Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. PERSPECTIVA RADIOLÓGICA INTERVENCIONISTAPIÉ DIABÉTICOTrabajo de medicinaAlberto Manuel Penichet Pan17/01/2011<br />ÍNDICEGeneralidades………………………pg 03Fisiopatología del pié diabético…...pg 08Factores que influyen en el desarrollo de la arteriosclerosis en diabéticos……………………………pg 09Cuidados del pié diabético………...pg 11Infecciones…………………………..pg 14Como estudiar un pié diabético……pg 15Prevención del pié diabético……….pg 18Educación diabetológica……………pg 20Tratamiento del pié diabético………pg 22Tratamiento de las úlceras…………pg 23Tratamiento quirúrgico……………...pg 25Resumen……………………………..pg 26Bibliografía……………………………pg 28<br />PIÉ DIABÉTICO GENERALIDADES: El Pié Diabético es una complicación producto de la Diabetes no controlada, que en la medida que transcurre el tiempo va provocando deterioro progresivo e irreversible en distintos sistemas del organismo. Resumiendo el Pié Diabético es una quot;
alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del piequot;
. Es importante mencionar que los factores que se consideran probables desencadenantes como componentes neuropáticos, vasculares, isquémicos, infecciosos, o traumáticos, no siempre están incidiendo en la aparición de un Pié Diabético, por tanto es de suma importancia que una persona que es portadora de una diabetes primaria o secundaria, siempre trate con suma seriedad cualquier lesión que se presente en la extremidad inferior. Polineuropatía Periférica La neuropatía periférica es una complicación frecuente de la Diabetes Mellitus tanto de tipo I como en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 5 años de evolución, aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia asintomáticos, el tiempo de presentación puede ser más corto. La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del pie cuando presentan disconfort al caminar, sin embargo el sujeto diabético con neuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropatía motora produce una atrofia de de los músculos intrínsecos del pie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos. Esto produce deformidades como quot;
dedos en martilloquot;
, quot;
dedos en garraquot;
o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración. La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del pie y produce una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a la infección. Por otro lado, la afectación de los nervios simpáticos, una auténtica quot;
autosimpatectomíaquot;
, produce una vasodilatación que ocasiona un aumento de la reabsorción ósea, colapso articular y deformidades cuya máxima expresión la constituye el pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot). En la imagen apreciamos una úlcera neuropática tambien denominada quot;
mal perforante plantarquot;
. Típicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis, pero se pueden generar indistintamente en cualquier región de los pies. Se producen debido a una presión mantenida en la zona, al adelgazamiento de la almohadilla grasa y a la prominencia ósea por el desequilibrio entre flexores y extensores del dedo. Puede tener una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis. Dependiendo de la profundidad y afectación de las estructuras subyacentes, la úlcera se clasificará en distintos grados como veremos en la tabla a continuación. Clasificación de Wagner GradoLesionCaracteristicas0-Ninguna, pie de riesgoCallos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades oseas. I-Ulceras superficialesDestruccion del espesor total de la piel II-Ulcera profundaPenetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar el hueso. Infectada. III-Ulcera profunda mas absceso (osteomielitis)Extensa y profunda, secreción, mal olor. IV-Gangrena limitadaNecrosis de : una parte del pie, o de los dedos, talón, o planta. V-Gangrena extensaTodo el pie afectado, efectos sistémicos En la neuroartropatía de Charcot existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceración. Enfermedad Vascular Periférica En el clásico estudio de Framinghan quedó establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética que en los que no padecen esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabéticas. Típicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad vascular periférica son: tabaco, hipertensión arterial, dislipidemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria. Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo la hipertensión arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputación. Microangiopatía Diabética A nivel de la microcirculación existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la retinopatía y en la nefropatía. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se manifiesta por microalbuminuria y en el ojo por la formación de exudados. En el pie diabético se teoriza que estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección así como la progresión de la misma. Neuropatía Diabética Con más del 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentando neuropatía significativa (pie de riesgo), esta se constituye por mucho como la complicación más frecuente de esta enfermedad. La forma en que este padecimiento se manifiesta en las extremidades del paciente diabético es variada, pero principalmente podemos hablar de tres aspectos relacionado entre si íntimamente:Neuropatía Sensitiva donde el paciente refiere sentir quot;
