Selección de
imágenes de la
fase venosa.
Fases

13. TC
Selección de
imágenes de la fase
venosa: Obsérvese
el derrame pleural
bilateral, el líquido
libre intrabdominal,
la distensión líquida
intestinal anormal.

14. TC
Selección de imágenes
de la fase venosa: En
forma intencionada y
con énfasis en la FID se
identifica esta
disposición misma que
en retrospectiva se
correlaciona con las
fotos quirúrgicas.

15. Video coronal
TC
Imágenes de la
fase venosa:

16. Video sagital
TC
Imágenes de la
fase venosa:

17. RAYOS X
ULTRASONIDO Interpretación tomográfica:
TC
INFORME Rx.
REVISION 1. Bloqueo mecánico con zona
de transición a nivel del íleon
terminal secundario a como
1era posibilidad a brida y
como 2da posibilidad a
proceso apendicular
complicado.
2. Líquido libre intrabdominal

18. RAYOS X TOMA DE
ULTRASONIDO
TC
DECISIONES
INFORME Rx.
REVISION
En base a los hallazgos por
TC se realiza apendicetomía
laparoscópica sin mas que
agregar.

19. RAYOS X Correlación de los hallazgos
ULTRASONIDO de imagen con manejo
TC subsiguiente:
INFORME Rx.
REVISION A partir del diagnóstico emitido
por el médico radiólogo, y en
conjunción con los datos
clínicos ya referidos, se decidió
someter a cirugía
laparoscópica 5 días después
de la realización de la TC
encontrando:

20. RAYOS X
ULTRASONIDO Cirugía
TC
INFORME Rx.
REVISION

21. RAYOS X
ULTRASONIDO Cirugía
TC
INFORME Rx.
REVISION
Obsérvese la
disposición y la
distensión
anormal de las
asas intestinales
así como su
coloración.

22. RAYOS X
ULTRASONIDO Cirugía
TC
INFORME Rx.
REVISION
Obsérvese la
disposición y la
coloración
rosácea del
apéndice.

23. RAYOS X
ULTRASONIDO Cirugía
TC
INFORME Rx.
REVISION

24. RAYOS X Estudio
ULTRASONIDO
TC
histopatológico
INFORME Rx.
REVISION Se recibe apéndice cecal de 5.5 por 0.5
cms, con mesoapendice de 1.1 por 0.4
por 1.0 cms; el apéndice es blando y
amarillo, con la serosa despulida, de
color violáceo, con zonas lisas y
anfractuosas y cercano a la punta hay
escasas natas de material purulento. La
pared con un espesor de 1 cm y su luz
ocupada por material fibrinopurulento.

25. RAYOS X
ULTRASONIDO IMAGEN MÉDICA
TC
INFORME Rx.
REVISION Durante las dos últimas décadas se han
producido tantos avances tecnológicos
en el campo del diagnóstico por la
imagen, que resulta muy difícil para los
clínicos conocer las ventajas y
limitaciones de los distintos métodos de
imagen, y lo que cada uno de ellos
puede aportar al estudio de sus
pacientes.

26. RAYOS X El identificar al apéndice, como el ejemplo
que se muestra, permite establecer con
ULTRASONIDO precisión el que no hay proceso inflamatorio
agudo sobreagregado.
TC
INFORME Rx. El apéndice con distensión aérea.
REVISION

27. RAYOS X El identificar al apéndice, como el ejemplo
que se muestra, permite establecer con
ULTRASONIDO precisión el que no hay proceso inflamatorio
agudo sobreagregado.
TC
INFORME Rx.
REVISION

28. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre médico tratante y
radiólogo se da:
1. Con un concepto
diagnóstico basado en su
experiencia,
2. Con datos clínicos
anotados y referidos en la
historia clínica, que
condicionan una impresión
y un estudio inadecuados

29. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre médico tratante y
radiólogo se da:
3. Con datos de la exploración
imprecisos ya que no hay
correlación entre lo señalado
clínicamente y el síndrome de
obstrucción intestinal
identificado por TC.

30. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre médico tratante y
radiólogo se da:
4. El papel del radiólogo es de
extrema importancia ya que
en su evaluación total e
integral de las imágenes
del estudio que le fue
solicitado establece la
posibilidad diagnóstica
misma que es corroborada
posteriormente.

