1. CASO CLÍNICO 1
• RN producto de la IV gesta.
• Madre con DG mal controlada, 34 años, peso
de 98 kgs. y talla de 1.65 m.
• 42 SDG por FUM, P. US: 3800 g.
• Se refiere RPM de 24 hrs, desaceleraciones,
LA meconial espeso.
• Impregnado en meconio, incluyendo uñas y
cordón umbilical. Al minuto con: Pobre
esfuerzo respiratorio, cianosis generalizada,
FC: 150xm, tono muscular disminuido,
reactivo a la estimulación.
2. CASO CLÍNICO 1
• Factores de riesgo maternos ?
• Vía de resolución del nacimiento?
• Pasos iniciales de reanimación:
• Apgar ?
• Diagnósticos ?
• Estudios complementarios ?
• Tratamiento ?
3. CASO CLÍNICO 1
• Factores de riesgo maternos ?
Multiparidad, DG,embarazo postérmino,
obesidad materna.
• Vía de resolución del nacimiento?
Cesárea por SFA.
• Pasos iniciales de reanimación:
Calor: Cuna de calor radiante.
Pb. SAM: Aspiración directa a tráquea.
Oxigenación: intubado por Apgar bajo.
4. 1.- Reducir al máximo
la pérdida de calor.
2.- Lograr una
respiración y
expansión
pulmonar normal.
3.- Elevación de la
P02 arterial.
4.- Mantener soporte
cardíaco.
10. CASO CLÍNICO 1
Diagnóstico……….
Ácidosis mixta no compensada
Hipoxemia
Ácidosis láctica
Tratamiento …………
M: Cargas con solución salina: 20 mlkgd (1-3)
V: VMC: Aumento de PIM ó ciclado
O: VMC:Aumento de PIM, ciclado, Fi02
13. CASO CLÍNICO 1
Tratamiento ?
• Ayuno con SOG a derivación.
• Valorar cargas con SS *** depende
c/paciente.
• Soluciones: 70/6/0/0/200.
• Ampicilina-aminoglúcosido*
• Ranitidina*
• Mantener eutermia.
• Ventilación mecánica dinámica.
14. CASO CLÍNICO 2
• Producto masculino, hijo de la 1ª. Gesta de
madre de 16 años, CPN irregular, cursa con
Sd. Disúrico de 3 días de evolución.
• Comienza con trabajo de parto que no remite
a uteroinhibidores.
• Nacimiento a las 29 SDG con peso de 950 g.
Se califica con Apgar de 6/7/8.
• A los pocos minutos de vida inicia con FR:
78X, Aleteo nasal, tiraje intercostal,retracción
x.
15. CASO CLÍNICO 2
• Qué antecedente es importante a
considerar como factor pronóstico a
nivel pulmonar ?
• Cual es el tratamiento respiratorio que
debe de recibir este paciente ?
16. CASO CLÍNICO 2
• Qué antecedente es importante a considerar
como factor pronóstico a nivel pulmonar ?
La aplicación de esteroides prenatales
Dexametasona ó Betametasona. Disminuyen
HIV. < SDR,HIV,Muerte, = DBP
• Cual es el tratamiento respiratorio que debe
de recibir este paciente ?
Asegurar una adecuada oxigenación y
ventilación. CPAP + SURF. Ó VMC + SURF.
17. CASO CLÍNICO 2
Antecedentes de riesgo para presentar SDR:
• Prematurez
• RN Masculinos
• Hijos de madres con diabetes
• RN obtenidos por cesárea
• Antecedentes familiares de SDR
18. CASO CLÍNICO 2
Antecedentes que disminuyen el riesgo para
presentar SDR:
• Uso de esteroides prenatales
• HTA materna inducida por embarazo
• Adicción materna narcóticos
• Ruptura prematura de membranas
19. CASO CLÍNICO 2
Deficiencia secundaria de Surfactante se puede
observar en:
• Asfixia intrauterina
• Infecciones pulmonares (Strept. BHGB)
• Hemorragia pulmonar
• SAM
• Toxicidad por 02 con barotrauma o
volutrauma
• Hernia diafragmática congénita
• Hipoplasia pulmonar
20. CASO CLÍNICO 2
• Colocaría surfactante….. Si, No y
Porqué ?
• Cuantos tipo de Surfactante conoces,
cual es mejor ?
21. CASO CLÍNICO 2
• Colocaría surfactante….. Si, No y Porqué ?
- SDR en 50% de px < 30 SDG.
- Su función: estabilizar el alveolo y evitar su
colapso al final de la espiración.
- Se produce en los cuerpos lamelares de los
neumocitos tipo II, es indispensable para un
adecuado intercambio gaseoso.
• Cuantos tipo de Surfactante conoces, cual es
mejor ?