frio o calor exageradoquot;
, quot;
hormigueoquot;
, quot;
adormecimientoquot;
, quot;
caminar con planchas en la planta de los piesquot;
, quot;
sensación de calcetín apretadoquot;
o quot;
caminar sobre piedrasquot;
. Estas manifestaciones propician que el paciente no detecte a tiempo una lesión real (al enterrarse un clavo no distingue la lesión de lo que sentía anteriormente), razón por la cual los problemas frecuentemente se detectan ya en una condición avanzada.Neuropatía Motora la cual consiste en daño a los nervios que llegan al músculo y que le brindan información para mantenerse tonificados y nutridos (trofismo). Este daño se manifiesta como atrofia de los músculos lo que lleva a un desbalance en las fuerzas que se contraponen (de flexión y extensión) lo cual; junto con un desbalance en la fuerza de los ligamentos, da como consecuencia deformidades óseas que al incremento de la presión y junto con la neuropatía sensitiva, exponen al pie a presencia de callosidades y posteriormente a ulceraciones mejor conocidas como Úlcera Neuropática. En su máxima expresión, la neuropatía motora puede incluso llegar a la parálisis de las extremidades inferiores del paciente Diabético.Neuropatía Autonómica donde pueden verse afectados los nervios que participan en la regulación del flujo sanguíneo, la sudoración y producción de sebo (importantes para la humectación y lubricación de la piel). Esto favorece la resequedad y aparición de grietas o desprendimientos de piel que sirven de entrada a infecciones favorecidas por el descuido personal.Importante es mencionar que el grado de neuropatía que manifiesta el paciente diabético tiene relación directa con el mal control de la diabetes y con el tiempo que se tiene de padecerla. Es por esto que debemos remarcar la importancia que tiene un buen control de la enfermedad de base del pie diabético, la Diabetes Mellitus. Ulcera NeuropáticaComo ya se menciono, la neuropatía sensitivo-motora y autonómica son el mayor factor de riesgo de sufrir una úlcera en el diabéticoUlcera infectada.Pie de Charcot.FISIOPATOLOGÍA DEL PIÉ DIABÉTICO:El pie diabético se distingue por una gran variabilidad clínica: no existe ninguna lesión de las estructuras del pie que sea característica; todas pueden aparecer en pacientes sin diabetes, pero suelen ser mucho más frecuentes en diabéticos. Son muy variables en cuanto a su localización, extensión, tejidos afectados y velocidad de progresiónLos factores de aparición de lesiones en los pies de los pacientes diabéticos son los siguientes: factor metabólico angiopatía neuropatía periférica (trastornos tanto sensoriales como motores) problemas ortopédicos infección (contaminación infecciosa local /sistémica de gravedad variable)Hay que mencionar asimismo los factores que contribuyen a la aparición de estas lesiones es el aumento de la viscosidad de sangre aumento de la agregación plaquetaria disminución de la plasticidad de los eritrocitos proliferación de la íntima arterial y capilarlo que lleva a los trastornos de la microcirculación. Por estos mecanismos los tejidos permanecen con un nivel energético muy bajo. Para poder captar más oxigeno de la sangre en el estado de hipoxia tisular las reacciones adaptativas del sistema de microcirculación llevan a una prolongación del contacto de la sangre con los tejidos. En estas condiciones cierran el circulo vicioso de la injuria en los tejidos y por este mecanismo en la reacción a un estrés local predominan la trombosis y la necrosis, mientras los pacientes no diabéticos solamente desarrollan una respuesta inflamatoria.Las alteraciones funcionales con el tiempo llevan al resarrollo de la insuficiencia arterial. En el pie con los pulsos distales pueden encontrarse áreas mal perfundidas. Aún peor, cuando el paciente tiene neuropatía periférica. Aparecen las úlceras que no cierran con una atención modelo.FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA ARTERIOSCLEROSIS EN DIABÉTICOS:La arteriosclerosis es una enfermedad multifactorial. Tanto en diabéticos como en los que no lo son, intervienen varios factores en su génesis y progresión, pero los pacientes diabéticos presentan además ciertos elementos específicos de la diabetes que contribuyen a incrementar aún más el riesgo de padecerla.TabaquismoFavorece la arteriosclerosis por varios mecanismos: 1 Por acción toxica de la nicotina, con liberación de catacolaminas y un efecto vasoespástico directo. 2 Por disminución de la concentración de oxígeno por el monóxido de carbono con aumento de la cantidad de carboxihemoglobina. 