31. RAYOS X
ULTRASONIDO RADIOLOGOS
TC
INFORME Rx.
En base a las imágenes de la TC, al hallazgo
REVISION
quirúrgico en fotos de la cirugía, y al reporte
histopatológico, mi impresión es de que se trata de
INVESTIGADORES
una afección inflamatoria focal, de la punta del
apéndice y que condiciono una reacción
CLINICOS
inflamatoria local, con extensión al mesoapéndice
y que permitió cierta laxitud del mismo, y a través
del cual 1) se hernio o 2) por adherencias que
condicionaron el que el asa intestinal adoptara
la disposición que se evidencio en la región
pericecal, en el acto quirúrgico – ver correlación
de imágenes a continuación -

32. RAYOS X RADIOLOGOS
Esquema del JCAT 2007;31:697-701 y Radiology 1992; 185:769-775.
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION
INVESTIGADORES
CLINICOS

33. RAYOS X RADIOLOGOS
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx. M. Assenza, G. Ricci, P. Bartolucci, C. Modini
REVISION Mechanical small bowel obstruction due to an
Inflamed appendix wrapping around the last loop
INVESTIGADORES
of ileum. G Chir Vol. 2005;26( n. 6/7):261-266.
CLINICOS
Esquema que muestra obstrucción
intestinal secundaria a la afección
inflamatoria apendicular que rodea el
íleon terminal.

34. TC
Selección de imágenes
de la fase venosa: En
forma intencionada y
con énfasis en la FID se
identifica esta
disposición misma que
en retrospectiva se
correlaciona con las
fotos quirúrgicas.

35. RAYOS X RADIOLOGOS
Dibujo tomado de M. Assenza, G. Ricci, P. Bartolucci, C. Modini
ULTRASONIDO Mechanical small bowel obstruction due to an inflamed appendix
wrapping around the last loop of ileum. G Chir Vol. 2005;26( n. 6/7):261-
266.
TC
INFORME Rx.
REVISION
INVESTIGADORES
CLINICOS

36. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre médico tratante y
radiólogo se da:
5. El papel del radiólogo es el
de integrar tanto clínica como
por imagen un diagnóstico
certero y para ello debe tener
una sistematización en
su abordaje, en su revisión y en su
practica profesional.
Les recomiendo esta presentación:
http://www.slideshare.net/betomotta/el-a-o-la-z-de-los-hallazgos-de-tc-1054708

37. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION
COMUNICACIÓN
ENTRE MÉDICOS
Y RADIOLOGOS
EN EL PACIENTE
DE URGENCIAS.

38. DIAGNÓSTICO
REVISION
Después de la apendicitis y de
la colecistitis, la obstrucción
intestinal (Síndrome de obstrucción
intestinal, SOI) es una de las causas
más frecuentes de dolor abdominal
agudo entre los pacientes
ingresados en los servicios de
urgencias.

39. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SOI se basa
REVISION
en la historia clínica del
paciente, en los resultados del
examen físico y en las pruebas
de laboratorio.

40. DIAGNÓSTICO
REVISION
Una vez diagnosticado el SOI,
debe determinarse el sitio y la
causa de la misma y la
presencia de complicaciones
para decidir la conducta
terapéutica apropiada.

41. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION

42. DIAGNOSTICOS
REVISION
REVISION

43. DIAGNOSTICOS
REVISION
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_EyR.pdf

44. DIAGNOSTICOS
La anamnesis del dolor
REVISION
abdominal no permitió integrar
correctamente la sospecha de
apendicitis aguda:

45. DIAGNOSTICOS
No se identifico a la manifestación cardinal
REVISION con mayor sensibilidad para establecer la
sospecha de apendicitis aguda:

46. DIAGNOSTICOS
El diagnóstico de APENDICITIS en urgencias es básico, y en
REVISION casos de duda se puede recurrir a exploraciones
complementarias que no son siempre necesarias.

47. DIAGNOSTICOS
El uso temprano de la TC en la evaluación
del síndrome doloroso abdominal ha
REVISION
permitido la identificación temprana de
patología abdominopélvica que amerita
manejo quirúrgico.

