INTERPRETACION GASOMETRIA

1. Interpretación DE Gasometrías Dr. Marco Torres Residente de 2do año de Medicina Interna

2. DESÓRDENES ACIDO-BASE La concentración de Hidrogeniones libres en el suero es mantenida aproximadamente en 40 nmol, lo cual corresponde a un pH 7.4 Cualquier ácido o base agregado al sistema es amortiguado, lo cual mantiene la concentración de hidrogeniones libres dentro de limites estrechos.

3. DESÓRDENES ACIDO-BASE El principal sistema Buffer es el Sistema bicarbonato – Pco2 La siguiente Ley de Acción de Masas describe las relaciones entre Hidrogeniones libres, Pco2, y HCO3: [H+] = 24 x Pco2/HCO3

4. DESÓRDENES ACIDO-BASE Esta relación demuestra que un ⇧ primario en PCO2 arterial (Ac. Respir.)o una ⇩ en HCO3 (Ac. Metabólica) resultará en un ⇧H+ y un ⇩ pH. Una ⇩ primaria en PCO2 (Alcalosis Respiratoria)ó ⇧ HCO3 plasmático (Alcalosis Metabólica) ➝ ⇩ H+ y en un ⇧pH El porcentaje de Ventilación Alveolar regula la PCO2, y el Riñón regula la concentración de HCO3

5. HCO3 puede ser considerado la Base y PCO2 el Ácido. Aunque la PCO2 arterial no es técnicamente un ácido, actúa como tal en el cuerpo combinándose con el agua para formar H2CO3 CO2 + H2O ⃡ H+ + HCO3

6. Acidosis respiratoria

7. Alcalosis respiratoria

8. Acidosis metabólica

9. Alcalosis metabólica

10. ENFOQUE HACIA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ACIDO-BASE Un enfoque sistemático hacia la solución de problemas Ácido-Base implica 5 cuestiones: Determinar el pH ¿Cuál es la Alteración Primaria? ¿Es apropiada la Compensación? ¿Cuál es la Brecha Aniónica? [Anion-Gap] ¿Es igual el cambio en el Anion-Gap igual al cambio en la concentración de HCO3- [un valor llamado el delta-delta]?

11. [H+] = 24 x Pco2/HCO3 pH = log ( 1 / H+)

12. Acidosis metabólica ΔPco2=(1.5) HCO3 + 8±2 Δ Pco2= HCO3 + 15

13. Alcalosis metabólica Pco2 aumenta 0.7 mm Hg por c/ 1.0 meq/L de aumento en HCO3 Aumento de Pco2= ΔHCO3 x 0.75

14. Acidosis respiratoria aguda 1 meq/L aumento en HCO3 por c/10 mm Hg ↑ en Pco2 Aumento de HCO3= ΔCO2 x 0.1

15. Acidosis respiratoria crónica 3.5 meq/L aumento HCO3 por c/10 mm Hg ↑ en Pco2 Aumento HCO3= 0.35 x ΔCO2

16. Alcalosis respiratoria aguda 2-meq/L reducción en HCO3 por c/10 mm Hg ↓ en Pco2 Reducción HCO3 = ΔCO2 x 0.2

17. Alcalosis respiratoria crónica 4-meq/L disminución HCO3 por c/10-mm Hg ↓ en Pco2 Reducción HCO3 = ΔCO2 x 0.4

18. Desórdenes Ácido-Base y Respuestas Compensatorias Desórden H+ pH HCO3 Pco2Respuesta Adaptativa Tiempo para Adaptación Ac. Metab↑↓↓↓↓Δ Pco2=(1.5) HCO3 + 8±2 12 a 24 h. Δ Pco2= HCO3 + 15 Alk. Metab↓↑↑↑↑ Pco2 aumenta 0.7 mm Hg 24 a 36 h. por c/ 1.0 meq/L de aumento en HCO3 Ac. Respir. Aguda ↑↓↑↑ ↑ 1 meq/L aumento en HCO3 minutos a hs. por c/10 mm Hg ↑ en Pco2 Crónica ↑↓↑↑↑ 3.5 meq/L aumento HCO3 días por c/10 mm Hg ↑ en Pco2 Alk. Respir. Aguda ↓↑↓↓↓ 2-meq/L reducción en HCO3 minutos a hs. por c/10 mm Hg ↓ en Pco2 Crónica ↓↑↓ ↓↓ 4-meq/L disminución HCO3 días por c/10-mm Hg ↓ en Pco2