3 Por incremento de la agregación y adhesividad plaquetaria con disminución de la fibrinólisisObesidad El riesgo aumenta con índices de masa corporal (BMI) superiores a 30. Otro elemento a considerar además del grado de obesidad, es la distribución de la grasa y la asociación con otros factores de riesgo, en especial, las hiperlipoproteinemias. Estas últimas se incrementan especialmente en la obesidad de tipo androide. HiperlipemiasLa prevalencia de hiperlipemias es mayor en los diabéticos, favoreciéndose su producción por diversos mecanismos, entre ellos el exceso y déficit de insulina , la mayor absorción intestinal de grasas y colesterol y la glicosilación de las apoproteínas. El rol de la hiperlipoproteinemia en el mecanismo de la arteriosclerosis está dado por la acumulación de los lípidos a nivel de la matriz extracelular en los macrófagos y en las células del músculo liso proliferadas. En el depósito de los lípidos a nivel de la estría grasa puede desempeñar un papel muy importante los proteoglicanos.La interacción del heparansulfato puede influir en la unión de proteoglicanos- lipoproteinlipasa en la superficie del endotelio para controlar o facilitar la transferencia de ésteres de colesterol desde los remanentes de quilomicrones a la pared arterial.Hipertensión arterialTiene un gran papel en el desarrollo de arteriosclerosis pero su influencia es menor en miembros inferiores. Se la considera un factor angiopático especialmente cuando se halla asociada al tabaquismo y a la microangiopatía diabética.Sedentarismo En el estudio Framingham se puso en evidencia una relación inversa entre el índice de actividad física y la prevalencia de enfermedad arterial. El ejercicio físico produce un aumento del tono muscular y favorece la circulación colateral, por lo tanto es de fundamental importancia en la diabetes, tal es así que se lo considera uno de los pilares del tratamiento del paciente diabético.Factores genéticosExisten poblaciones con mayor riesgo de desarrollar arteriosclerosis. También habría una mayor susceptibilidad individual relacionada con la presencia del grupo sanguíneo A.HiperuricemiaSe ha observado un mayor porcentaje de hiperuricemia en pacientes con vasculopatía periférica que en los que no la tienen.Hiperviscosidad plasmáticaLa presencia de poliglobulia y la alteración de la membrana de los glóbulos rojos en los diabéticos favorece el incremento de la viscosidad y la vasculopatía periférica.HiperglucemiaSe vio que la prevalencia de arteriosclerosis esmayor cuando la enfermedad tiene más años de evolución y es más acentuado el descontrol metabólico.HiperinsulinemiaSe ha demostrado que tanto el exceso de insulina endógena que se ve en obesos, como el exceso de insulina exógena por inadecuado tratamiento de la diabetes es aterogénico.En diabetes tipo II, es común encontrar resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, obesidad e hipertrigliceridemia.Microangiopatía y trastornos de la microcirculación Favorecen la isquemia de la pared arterial causando daño endotelial. Alteraciones hormonalesEl aumento de la somatotrofina eleva el factor de Von Willebrand, y esto lleva a trastornos de la coagulación. Dismetabolismo de la pared arterialHay acumulación de sorbitol y también existen depósitos de mucopolisacáridos y proteoglicanos.Glicosilación de proteínasEn condiciones normales la glucosa se une en forma reversible y sin mediación enzimática a los grupos amino de ciertas proteínas (glicosilación no enzimática). La hiperglucemia amplifica este fenómeno.En proteínas, de mayor vida media, como por ejemplo el colágeno y otras proteínas de los vasos, y en pacientes con altos niveles de glucemia, las uniones entre la glucosa y el colágeno se tornan irreversibles (glucosilación avanzada irreversible). Los productos de la glicosilación avanzada irreversible, alteran la interacción entre el colágeno tipo IV, la laminina y los proteinoglicanos aniónicos en la membrana basal de los vasos, lo cual produce aumento de la permeabilidad de los capilares. Esto tendría un papel importante en el desarrollo de la arteriosclerosis en la diabetes.CUIDADOS DEL PIÉ DIABÉTICO: ¿Por qué es importante el cuidado de los pies en el paciente diabético?En la evolución de la diabetes, las complicaciones más frecuentes son la afectación de nervios y arterias. Las alteraciones vasculares alteran la circulación sanguínea y facilitan la aparición de edemas y de zonas mal vascularizadas, que dificultan la curación de las lesiones y heridas. La neuropatía diabética provoca la pérdida de sensibilidad, atrofia muscular y dolor.Ambas alteraciones tienen especial repercusión en los pies, aumentando la frecuencia de producción de erosiones, pinchazos, cortes, quemaduras… que si no se cuidan se convierten en úlceras, facilitan la infección y pueden llevar a la gangrena y a la necesidad de amputaciones. ¿Cómo deben de cuidarse los pies en el paciente diabético?Para evitar la aparición de úlceras, lesiones, infecciones y necrosis en lo pies es muy importante que el paciente diabético mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante:Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales; Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo; Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies; Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre; No fumar ni consumir alcohol u otras drogas. Además es esencial cuidar diariamente los pies, revisándolos para vigilar si aparecen heridas, rozaduras, ampollas o grietas. Para la revisión diaria se aconseja realizarla con buena iluminación natural e inspeccionando bien todas las zonas de la planta y de los espacios interdigitales con la ayuda de un espejo. Se debe de acudir al médico en caso de que aparezcan lesiones, cambios de color, dolor o hinchazón en los pies. La correcta higiene de los pies y la elección adecuada del calzado es la estrategia básica para evitar la aparición de rozaduras, heridas, quemaduras y lesiones:Lavarse los pies diariamente con agua templada (ni muy caliente –que no