48. RAYOS X
ULTRASONIDO IMAGEN MEDICA
TC
INFORME Rx. El diagnóstico de APENDICITIS en
REVISION urgencias es básico, y en casos de
duda se puede recurrir a
exploraciones complementarias que
no son siempre necesarias.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/
gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_Apendicitis
AgDiag/IMSS_031_08_EyR.pdf

49. INTERRELACION
PROFESIONAL
REVISION 5. En el flujo que se muestra,
obsérvese el que NO se señala a
la colonoscopia como un estudio
que permitiría evaluar al apéndice
y definir si hay o no apendicitis
aguda. Es recomendable en el
estudio del SxDAA la evaluación
por US mismo que tampoco se
llevo a cabo.

50. DIAGNÓSTICOS
Les invito a que accesen a:
REVISION
http://www.slideshare.net/betomotta/urgencias-abdominales
http://www.slideshare.net/betomotta/el-por-qu-de-la-participacin-del-radilogo-modo-de-
compatibilidad
http://www.slideshare.net/betomotta/da-tcmd
http://www.slideshare.net/betomotta/marco-teorico-dolor-abdominal-1056659
http://www.slideshare.net/betomotta/muestra-pictorica-casos-dolor-abdominal-1057357
http://www.slideshare.net/betomotta/signologia-apendicitis-aguda-por-tc
http://www.slideshare.net/betomotta/apendicitis-aguda-incipiente
http://www.slideshare.net/betomotta/porque-se-realizan-estudios-de-imagen-us-y-tcmd-para-el-
diagnstico-clnico-de-apendicitis-aguda
http://www.slideshare.net/betomotta/apendicitis-aguda-rompiendo-paradigmas

51. INTERRELACION
PROFESIONAL
5. Clásicamente, la radiología
REVISION convencional (Rx) es el primer
método de imagen a realizar en
este cuadro, pero su exactitud
para determinar nivel y causa
de obstrucción es baja.
6. Por otra parte, la TC ha
demostrado ser útil revelando el
sitio y la etiología de obstrucción,
como así también signos
amenazantes de la viabilidad
intestinal.

52. 7. Clasificación SOI
Presentación Localización Intensidad Patogenia
Aguda Intestino Completa Mecánica:
REVISION delgado: - simple
Subaguda - proximal - estrangulación
- asa cerrada
(yeyuno)
Crónica - distal Funcional:
(ileón)
Incompleta - paralítica
(suboclusión) - pseudo-obs
Intermitente
Intestino
grueso
Normalidad
clínica

53. INTERRELACION
PROFESIONAL
La TC ha mostrado la superioridad en lo
REVISION que se refiere a demostrar el sitio, el nivel y
la causa de la obstrucción y los signos de
viabilidad del segmento de pared intestinal;
facilita la caracterización de la oclusión
intestinal identificando las causas
extrínsecas (adherencias, estrangulación,
hernias y masas extrínsecas), causas
intrínsecas (adenocarcinoma, enfermedad
de Crohn, tuberculosis, enteropatía por
radiación, hemorragia itramural e
invaginación) así como causas luminales
(bezoar) y malrotación intestinal.

54. INTERRELACION
PROFESIONAL
REVISION La TC es un método de imagen de
gran utilidad en el estudio del
paciente con SOI.
La identificación de líquido
intraluminal en las asas permite
localizar el lugar de la oclusión y
determinar la causa de la misma.

55. INTERRELACION
PROFESIONAL
La TC ha demostrado ser el examen
REVISION imagenológico de mayor rendimiento
en la evaluación del SOI permitiendo
en la mayoría de los casos
responder las interrogantes que
requiere dilucidar el
cirujano. La interacción con el clínico
y el manejo de las herramientas
básicas para la interpretación de la
TC, permitirán obtener un
diagnóstico preciso y oportuno.
Revista Chilena de Radiología. 2004;10(4) 165-171.

56. INTERRELACION
PROFESIONAL
Los riesgos de estrangulación
REVISION aumentan con el tiempo de evolución
en los pacientes con obstrucción
aguda completa o de alto grado.
Esta complicación constituye una
emergencia y tiene alto grado de
mortalidad (de acuerdo a la literatura
mundial 8% dentro de las 36 hrs
contra 25% después de las 36 hrs).