19. Calculo de BA BA = Na - (Cl + HCO3 ) Se utiliza el sodio medido BA esperada = BA + Δ Albumina x 2.5 ↑BA, calcular delta-delta (ΔΔ) ΔΔ= ΔBA / ΔHCO3 ΔBA = BA calculada – BA esperada ΔHCO3 = 24 – HCO3 ΔΔ= 1-2 Acidosis metabólica pura con brecha aniónica ΔΔ< 1 Acidosis metabólica con brecha aniónica y acidosis metabólica simulánea sin brecha aniónica ΔΔ > 2 Acidosis metabólica con brecha aniónica y alcalosis metabólica simultánea

20. CASO CLINICO Femenina de 33 años de edad, diabética tipo 2 en tratamiento con medicamentos orales, con 48 horas con diarrea, náuseas, vómitos, fiebre, y dolor de cuerpo. Exploración Física: TA: 80/40 mm Hg pulso: 100/min. FR: 24/min. T: 37.6ºC, Se aprecia soporosa, obnubiliada, con respiraciones profundas, las mucosas orales secas, el cuello sin distensión de las venas yugulares, corazón con taquicardia sin S3, pulmones con buen ruido respiratorio; abdomen ligero dolor difuso sin resistencia o rebote, peristalisis aumentada. LABORATORIO: Hb 13.4 leucocitos 22,00, Na+ 124 meq/L, K+ 4.3 meq/L, Cl- 105 meq/L, Albúmina 2.5 g. Gases Arteriales: pH: 7.12, PCO2: 13, PO2: 57 mmHg, HCO3-: 4.2, SaO277%

21. VALORES DEL CASO ANTERIOR: pH: 7.12 PCO2 13 PO2 57 mm Hg HCO3- 4.2 SaO2 77 Na+ 124 meq/L K+ 4.3 meq/L Cl- 105 meq/L Albúmina 2.5 g 1) pH: Acidosis o acidemia 2) Disturbio Primario: Metabólico (Acidemia Metabólica)

22. 3) Es apropiada la Compensación? ΔPCO2 = 1.5 x ( HCO3- ) + 8 = 1.5 x 4.2 + 8 = 14.3 [ este es el rango en que debería descender la PaCO2 ] También la PaCO2 debería acercarse a los 2 últimos dígitos del pH ( 7.12 ) y está en 13 por lo q es apropiado. También por c/1 mmol q´ ⇩ el HCO3- la PaCO2 debería ⇩ 1.25 mmHg; Esto es 24 - 4.2 = 20 x 1.25 = 25 y si la PaCO2 normal es alrededor de 40 mmHg entonces 40 – 25 = 15 ➨ la compensación es apropiada

23. 4) DETERMINE EL ANION GAP ( BA): Na+ - ( Cl- + HCO3- ) BA = 124 – ( 105+4.2 ) = 124 – 109.2 = 15 …. Pero la Albúmina es 2.5 y por c/1 gr. de albúmina por debajo del valor normal ( 4.0 ) al BA debería agregársele 2.5; entonces 4.0 – 2.5 = 1.5 Entonces si con 1 g de albúmina el AG aumenta en 2.5; su valor actual con 1.5, el AG aumentará en 3.75. Así, si el AG había resultado en 15, su valor real final sería de 15 + 3.75 = 18.75

24. Hasta aquí estamos en presencia de una Acidosis Metabólica Anion Gap, ahora el siguiente paso sería. ΔAG/ΔHCO3-➨Δ AG = (AG actual – AG normal ) = 18.75 – 12 = 6.75 ….. luego ➨Δ HCO3- (HCO3- normal – HCO3- actual ) = 24 – 4.2 = 19.8 Finalmente ΔBA / ΔHCO3- = 6.75/19.8 = 0.34

25. Δ BA / ΔHCO3- = 6.75/19.8 = 0.34 ΔΔ= 0.34 Δ Δ= 1-2 Acidosis metabólica pura con brecha aniónica Δ Δ < 1 Acidosis metabólica con brecha aniónica y acidosis metabólica simultánea sin brecha aniónica Δ Δ > 2 Acidosis metabólica con brecha aniónica y alcalosis metabólica simultánea

26. Caso #2 pH 7.36 pCO2 23 pO2 83 HCO3 13 BE -12 Sat 96% Na 136 Cl 89 Albumina 0.6

27. Bibliografia J Nephrol. 2006;9(19 Suppl 9):S76-85 MKSAP 15