supere los 37 grados- ni muy fría). Se aconseja comprobar la temperatura del agua con un termómetro de baño o con el codo, ya que es frecuente que en los pies se pueda haber perdido la sensibilidad y no se perciba la temperatura real del agua; Secar bien los pies con una toalla suave y sin frotar, con especial cuidado en los espacios interdigitales. Si la piel está muy seca se puede aplicar una crema hidratante pero con la precaución de no aplicarla en los espacios interdigitales. Mantener los pies secos utilizando talco no medicinal antes de calzarse cada mañana y cada vez que se cambie de calcetines o calzado. Las uñas de los pies deben de cortarse con tijeras de punta roma, y en línea recta para evitar que se encarnen, sin apurar el corte ni erosionar los dedos. Es aconsejable utilizar una lima para mantener la longitud de las uñas y pulir los bordes. No se deben de cortar ni quitar las durezas y callos de los dedos, ni utilizar callicidas, de ser necesario debe de consultarse un podólogo. No se deben de utilizar pomadas, alcohol o desinfectantes para las heridas de los pies, ya que pueden irritar la piel o cambiar la coloración de la piel y de la herida, dificultando su seguimiento médico. Las heridas deben lavarse con agua y jabón, siguiendo las recomendaciones del médico. Los pies no deben de colocarse cerca del fuego, estufas o fuentes de calor. Se debe de evitar el uso de ligas, gomas o calcetines con elásticos en el borde ya que dificultan la circulación sanguínea. Evitar andar descalzo. Utilizar crema de protección solar también en los pies si se está expuesto al sol. ¿Cómo elegir el calzado?Conjuntamente con las normas de higiene, deben de mantenerse unos buenos hábitos de selección y uso del calzado:El calzado debe de utilizarse siempre con calcetines. No utilizar sandalias, chanclas o zapatos que dejan los pies al descubierto. Se debe de evitar el uso de zapatos con tacón y que terminan en punta. El calzado debe de ser cómodo, que no ajuste ni provoque rozaduras o lesiones en los pies. Los zapatos se aconseja sean de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros, transpirables y con el suelo que no resbale. Se aconseja comprar el calzado al final del día, cuando los pies están más hinchados, así el zapato que en ese momento es cómodo, se garantiza que lo será a lo largo de todo el día. Los zapatos nuevos deben de utilizarse durante periodos cortos los primeros días. La compra de zapatos ortopédicos debe de realizarse bajo criterio y prescripción médica. Los zapatos deben de mantenerse adecuadamente, reparándolos y asegurando el buen estado de las suelas. Se debe de revisar el interior del calzado antes de ponérselo, para evitar que haya algún elemento (piedra, gravilla, alguna pieza del zapato…) que pueda lesionar el pie. Es aconsejable tener más de un par de zapatos para cambiarlos cada día y alternarlos, así se garantiza una buena ventilación de los zapatos y se evita la presión siempre en las mismas zonas del pie. Los calcetines y medias deben de ser de tejidos naturales (lino, algodón, lana) y sin costuras. No se deben de utilizar medias o calcetines sintéticos, con elásticos o gomas. No deben de quedar ni prietos ni flojos en la pierna y el pie. Se deben de cambiar diariamente los calcetines o medias, y si los pies sudan mucho o se ha hecho mucho ejercicio más de una vez al día. ¡Muy importante!Todos los pacientes diabéticos tienen que estar vacunados correctamente frente al tétanos. Es fundamental que el paciente diabético vaya a revisarse los pies por el equipo sanitario periódicamente, cumpliendo sus indicaciones y vigilando las heridas y lesiones de los pies. INFECCIONES:Las causas por las que los diabéticos son tan susceptibles a la infección, no permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la función leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagocítica como en la capacidad de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes que demuestren que la respuesta inmune se encuentre dañada en el paciente con DM. Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clínica sugiere es que los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y, que una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. La extremidad isquémica no responde a la infección con incremento de la perfusión local, formación de edema e infiltración leucocitaria de la misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los antibióticos llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular. El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada por:La pérdida de la barrera protectora de la piel Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada. Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la disminución del flujo causada por la vasculopatía. Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección bacteriana Las infecciones de piel se clasifican enLevesHay una úlcera superficial, mínimo pus y celulitis, sin síntomas ni signos de diseminación.ModeradasLa úlcera es más profunda, hay absceso plantar, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis con desviación de la fórmula a la izquierda.SeverasLos pacientes presentan descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la pierna, letargia, fiebre alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar la infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido necrótico, gas en el tejido y drenaje espeso.CÓMO ESTUDIAR UN PIE DIABÉTICO:Es fundamental comenzar por un completo interrogatorio que incluya antecedentes personales ,antecedentes familiares, hábitos, haciendo especial énfasis en el hábito tabáquico, tipo de dieta que consume, cada cuanto realiza controles, que medicación toma, etc..Luego se preguntará acerca de la existencia de dolor y cuales son sus características, si es de reposo o si aparece con la marcha y calma al suspenderla.También se investigará la presencia de alteraciones de la sensibilidad táctil, vibratoria, etc..Con respecto al examen físico, como primera medida realizar una observación minuciosa de la piel y faneras, coloración, temperatura, sequedad, hiperqueratosis, crecimiento de las uñas, presencia de grietas, fisuras, úlceras y / o lesiones necróticas, existencia de onicomicosis, etc..Se evaluará la actitud, la postura y la marcha del paciente. Se apreciará la altura de los arcos longitudinales y la proyección del maléolo tibial y de la cara interna de la articulación de Chopart, cuya caída nos indicará la presencia de pie plano. Cuando hay un incremento en la altura del arco longitudinal interno se trata de pie cavo, que origina el síndrome de hiperpresión acompañado de callosidades dolorosas. La movilidad se explorará en el cuello del pie y en las articulaciones subastragalina, medio tarsiana y metatarso-falángicas e interfalángicas. • Tomar pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, y poplíteo)• Relleno Venoso• Relleno capilar en reposo y luego de una prueba de esfuerzo.• Tomar reflejos osteotendinosos • Evaluar sensibilidad al dolor• Evaluar la sensibilidad vibratoria con el biothensiomether. • Valorar la sensibilidad táctil con el monofilamento de Semmes Weinstein. • Estudios electrofisiológicos.• Medir la temperatura con escáner y la discriminación térmica, utilizando tubos llenos con agua fría.• Tensión transcutánea de oxígeno: Cuantifica el grado de isquemia tisular.• Buscar el signo del Abanico• Buscar soplos.Score de síntomas neuropáticos (NSS)Dichos síntomas fueron evaluados utilizando una NSS simplificada, de una versión desarrollada por la Clínica Mayo. Se interroga a los pacientes sobre la presencia o ausencia y la potencial exacerbación de calambres musculares, parestesias, sensaciones anormales de frío o calor, dolor quemante, dolor punzante, e irritaciones por las sábanas y ropa de cama, en los miembros inferiores y los pies.Score 0El paciente no tiene síntomas.Score 1El paciente presenta algunos síntomas.Score 2El paciente describe exacerbaciones nocturnas. La suma de los score, da como resultado el NSS. Un NSS de tres o más es considerado anormal. Score de discapacidad neuropática (NDS)Se utiliza para cuantificar la severidad de la neuropatía diabética y se obtiene del examen de los reflejos osteotendinosos. (reflejos patelar y aquiliano)Score 0Reflejos normales.Score 1El reflejo aparece luego de un refuerzo del estímulo.Score 2Reflejos ausentes.La suma total representa el NDS.Exámenes Complementarios1. Laboratorio completo que incluya hemoglobina glicosilada o fructosamina (para evaluar el control metabólico de la diabetes), presencia de hipercolesterolemia, hiperuricemia, función renal, poliglobulia, etc.2. Hemocultivos3. Cultivo micológico de uñas4. Cultivo de lesiones necróticas de piel para la búsqueda de gérmenes aerobios y anaerobios. 5. Estudio radiológicoincluye Rx de frente y perfil con apoyo monopódico, 3/4 oblicua con foco en la articulación metatarsofalángica; para la búsqueda de lesiones osteolíticas, luxaciones, fracturas óseas, etc.6. Pedigrafía dinámica del pie7. Test de Minor Para evaluar alteraciones del sistema autonómico. 8. DopplerDeben determinarse ciertos índices en distintas regiones como ser muslo, pantorrilla y tobillo. El índice se obtiene al dividir la presión sistólica obtenida en distintas regiones del miembro inferior sobre la presión sistólica del brazo homolateral. A través del Doppler es posible predecir la posibilidad de curación de las lesiones del pie. Si el paciente presenta una presión mayor de 80 mmHg, se puede asegurar la curación de esa lesión, mientras que con una P menor de 55 mmHg es improbable que esto suceda.También con este método se puede valorar la evolución una vez realizada una amputación por debajo de la rodilla.9. Tomografía acoplada a un DopplerEs muy útil para explorar la oclusión arterial en el diabético. Esta prueba no invasiva, determina la topografía de la estenosis así como las consecuencias hemodinámicas en reposo y después de un esfuerzo. El resultado de la tomografía determina si se debe practicar o no una arteriografía, y que método debe ser utilizado según la localización proximal y/o distal de las lesiones. 10. ArteriografíaEs imprescindible para delimitar el lecho proximal y distal una vez decidida la intervención de revascularización. Debe definir con precisión el lecho distal, requisito indispensable para una adecuada reconstrucción.11. Estudios de la microcirculación 12. Capilaroscopía13. Estudio del flujo capilar con radioisótopos. 14. Estudios biópsicos de piel, músculo A los efectos de demostrar anatómicamente la lesión vascular típica.15. Scans óseos con Pirofosfato En tres a cuatro fases para diferenciar entre una infección alrededor del hueso y una infección en el hueso (osteomielitis).16. Leucocitos marcados con indio 111 sirve para detectar osteomielitis, artritis séptica e infecciones de partes blandas.PREVENCIÓN DEL PIÉ DIABÉTICO:Existen tres niveles de prevenciónPrevención primariadurante el período pre-clínico Prevención secundariadurante el período clínico Prevención terciariarehabilitación 1 ) prevención primariaa) Promoción de la salud Educación sobre cuidados del pie: La educación terapéutica de los pacientes puede formar parte de un programa individual, como parte integral de la relación entre el paciente y el médico, de un programa de grupo o a través de los medios de comunicación. La educación es la base de la prevención.Suprimir el hábito tabáquicoControl metabólico adecuado de la diabetesNutrición adecuada.En algunos casos, cambio del estilo de vidaRealizar ejercicio físico El mismo mejora el control metabólico de la enfermedad, ayuda a reducir peso, aumentando la fuerza muscular, la flexibilidad, la circulación general y fortalece los huesos. Higiene personalAutoexamen diario de los piesExamen físico periódicoHay que realizar una vez por año un examen exhaustivo del pie y si los resultados son normales, hay que aplicar los cuidados del pie.b) Protección EspecíficaCorregir factores predisponentes y evitar factores desencadenantes.Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabón neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos sin frotar, prestando especial atención a los espacios interdigitales.Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo extrañoEvitar caminar descalzoEvitar el contacto con la pielde calor y frío excesivos. No debe acercar los pies a objetos calientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque pueden producirle quemaduras sin advertirlo.Las uñas deben cortarse siempre en línea rectacuidando de no hacerlo demasiado cerca de la piel. Si el paciente tiene disminución de la agudeza visual, debe realizarlo otra persona.No usar antisépticos yodados ni callicidasManejo con podólogo especializadoEn casos de pies secosaplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete.Evitar medias con costurasUtilizar calzado adecuado confortable, amplio, que deje espacio suficiente para que los dedos descansen en su posición natural.2) prevención secundariaDiagnóstico temprano, tratamiento inmediato.Tratamiento precoz de las infecciones desbridar tejidos necróticos (toilletes quirúrgicas de pequeñas áreas necrosadas)Plantillas y ortesisSegún las deformaciones, para aliviar las presiones de apoyo.Cirugía profiláctica del pie para el tratamiento de las deformidades que generan zonas de hiperpresión con la consiguiente posibilidad de que aparezcan lesiones. Los criterios para la cirugía profiláctica son: 1. Que el paciente tenga una adecuada circulación.2. Que el paciente presente deformacionesespecíficas del pie que puedan solucionarse con dispositivos ortésicos o con zapatos especiales.3. Ausencia de osteomielitis.4. Un buen control médico.5. Aceptación del paciente para llevar adelante el período post-operatorio.3) prevención terciariaRehabilitación adecuada de los pacientes que sufrieron amputaciones, para evitar deformaciones posteriores y permitirle al paciente llevar una vida activa.EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA:Constituye un pilar del tratamiento de la diabetes. Un paciente que no ha recibido educación no podrá llevar adelente un tratamiento adecuado de la enfermedad.Sus objetivos principales son aportar información, proporcionar conocimientos prácticos y sobre todo modificar el comportamiento. Este último objetivo es el más importante dado que la información y los conocimientos carecen de utilidad si no se traducen en acciones y se integran en los hábitos personales.Con estos objetivos se pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes a través del cumplimiento del tratamiento y el control metabólico.ETAPAS DEL PROCESO DE EDUCACIÓN:Etapa inicialEn esta etapa se evalúan los conocimientos sobre la enfermedad que tienen el paciente y su familia, se explica la necesidad de su participación activa en el control de la enfermedad; se enseñan conocimientos básicos de alimentación, actividad física, técnicas de administración de insulina y se informa sobre los síntomas de las complicaciones agudas.Etapa de profundizaciónTiene lugar aproximadamente a los tres meses del diagnóstico de la enfermedad, o del inicio del tratamiento, cuando ya se han aprendido los conceptos básicos y surgen dudas respecto de las complicaciones. Los temas a tratar van a depender de los conocimientos del paciente.Etapa de educación continuadaSurge de la necesidad de hacer énfasis en la importancia de aplicar los conocimientos y de mantener una actitud positiva hacia la enfermedad. Es importante incluir a la familia en la educación.METODOLOGÍA:Puede ser individual, grupal o masiva.Educación individualEl programa educativo debe adaptarse a las necesidades, intereses y conocimiento de los pacientes. El diálogo individual ofrece oportunidades de intercambio directo y posee importantes componentes dinámicos y emocionales.Hay que escuchar al paciente y darle suficiente tiempo para que se exprese. Una vez que se conoce la necesidad del paciente, hay que dar explicaciones y proporcionar información. El lenguaje debe ser simple y conciso, haciendo especial hincapié en los conceptos más importantes que deseamos transmitir. La falta de tiempo del médico para escuchar, es la causa fundamental de insatisfacción en los pacientes y por lo tanto de escaso cumplimiento.La adecuada relación médico-paciente es fundamental para lograr beneficios terapéuticos. La educación individual es una estrategia adecuada como primera medida en el momento de diagnosticar la enfermedad, cuando hay que transmitir algunas nociones básicas al paciente y a su familia. Todo esto requiere empatía por parte del educador y percepción del sufrimiento emocional que acompaña al descubrimiento de una enfermedad para toda la vida.Educación grupalEl grupo favorece el intercambio de conocimientos y experiencias, constituyendo un componente educativo muy eficaz.Pertenecer a un grupo de apoyo de diabetes facilita la maduración de los pacientes y sus familiares y les ayuda a adaptarse a la enfermedad. La estrategia de grupo está indicada cuando es necesario fortalecer a los miembros del grupo para conseguir modificar el comportamiento. Es necesario que tanto el paciente como sus familiares participen activamente en el control del tratamiento. El mejor momento para esta educación grupal es cuando el paciente ha aceptado la enfermedad.Educación masivaLos medios de comunicación influyen en la opinión pública y aumentan la conciencia general de los problemas sanitarios. Esto se puede aplicar para transmitir información esencial motivando así a los pacientes a solicitar asistencia primaria. La ventaja es la amplia cobertura, pero los medios masivos no pueden considerarse como un instrumento para la educación terapéutica porque excluyen la comunicación interpersonal.Conclusiones de la Sociedad Argentina de Diabetes La educación será efectiva cuando se aplique en forma sistematizada y continua, motivando a los pacientes que apliquen los contenidos. TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO:El tratamiento profiláctico es fundamental. Nunca hay que dejar de insistir en el hecho de que muchas de las lesiones pueden evitarse a partir de una buena educación diabetológica o en caso de su aparición, la consulta precoz al médico junto con un tratamiento adecuado puede evitar amputaciones mayores.Un tratamiento adecuado requiere la intervención de un equipo interdisciplinario formado por clínicos, diabetólogos, cirujanos vasculares, ortopedistas, podólogos y kinesiólogos entre otros profesionales de la salud.Hay que lograr un adecuado control de la diabetes con normalización del estado de nutrición y abandono del hábito tabáquico.El ejercicio físico está indicado en caso de arteriopatía periférica grados 0 y 1. Cuando hay dolor de reposo y necrosis es conveniente el reposo en cama.Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, antagonistas de la síntesis de tromboxano)Teniendo en cuenta los trastornos hemorreológicos que existen en la diabetes, se utilizan agentes tales como flunarizina y pentoxifilina. Esta última mejora la microcirculación, teniendo acción vasodilatadora y la facultad de permitir la deformación eritrocitaria, facilitando su pasaje por los capilares.En caso de insuficiencia venosa debe evitarse la estasis utilizando medias o vendas elásticas.Con respecto al tratamiento de la neuropatía se están utilizando gangliósidos, ácido gama linolínico, vitamina E, aminoguanidina, etc. Descargas de distintos tipos como ser plantillas, yesos, etc.Fisioterapia para mantener un buen trofismo muscular.Cremas de urea para las hiperqueratosis.En algunos casos resección de la cabeza de un metatarsiano en forma aislada o la de todos ( Operación de Hoffman).De existir infección Hay que inmovilizar el miembro, hacer el cultivo y antibiograma del material de las heridas y de acuerdo con ello, prescribir el antibiótico correspondiente.Realizar desbridamiento precoz de las lesiones.TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS:Wagner clasifica a las úlceras en distintos grados:Tratamiento según gradosGrado 0Realizar un tratamiento hemorreológico. Deben enseñarse los cuidados de los pies y evitarse los factores de riesgo de la arteriosclerosis. Cuando las deformaciones óseas sean solucionables con ortesis, zapatos o tratamiento fisioterapéutico y exista un flujo aceptable y un gran riesgo de pie diabético debe hacerse cirugía profiláctica.Grado 1El tratamiento, además de evaluar al paciente en su totalidad y determinar la causa que ocasionó la úlcera, consiste en aliviar la presión de apoyo mediante el reposo. Se utilizan yesos, botas, zapatos quirúrgicos, etc. Puede acompañarse con bastones, muletas y evaluación de la actividad del paciente. Las curas alternando humedad y sequedad parecen ser mejores en las úlceras superficiales luego del desbridamiento. Se debe utilizar solución fisiológica, no utilizar Pervinox.Grados 2 y 3Debe efectuarse una radiografía focalizada en la zona. Debe hacerse un desbridamiento quirúrgico continuo y agresivo, con cultivo y antibiograma del tejido profundo o por punción por piel sana. Comenzar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, que se modificará de acuerdo al resultado de los cultivos. En casos de grado 3 hay que internar al paciente, tratando de optimizar el tratamiento de la diabetes y del estado de nutrición.Grado 4En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro especializado y realizar una cuidadosa evaluación vascular, efectuando en muchos casos un tratamiento quirúrgico para mejorar el flujo. Si la tensión transcutánea de oxígeno es menor de 30 mmHg, hay que hacer un estudio angiográfico. Debe considerarse que el resto del pie y el otro pie son de alto riesgo para tener una úlcera, por lo que son necesarios ortesis y zapatos especiales, asi como la educación del paciente y el control periódico.Grado 5Lo habitual es la amputación primaria, pero la realización de cirugía vascular cuando es posible, permite una resección menor. El grado de mortalidad en pacientes luego de una amputación mayor es casi del 50% al año. Debe cuidarse la otra pierna, pues tiene gran riesgo.Oxígeno HiperbáricoIncrementa la producción de radicales oxidativos y este aumento es esencial para la curación de úlceras y se revela por el aumento de 3-nitrotirosina (3-NT) en las úlceras que curan, comparadas con las que no lo hacen. La producción de radicales oxidativos es un evento relativamente temprano en el proceso de curación, y su acumulación intracelular declina en los estadios tardíos de curación. El oxígeno hiperbárico es un tratamiento que ha demostrado efectividad, pero una de sus desventajas es su elevado costo.Factores de crecimiento locales ( PDGF) -factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor transformador de crecimiento Beta- (TGF Beta)).Otra modalidad de tratamiento para acelerar y mejorar la cicatrización de las úlceras es el satín hemostático S-100, en un intento de evitar el continuo cambio de gasas durante las curaciones que desprenden el tejido de neogranulación. Se utiliza fundamentalmente para úlceras neurotróficas.Ketanserina, Argidene y pentoxifilinaAceleran la cicatrización de las úlceras.Nuevos tratamientos para úlceras diabéticasÁcido hialurónico (se necesitan más estudios para demostrar su eficacia)Gel BecaplerminEs una aplicación tópica que recombina factor de crecimiento derivado de plaquetas humano con un gel. Este tratamiento ha sido aprobado en EE.UU. para el tratamiento de úlceras neuropáticas de miembros inferiores en pacientes diabéticos.Equivalentes de piel vivaConsisten en fibroblastos dérmicos cultivados in vitro en una malla bioabsorbente para producir un tejido metabólicamente activo que tiene características histológicas similares a las papilas dérmicas de piel nueva.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Reconstrucción arterial• Desobstrucción de la región comprometida por medio de la endarterectomía.• Aumento del diámetro arterial con parches o de otro material.• By pass confeccionados con venas o material sintético.• Procedimientos combinados.Dilatación endoluminal con catéteres o balones.La ausencia de pulsos en enfermos asintomáticos no requiere corrección quirúrgica. Si ya existe claudicación, la indicación quirúrgica se establece luego de considerar varios factores como ser:• Edad del paciente• Distancia de claudicación• Estado general del paciente• Coexistencia de otras enfermedades• Región obstruida• Riesgo de la operación• Pronóstico del paciente La reconstrucción arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro.AmputacionesPueden ser: Menores (dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas)Mayores (supra e infracondílea)Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente:1. Debe existir una buena perfusión en esa zona para que se pueda realizar la cirugía.2. No debe haber signos de infección en la zona amputada.3. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prótesis. La rehabilitación debe formar parte del tratamiento. Resumen: El concepto de pie diabético es difícil de delimitar con precisión. La definición implica una frecuencia elevada de lesiones en los tejidos del pie, causadas por isquemia, neuropatía periférica, infecciones y alteraciones del apoyo.Estos factores etiológicos pueden por sí solos ser una causa de lesiones del pie, pero las mismas habitualmente se desencadenan por la acción de macro o microtraumatismos de origen térmico, mecánico y químico, los cuales deben tenerse en cuenta a la hora de la prevención.Existen distintos tipos de riesgo para desarrollar úlcerasRiesgo bajoEstructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurológicas. A estos pacientes se los controla una vez por año.Riesgo altoHay vasculopatía y / o neuropatía periférica con o sin deformaciones óseas. En estos casos, además de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopatía y / o neuropatía. A estos pacientes se los controla cada tres meses.Riesgo muy altoPacientes con antecedentes de úlcera y/o amputaciones, o una lesión actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento específico de acuerdo al caso y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses. Las lesiones del pie son muchas veces no diagnosticadas, no prevenidas y el tratamiento generalmente no es integral. Es imprescindible que los pacientes sean abordados desde una perspectiva multidisciplinaria.Como conclusión final cabe destacar que una correcta educación diabetológica ha demostrado ser la medida más eficaz para la prevención de las lesiones del pie. BIBLIOGRAFÍA1.Pham HT, Armstrong DG, Harvey C, Hartcless LB, Giurini JM, Veves A. quot;
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