57. Apendicitis
de la punta
La gran mayoría de los casos de apendicitis inician
REVISION en el orificio apendicular, con la obstrucción del
lumen apendicular.
Sin embargo, hasta un 8% de los pacientes de
pacientes con apendicitis y a los que se les realiza
TC tienen por lo menos los 3 cms del apéndice
proximal normal con el foco inflamatorio
apendicular confinado al apéndice distal.
La TC permite definir hallazgos que distinguen la
afección distal de la afeccion “a todo lo largo” del
apéndice (full-length appendicitis) y en esos esta el
que no hay cambios en el ápice cecal y el punto de
transición entre el apéndice normal y el apéndice
distal inflamado.
AJR 1998:170:1335-1340, British Journal of Radiology 2004;77: 792–799.

58. Apendicitis
y/o
S O I.
La apendicitis aguda muy rara
REVISION vez se presenta como una SOI.
Este SOI de presentarse es
secundario a causas mecánicas
o al íleo secundario.
Los datos clínicos del SOI
pueden dominar el cuadro y
enmascarar a la apendicitis.
Todo ello condiciona una dilema
diagnóstico
Cases Journal 2009, 2:9106

59. INTERRELACION
PROFESIONAL
Por lo tanto, la realización de la TC es
clave para decidir una conducta
REVISION
terapéutica apropiada en el SOI.
1. Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M. Intestinal ischemia in
patients in whom small bowel obstruction is suspected:
evaluation of accuracy limitations, and clinical implications of
CT in diagnosis. Radiology 1997; 205: 519-22.
2. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage J, Maissiat E, Rymer R.
CT evaluation of small bowell obstruction. Radiographics
2001; 21: 613-24.
3. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum
BA, Boz ME. Bowell obstruction: evaluation with CT. Radiology
1991; 180: 3-318.
4. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, Yokoyama K, Nagata T,
Takahashi M et al: Helical CT in the diagnosis of small bowell
obstruction. Radiographics 2001; 21: 341-55.
5. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordon RB, Whelan
CA, Hulnick DH. Closed-Loop and Strangulating Intestinal
Obstruction: CT signs. Radiology 1992; 185:769-775

60. REVISION

61. USO JUICIOSO DE LOS
RECURSOS
TECNOLOGICOS:
REVISION Además, el USO TEMPRANO de la TC
en la evaluación del Sx.DAA facilitara
la identificación de patología
abdominopélvica que amerita manejo
quirúrgico.
Rosen MP, Sands DZ, Esterbrook-Longmaid H,
Reynolds KF, Wagner M, & Raptopoulos V. Impact of
abdominal CT on the management of patients presenting
to the emergency department with acute abdominal pain.
AJR 2000; 174:139 -1396.

62. RAYOS X PRACTICA MÉDICA ACTUAL:
ULTRASONIDO TRABAJO EN EQUIPO,
PROFESIONALISMO.
TC
INFORME Rx.
REVISION Radiólogos
MEDICOS

63. RAYOS X Secretos del
ULTRASONIDO
diagnóstico médico.
TC
INFORME Rx.
En trabajos previos
REVISION
similares están señalados
varios conceptos sobre el
diagnóstico médico.
Les invito a que accesen a
ellos:
http://www.slideshare.net/betomotta/slideshows/2

64. RAYOS X
ULTRASONIDO Mi perspectiva
TC
NO es mi intención criticar sino aportar ideas y
INFORME Rx.
perspectivas de cual es el papel actual del radiólogo en
REVISION ese tipo de casos y con ello generar una
responsabilidad compartida de ambas partes en
beneficio del paciente. Ese papel se debe crear desde
el entrenamiento y preparación que les damos a
nuestros residentes de especialidad así como dentro
de las competencias de los médicos en formación.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez
gamottar@yahoo.com.mx
"Ama lo que haces.
Haz lo que amas ".
Wayne W. Dyer

65. RAYOS X
ULTRASONIDO Mi conclusión
TC
INFORME Rx. Síndromes doloroso abdominal y obstructivo
REVISION intestinal secundarios a proceso inflamatorio
agudo apendicular, con afección focal de su
extremo distal –apendicitis de la punta- y que
es la condicionante de la obstrucción
intestinal, al rodear al íleon terminal.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez
gamottar@yahoo.com.mx

66. RAYOS X ATENCIÓN
ULTRASONIDO
TC
MÉDICA
INFORME Rx.
REVISION
Ningún avance
tecnológico
puede sustituir a la
buena
medicina clínica
cuyo sustento es
la comunicación
médico-paciente
y
médico-médico.

67. RAYOS X ATENCIÓN
ULTRASONIDO
TC
MÉDICA
INFORME Rx.
REVISION
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO