1. Caso Clínico Infecciosas
7/3/2014
JAVIER ASENSIO RODRIGUEZ
R1 M. INTERNA

2. Caso clínico
• Paciente varón de 65 años trasladado desde el
otro centro para estudio IAo severa.
• Antecedentes
• Enfermedad actual
• Exploración física
• Pruebas complementarias

3. Antecedentes
• Personales:
NAMC. Fumador de 30 cig/día.
Natural de Marruecos. No tratamiento habitual.
• Patológicos:
Sin antecedentes de interés.
No HTA, DM ni DLP.
No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni muerte súbita
precoz.

4. Enfermedad Actual
• Disnea progresiva de 1 mes de evolución hasta hacerse de reposo, junto a febrícula.
• Principios de Diciembre  Acude a urgencias . Odx: NAC  tratamiento ambulatorio
con Levofloxacino 500 mg.
• 23/12/2013  Persistencia de la sintomatología, acude nuevamente a urgencias.
Odx: neumonía con mala evolución. Ingresa MI  Se realiza TAC torácico: NO
condensaciones neumónicas, aunque sí evidencia signos sugestivos de insuficiencia
cardíaca.
• Buena respuesta a tratamiento deplectivo con diuréticos. Deterioro de la función renal:
creat al ingreso 1.46 mg/dl -- 2.6 mg/dl (03/01/14)-- 3.04 mg/dl (08/01/14).
• 08/01/2014  se realiza ecocardiograma que muestra IAo severa con dudosa imagen
de vegetación, disfunción VI moderada e HTP severa.
Ante dichos hallazgos se comenta con nuestro centro para traslado y evaluación.

5. Exploración Física
• Consciente y Orientado, NH y NC.
• TA 119/56 mmHg, FC 90x’, Temp 36.2 ºC; SaO2 90 % (a-a);
SaO2 96 % (GN 3lpm).
• AC: RC rítmicos, con soplo sistólico aórtico 3/6 y retumbo
holodiastólico.
• AR: MVC sin crepitantes ni sibilantes.
• ABD: B y D, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias.
• MMII: no edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.

6. Pruebas complementarias
• ANALÍTICA: Leucos 7.170 (66.8 % N) Hb 10.7 VCM 58 fl, Plaquetas 232.000 Gluc
105 mg/dL Urea 122 Cr 2.99 Bi T 0.6 ALT 9 GGT 34 Na 138 K 4.2 PCR 3.18
• Sdto Orina y Orina 24h
• EKG: RS a 78 lpm, PR 130 ms, eje 60 º, QRS estrecho, signos CVI con ST
rectificado V5-V6
• RX TÓRAX: ligera cardiomegalia, hilios ingurgitados con redistribución vascular.
Líquido en cisuras. Derrame pleural izquierdo.
• ECO TT y ECO TE: confirmándose la presencia de vegetación sobre válvula aórtica
sin imágenes de absceso ni afectación a otro nivel.
• Hemocultivos.
• Serologías.

7. Deterioro progresivo de la FR
• Ecografía renal y de vías urinarias + ecografía
abdominopélvica: ambas sin hallazgos
• Por alta sospecha de glomerulonefritis postinfecciosa 
se inician corticoides (prednisona 30mg) y se realiza
biopsia renal percutánea que posteriormente confirmó el
diagnostico:
• Informe de AP: Patrón de inmunofluorescencia: GN
post inf en resolución.

8. Rx Tórax

9. ECOCARDIOGRAFÍA

10. A la espera de resultados…
¿ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA?
¿QUÉ ANTIBIÓTICOS?

11. Evolución
• Se inicia tto con Ampicilina y cloxacilina
• Hemocultivos: todos negativos.
• ¿Qué serologías solicitaríais?
Se modifica tto ATB: Doxiciclina + Rifampicina

12. Serologías

13. Finalmente IQx
• Revascularización coronaria con AMI izda a DA
media.
• Cirugía valvular: Recambio aórtico por
bioprótesis. Se envían muestras a AP y Micro.
• PCR: Positivo para Bartonella Quintana
• DIAGNÓSTICO: ENDOCARDITIS POR BARTONELLA

14. ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS
NEGATIVOS

15. ETIOLOGÍA
•En un estudio prospectivo llevado a cabo en Marsella se recogieron
348 pacientes con sospecha de ECN (criterios de Duke).
•Se identificó el agente etiológico en 275 pacientes (79%):
-C.Burnetii: 167 casos (48%)
-Bartonella spp: 99 casos (28%)
-Streptoccoco: 4 casos
-Tropheryma whippelii: 2 casos
-Abiotrophia elegans: 1 caso
-Mycoplasma hominis: 1 caso
-Legionella pneumophila: 1 caso
-E.Coli: 1 caso
«Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of
348 cases. Medicine (Baltimore). 2005; 84:162-73.»

16. ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS
NEGATIVOS
• La causa más frecuente de endocarditis con cultivo negativo
es el empleo de antimicrobianos de forma previa a la
obtención de hemocultivos.
• Sin embargo, también debemos considerar en este caso los
microorganismos de crecimiento lento o fastidioso como
Bartonella spp., Legionella spp., Chlamydia spp. y Coxiella
burnetti; así como a otros patógenos de difícil crecimiento
(Abiothrophia spp. y gérmenes del grupo HACEK).

17. ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS
NEGATIVOS
• En caso de negatividad del
hemocultivo deben emplearse
técnicas serológicas (muy
rentables en el caso de
Coxiella burnetti y de
Bartonella spp.) y técnicas de
PCR sobre el material valvular
si se encuentra disponible.
• Aunque no están bien
establecidas las pautas de
tratamiento empírico en este
caso, puede recomendarse
una pauta con ampicilina +
gentamicina + rifampicina.

18. BARTONELLA SP

19. Estructura morfológica
• Pleomórfico Gram (-): bacilos,
cocos, cocobacilos y formas L.
• Multiples flagelos unipolares.
• Aerobios, Oxidasa (-)
• Bacteria intracelular facultativa
de las celulas endoteliales y
hematies.

22. Curiosidad…
• Enfermedad de Carrión
• Verruga peruana y
fiebre de Oroya, dos
fases de una misma
enfermedad.

25. Endocarditis por Bartonella Sp
• Epidemiología. Factores de riesgo.
• Manifestaciones clínicas.
• Técnicas diagnósticas.
• Tratamiento.

26. Epidemiología
-Causa importante de ECN (variabilidad geografica).
-Adultos. Varones (70%).
-Factores de riesgo: alcoholismo, personas sin vivienda habitual,
pediculosis, contacto con gatos, valvulopatía previa,
inmunodeficiencias.

27. Clínica
• Clínica subaguda, con síntomas inespecíficos como
fiebre (no siempre presente, a veces intermitente),
astenia, debilidad, pérdida de peso…
• Válvula aórtica con mayor frecuencia.
• Los fenómenos embólicos pueden darse con relativa
frecuencia.
• Glomerulonefritis por inmunocomplejos como
complicación, que puede dar lugar a IRC.

28. Diagnóstico
• Las técnicas serológicas son muy importantes para el diagnóstico:
Un título de anticuerpos IgG ≥ 1/800 tiene un VPP del 95% para la detección
de infección por Bartonella entre pacientes con ECN.
• Se han descrito reacciones cruzadas con especies de Chlamydophila y C.
burnetii que pueden conducir a error diagnóstico.
• La PCR en tejido valvular es útil para el diagnóstico:
-especificidad (en torno al 100%)
-sensibilidad 40-60% (ATB previa)

29. Tratamiento
• No hay estudios aleatorizados del tratamiento para
endocarditis por Bartonella y las recomendaciones se basan
en series de casos.
• Probablemente la doxiciclina sea la mejor opción para la
terapia prolongada.
• Se debe mantener el tratamiento entre 3 y 6 meses, aunque
la mayoría de los pacientes precisan recambio valvular.

30. En nuestro medio…
• Martín L et al.«Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos
negativos. Descripción de 5 casos.»
• Se recogieron 140 casos de endocarditis infecciosa entre 1995-2006.
• ECN: 10 casos.
-Bartonella: 4 casos.
-Coxiella burnetti: 2 casos.
-Mixto: bartonella + coxiella: 1
-Endocarditis de Loeffler: 1 caso
-Endocarditis tuberculosa: 1 caso.

31. En resumen…
• Bartonella debe considerarse como uno de los principales agentes
etiológicos de ECN en nuestro medio.
• Probablemente infradiagnosticada y, dado que la clínica es
inespecífica, se debe investigar los factores de riesgo de esta
zoonosis y realizar serologías en toda endocarditis con
hemocultivos negativos.
• Al ser habituales las reacciones cruzadas con C.burnetti y
Chlamydophila, la PCR del tejido valvular, en caso de intervención
quirúrgica, puede ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico.

32. Bibliografía
• Uptodate:
-Endocarditis caused by Bartonella
-Culture-negative endocarditis
-Basic biology of Bartonella species
• Articulos:
-Martín L et al. Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos negativos
-Oteo JA, Castilla A, Arosey A, Blanco JR, Ibarra V, Morano L. Endocarditis por Bartonella spp.
Aportación de tres nuevos casos y revisión de la literatura nacional. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2006;24:297-301.
-Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis
in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine(Baltimore). 2005;84:162-73.
• Pubmed
-Bartonella henselae endocarditis of percutaneously implanted pulmonary valve
-Bartonella species as a cause of infective endocarditis in the UK.
-Bartonella as a cause of mechanical prosthetic aortic root endocarditis
-Bartonella vinsonii endocarditis in an adolescent with congenital heart disease
-Bartonella henselae prosthetic valve endocarditis in an adult patient with congenital heart disease:
favorable outcome after combined medical and surgical management.

33. ¡GRACIAS!