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Drenajes y sondas incompletoo..

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    Drenajes y sondas incompletoo.. Drenajes y sondas incompletoo.. Document Transcript

    • Drenajes<br />Características de los drenajes<br />En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.<br />Objetivo<br />Drenajes terapéuticos<br />El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.<br />En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.<br />Drenajes profilácticos<br />Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:<br />Drenaje tubular a caída libre: <br />Anastomosis esófago-yeyunal <br />Anastomosis biliares <br />Anastómosis pancreático-yeyunal <br />Anastomosis gastro-yeyunal <br />Anastomosis colo-rectales <br />Resección hepática <br />Disección pelviana <br />Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): <br />Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo <br />Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock): <br />Necrosis peri pancreática infectada <br />Extensas disecciones pelvianas <br />Permanencia de los drenajes<br />Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:<br />1. Calidad del exudado:<br />Seroso <br />Serohemático <br />Hemático franco <br />Bilioso <br />Purulento <br />Fecaloídeo <br />2.- Débito:<br />En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. <br />En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.<br />Riesgo de los drenajes<br />Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una " cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.<br />CLASIFICACIÓN DE LOS DRENAJES. <br />* DRENAJES SIMPLES: Los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sus-tancia acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos ad-yacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados. <br />Dentro de este grupo nos encontramos: <br />* DRENAJES FILIFORMES: Estos drenajes se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar. <br />Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser de nailon, algodón... gracias a la capilaridad de estos hilos, el líquido saldrá por esta cavidad. Si existen coágulos o sustancias no líquidas, estos drenajes no se podrán utilizar. <br />DRENAJE CON GASAS: El drenaje con gasas es útil cuando te-nemos colecciones líquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad. <br />Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa. Cuando las gasas no absorban más líquido, cambiaremos los apósitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas.<br />DRENAJES CON TIRAS DE GOMA: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fáciles de colocar, además, no producen adherencia en los tejidos circundantes.<br />Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida.<br />Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en cirugía de las vías biliares. Los extremos pequeños Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. Se encuen-tran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiración. <br />Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducación, iremos pinzando el tubo cada vez más tiempo, si las con-diciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirán problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo.<br />DRENAJE DE REDON: Consiste en un tubo de polivinilo o silico-na con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. Este tubo irá conectado a un colector donde haremos el vacío<br />DRENAJE DE SARATOGA: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.<br />DRENAJE DE ABRAMSON: Consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiración y una tercera que nos sirve para la irrigación de la zona.<br />.<br />SONDAS<br />SONDEO NASOGÁSTRICO (SNG):<br />Concepto<br />El sondeo nasogástrico consiste en la introducción de un catéter (sonda<br />nasogástrica) a través de uno de los orificios nasales hasta el estómago.<br />Es realizado por un profesional con la colaboración del técnico.<br />Procedimiento<br />• Explicar al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su colaboración.<br />• Reunir el material a utilizar<br />• Hacer una medición superficial del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte<br />posterior de la oreja y epigastrio), marcar éste punto con tela o con un lápiz.<br />• Situar al paciente en decúbito supino Fowler, incorporado a 45° y la cabeza<br />ligeramente inclinada hacia delante.<br />• Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizará la enfermera, aplicar<br />suero a los 30 cms distales de la sonda.<br />• Colaborar en el procedimiento pidiéndole al paciente que trague saliva y<br />aprovechando estos momentos de deglución avanzará la sonda.<br />• Una vez alcanzado el punto previsto en la medición inicial, puede empezar a salir<br />contenido gástrico por la sonda; si esto no sucede, se aspirará con la jeringa, si se<br />extrae contenido gástrico se confirmará su situación.<br />• Si aún no obtenemos contenido gástrico, se beberá introducir 20 cms. de aire con<br />la jeringa, al mismo tiempo que auscultamos el epigastrio, intentando oír un ruido<br />de burbujas en el estomago que indica la presencia de aire en la cavidad, o colocar<br />el extremo libre de la sonda en un recipiente con agua, si hay burbujas indica que<br />se encuentra en pulmones.<br />• Fijar la sonda con tela en la mejilla del paciente.<br />SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE:<br />La sonda de Sengstaken-Blakemore es la más usada habitualmente a la hora del<br />control de la hemorragia por varices esofágicas.<br />Consiste en una sonda con tres vías, una vía para el lavado gástrico y las otras<br />dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. Existen<br />sondas con una cuarta vía, la cual permite la aspiración del contenido esofágico.<br />Si ésta no existe, se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la<br />sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago, que permita la aspiración<br />de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados, no<br />pueden pasar hacia el estómago desde el esófago, disminuyendo con ello el<br />riesgo de aspiración bronquial.<br />Colocación: <br />Antes de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balón gástrico<br />es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de<br />ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.). El balón esofágico al contrario, es<br />un balón de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad<br />de aire para mantener una presión determinada (35-40 mm Hg).<br />2. Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de<br />hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través<br />de la boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma<br />tradicional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el<br />abdomen superior.<br />3. Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona<br />ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los<br />restantes 150 ml de aire.<br />4. Si la sonda carece de una cuarta vía, se coloca una sonda ordinaria en el esófago que<br />nos permita la aspiración de secreciones.<br />5. La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el<br />balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica<br />6. Si el sangrado se continúa produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son<br />varices esofágicas, con lo que inflaremos el balón esofágico. Este debe de ser llenado<br />con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mm Hg.<br />7. La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal<br />familiarizado en su uso.<br />8. En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o<br />comatosos, es preferible la intubación orotraqueal previa.<br />9. Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso,<br />para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar<br />que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se<br />planifican otras formas de actuación.<br />