Curosurf (S. Porcino): 2-3 dosis (100 mgkgdo)
Vacuno (S. Bovino): 1-4 dosis (100 mgkgdo)
22. CASO CLÍNICO 2
• Principales efectos secundarios a la
aplicación de surfactante ?
• Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su
función?
23. CASO CLÍNICO 2
Principales efectos secundarios a la aplicación
de surfactante ?
- Hemorragia pulmonar.
- Neumotórax.
Se puede utilizar el CPAP nasal? Cuál es su
función? Si
- Impide colapso alveolar, aumenta la CRF.
- Aumenta el diámetro de las vías respiratorias.
- Fijación diafragmática.
24. CASO CLÍNICO 2
Que imágenes espera observar en la radiografía?
• Infiltrado reticulogranular bilateral, difuso.
• Apariencia de vidrio espemerilado.
• Broncogramas aéreos.
• Pobre expansión pulmonar.
25. CASO CLÍNICO 2
Patrón de la Gasometría:
• Ácidosis respiratoria (atelectasia alveolar ó
sobredistensión de las vías resp. terminales.)
• Ácidosis metabólica (láctica: pobre perfusión
tisular y metabolismo anaerobio)
• Hipoxia (cortocircuito D-I), PCA ó FO
26. CASO CLÍNICO 2
Tratamiento ?
• Ayuno con SOG a derivación
• Soluciones: 90/6/0/0/200
• Ampicilina-aminoglúcosido*
• Ranitidina*
• Surfactante*
• Mantener eutermia
• Ventilación mecánica dinámica
27. CASO CLÍNICO 3
• Producto de la II gesta de madre de 18 años,
CPN irregular, refiere flujo vaginal de 2 días
de evolución, manejo con antibiótico no
específicado.
• Nacimiento a las 37 SDG, se obtiene a RNM
con PN: 2900 g, Apgar de 8/9
• Líquidos amniótico, placenta, cordón
umbilical normales.
• Comienza en la primera hora de vida con FR:
72 x´, aleteo, tiraje y disociación TA.
29. CASO CLÍNICO 3
• Cuando se cosidera neumonía congénita ?
• Vías de adquisición de la infección pulmonar
en el RN?
• Principales gérmenes involucrados………….
30. CASO CLÍNICO 3
Neumonía de inicio precoz:
• Se adquiere durante los tres primeros días de
vida y es adquirida desde la madre a través
de tres vías posibles:
• Aspiración intrauterina de líquido amniótico
infectado.
• Transmisión trasplacentaria de organismos.
• Aspiración de líquido amniótico infectado
durante o después del parto.
31. CASO CLÍNICO 3
Infección viral:
Herpes simple, el más frecuente.
Infección por bacterias:
Strep. GB más común en EU, en México: BGN.
Infección por atípicos:
Ureaplasma U. Asociado a DBP.
Infección por hongos:
Candida sp.
32. CASO CLÍNICO 3
•Factores de riesgo asociados con inicio precoz de
neumonía incluyen:
• Ruptura prolongada de membranas (>18 horas),
• Amnionitis materna.
• Parto prematuro.
• Taquicardia fetal .
• Fiebre materna intraparto.
33. CASO CLÍNICO 3
Imagen radiológica.-
• La radiología confirma el diagnóstico clínico
de neumonía.
• Densidades alveolares bilaterales con
broncograma aéreo, pero pueden existir
infiltrados ocasionales irregulares e incluso
un aspecto normal.
• La neumonía causada por Estreptococo
Grupo B es difícil de distinguir de la
enfermedad de membrana hialina en el
recién nacido prematuro.
34. CASO CLÍNICO 3
• Inicio precoz: Organismos maternos hasta que los
cultivos estén disponibles. Posteriormente modificar
según susceptibilidad. Ampicilina+Aminoglicósido
(dosis según edad gestacional y función renal).
• Cefalosporinas 3a., aunque son activos crean
resistencia en forma muy rápida.
• Inicio tardío: Depende de la prevalencia y
sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que
se encuentra. Con más de 3 a 5 días de edad se
recomienda dicloxacilina más un aminoglicósido o
cefalosporina de tercera generación. Sospecha una
Pseudomona aeruginosa Ceftazidima más un
aminoglicósido está indicado.
36. DEFINICIÓN
• Palabra griega; meconium ardor, del tipo de
opio.
• El meconio es un líquido verde viscoso
compuesto de secreciones compuesto por
secreciones gastrointestinales, bilis, ácidos
biliares, moco y jugo pancreático, desechos
celulares, líquido amniótico, vérmix caseosa
y sangre deglutida, aparece en el íleon entre
la 10 y 16 semana.
37. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE
MECONIO
• La evacuación del meconio, tiñe el líquido
amniótico, lo cual ocurre en el 12 y 15% de
todos los embarazos, no necesariamente se
asocia a sufrimiento fetal.
• Es frecuente en niños pequeños para la edad
gestacional y post término. El paso de
meconio por debajo de las cuerdas vocales
se conoce como SAM. Un 5% desarrolla
neumonía.
38. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE
MECONIO
• Puede reconocerse por la presencia de
insuficiencia respiratoria con evidencias
radiológicas de neumonitis y
antecedentes de LAM.
• Puede presentarse hasta en el 10% de los
partos con líquido amniótico teñido por
meconio.
39. CLASIFICACIÓN
• LEVE: Cuando el niño requiere de FIO2 < de
40%, por menos de 48 hrs.
• MODERADO: Requerimientos de oxígeno >
40% por más de 48 hrs.
• SEVERO: Requiere ventilación mecánica
asistida, se asocia a hipoxia crónica y aspiración
in útero.
40. FISIOPATOLOGÍA
• La maduración fetal genera mielinización de
fibras nerviosas incremento en la motilina
que estimula la contracción de la mucosa
intestinal.
• Por reflejo vagal secundario a compresión del
cordón umbilical o de la cabeza del feto.
• Por hipoxia aguda o crónica e hipercapnia
que relaja el esfínter anal y de las cuerdas
vocales, incrementando la peristalsis
intestinal.
41. ALTERACIONES EN VÍAS
AÉREAS
• OBSTRUCCIÓN: Puede ocasionar atelectasias,
y alteraciones en la difusión/perfusión,
quedando el aire atrapado en las vías
respiratorias más pequeñas causando sobre
distensión pulmonar y fugas de aire.
• NEUMONITIS QUÍMICA: Reacción inflamatoria
intensa y difusa,se producen gran cantidad de
citocinas inflamatorias como TNF alfa, IL-113,
IL6 las cuales lesionan el parénquima pulmonar
formando membranas hialinas, hemorragia
pulmonar y necrosis vascular.
42. ALTERACIONES EN VÍAS
AÉREAS
• INACTIVACIÓN DEL SURFACTANTE:
• Las proteínas y los ácidos grasos en la
aspiración pueden inhibir la función del
surfactante endógeno, agravando las
atelectasias, hipoventilación y corto circuitos.
Todo esto puede producir hipoxemia, acidosis e
hipercapnia lo cual genera vasoconstricción e
induce HTA a nivel pulmonar hasta en el 40%
de los casos de SAM severo.
43. DIAGNÓSTICO DE SAM
• Identificar factores de riesgo: embarazo de
término, retardo en el crecimiento
intrauterino, cesárea urgente, sufrimiento
fetal agudo, líquido amniótico teñido de
meconio, APGAR < de 4 al minuto.
• Después de la reanimación hay cianosis
central, tiraje IC, quejido, sobre distensión del
tórax, estertores bronco-alveolares. Son
niños largos y delgados, tienen facies
“preocupados”, cordón friable, las uñas y la
piel están amarillentas.
44. DIAGNÓSTICO DE SAM
• Radiológicamente desde normal hasta
imágenes de infiltrado grueso “en parches”,
cotonoso con zonas de irregularidad,
atrapamiento de aire y sobre distensión
pulmonar.
• Biometría hemática completa, plaquetas, VSG,
destrostix, cultivos, niveles de glucosa, urea,
creatinina, albúmina, electrólitos, calcio y
magnesio. Gasometría con hipercapnia, pH bajo
y déficit de base.
45. TRATAMIENTO
• Aspiración nasofaríngea al salir la
cabeza y antes de salir los hombros. La
aspiración de tráquea se recomienda
antes de la primera inspiración
procurando no estimular con maniobras
táctiles o secado.
46. INDICACIONES DE
ASPIRACIÓN TRAQUEAL
• Meconio muy espeso o en partículas.
• Neonato deprimido.
• Cuando no se ha aspirado la faringe a
pesar de no observar meconio en
cuerdas vocales ya que por debajo de
éstas puede alojarse gran cantidad.
47. ASPIRACIÓN TRAQUEAL
• Hoja de laringoscopio 0 ó 1.
• Cánula endotraqueal 3.0 ó 3.5 mm de diámetro.
• Aspiración con presión negativa a 80-100 mm
Hg retirando la cánula hasta la limpieza total de
la tráquea vigilando signos vitales.
• Si las necesidades de oxígeno son mayores
puede emplearse CPAP.
48. TRATAMIENTO
• ESTEROIDES: No se recomiendan.
• ANTIBIÓTICOS: En sospecha de infección agregada
dar cobertura para Gram positivos y negativos:
ampicilina-amikacina.
• Medidas generales : oxemia, corrección de acidosis
metabólica, control térmico, corrección hipoglucemia.
Drenaje de secreciones, relajación del paciente,
lavados bronquiales.
• FACTOR SURFACTANTE: Se inactiva por el
meconio, por lo que su administración es necesaria
sobre todo en ventilación de alta frecuencia en HTAP.
• ÓXIDO NÍTRICO: HTAP (antiinflamatorio,
antioxidante) reduce necesidad de ECMO.