Un paciente de 52 años fue ingresado en el hospital debido a disnea progresiva. Se sospechó de una traqueobronquitis aguda basada en sus antecedentes de EPOC e infecciones pulmonares previas. La evolución clínica fue lenta a pesar del tratamiento con antibióticos. Exámenes adicionales como una fibrobroncoscopía y una TAC de tórax revelaron una masa cavitada compatible con una infección, lo que orientó el diagnóstico hacia una aspergilosis pulmonar invasiva. El trat

1. Caso Clínico MIR-Infecciosas
Por: Juan Gutierrez Hermosillo Aranguren- Estudiante UAG
Marcial Corujo Suarez- R1 Neurología
Dra. María Luisa Martin Pena- Medico Adjunto MI-Infecciosas
Dr. Melchor Riera Jaume- Cap de Servei Infecciosas

2. Motivo de Ingreso
Mujer 52 años que acude a urgencias por disnea

3. Antecedentes Personales
• Alergia a Penicilina y Cefalosporinas
• Ex fumadora desde hace 9 meses de 2 paquetes día. Ex
enolismo moderado-severo hace unos 13 años.
• Calidad de vida: IAVBD, Barthel 100. Viuda. Vive en Palma con
su familia. Buen apoyo familiar.

4. Antecedentes Patológicos
1. Infección VIH C3 con controles en c. Externas de MIF (CD4
720, CV indetectable en última visita), como infecciones
oportunistas ha presentado neumonía por P. Jiroveci y
candidiasis oral.
2. EPOC estadio GOLD D con múltiples agudizaciones,
bronquiectasias con infecciones. Antecedentes de infección
por Pseudomonas aeruginosa.
3. Osteoporosis con aplastamientos vertebrales, ingreso en
MIF en Nov/2013 por dolor torácico secundario a patología
vertebral (aplastamiento vertebral dorsal)
4. TVP en MII hace años
5. Intervenciones Quirúrgicas: Ligadura de trompas hace años.

5. Situación funcional: Disnea a moderados-grandes esfuerzos,
actualmente no trabaja.
Tratamiento Habitual:
1. Tenofovir
2. Atazanavir-R
3. Lamivudina
4. Calcio carbonato/colecalciferol 1 comp DeCe
5. Ac. Alendónico 70mg c/7 dias
6. Tramadol 50mg DeCoCe
7. Paracetamol 1g DeCoCe
Antecedentes de corticoterapias de repetición y uso crónico de
corticoesteroides inhalados

6. Enfermedad Actual
• Mujer de 52 años consulta por disnea
progresiva de una semana
• Tos con movilización de secreciones con
imposibilidad para expectorar.
• No sensación distérmica.
• Dolor en hemitórax derecho en relación
con la tos.
Valorada en Urgencias:
• Siete días antes: Tto con levofloxacino y
paracetamol.
• Día antes: Prednisona 30mgr c/24h y
flumazenil.

7. Exploración Física
• Ctes: Tª 36.6ºC, FC: 89 lpm, TA: 133/77 mmHg, SaO2: 93%
(VM al 40%)
• ACR: Hipofonesis generalizada con crepitantes gruesos
bibasales y algún roncus, tonos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Abdomen: blando, depresible, no megalias, peristaltismo
presente.
• No edemas en MMII, signos de insuficiencia venosa.

8. Pruebas Complementarias
• Analítica
• Gasometría Arterial
• Electrocardiograma
• Rx Tórax
• Cultivo Esputo

9. Análitica General

10. Gasometría con FiO2al 40%
• EKG: Normal

12. Cultivo Micro

13. • ¿Qué Sospechamos?
• ¿Qué Solicitamos?

14. El inicio…
Se hizo diagnóstico de traqueobronquitis aguda en
paciente con antecedentes de EPOC con
bronquiectasias infectadas por Pseudomonas se
pautó tratamiento empírico con aztreonam y
ciprofloxacino por mala evolución al tto con
Levofloxacino y alergia a penicilina.
Evolución inicial muy tórpida y lenta, con
empeoramiento de la clínica respiratoria por lo
que se solicita Fibrobroncoscopia

15. Fibrobroncoscopía

16. RX

19. TAC
Conclusión del Informe: Masa Cavitada el LSD y nódulo en LSI,
Compatibles con Proceso Infeccioso (aspergilosis pulmonar, neumonía
bacteriana, TBC…)

20. Orientación Diagnóstica
• Aspergilosis Pulmonar Invasiva por A. Fumigatus
• EPOC GOLD D
• Infección VIH C3

21. ASPERGILOSIS

22. Aspergilosis
Suele afectar los pulmones causando 4 síndromes principales:
• Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica
• Aspergilosis Pulmonar Crónica Necrotizante
• Aspergiloma
• Aspergilosis Pulmonar Invasiva
Producida mas frecuentemente por: A. Fumigatus, A. Flavus, A.
Niger y A. Terrus que son ubicuas en la naturaleza.

23. Aspergilus Fumigatus
• Hongo filamentoso hialino, saprofito, perteneciente
al filo Ascomycota, tiene hifas hialinas, septadas
con ramificaciones dicótomas en ángulos de 45º.
• Pueden ser teñidos utilizando tinción de Gomori y
Ácido Periódico de Schiff.
• Patógeno oportunista, sus conidias suelen ser
inhaladas comúnmente pero son poco virulentas.

24. Aspergilosis Pulmonar Invasiva
• Suele presentarse en pacientes con inmunosupresión o
neutropenias prolongadas.
• Principales factores de riesgo son transplantes de médula
ósea, pulmón o corazón.
• Ultimamente se ha visto una asociación importante en
pacientes con EPOC y tratamientos proglongados con
corticoesteroides.
• Suele manifestarse como un cuadro de fiebre, disnea, dolor
pleurítico y algunas veces hasta hemoptisis.

25. Diagnóstico
• Microscopía directa con Tinciones de Gomori o PAS
• Antígeno de Galactomanano: el galactomanano es un
polisacárido presente en la pared celular del aspergilo y otros
hongos.
• Broncoscopia, Lavado Broncoalveolar
• Prueba de β-D-Glucano: Componente de
la pared célular de muchos hongos.

26. • Pruebas de Imagen:
-TAC , suele presentar imágenes de nódulos con hipodensidad
periférica los cuales se conocen como signo del halo.
-RX, menos específica puede mostrar una masa cuando llega a existir
un aspergiloma y si no un patrón en vidrio deslustrado sugestivo de
afectación intersticial.
• Biopsia

27. • Se cataloga como Probable, Posible y Probada dependiendo el
grado de certeza.
-API probada: Muestra histológica o citológica obtenida de una lesión pulmonar, se
observan hifas de Aspergillus y con evidencia de daño tisular y acompañado de alguno
de los siguientes criterios: Cultivo Positivo, Test sérico de antígeno/anticuerpo
positivo, Confirmación de que las hifas observadas son de Aspergillus por un método
molecular o inmunológico o cultivo.
-API Probable: igual que la anterior pero sin ninguno de los criterios y con uno de
estos 3 criterios: anticuerpo en sangre positivo, Cultivo positivo o visualización
microscópica, o dos test de galactomanano en sangre positivos.
API Posible: paciente con clínica compatible, visualización microscópica de
Aspergillus en vías respiratorias inferiores o serología positiva pero sin cultivo
positivo.

28. Tratamiento Específico
• Tratamiento de Elección: Voriconazol (6mg/kg IV c/12 h por 1
día, seguido de 4mg/kg IV c/12h; VO la dosis es 200mg c/12h)
• Tratamiento Alternativo: Anfotericina B (3-5mg/kg/dia)
Caspofungina (70mg IV el día 1, 50mg IV los días posteriores)
Micafungina (100-150mg/dia IV; dosis no bien establecida)
Posaconazol (200mg QID inicialmente, después 400mg BID
VO)
• Duración de los tratamientos suele ser de 6-12 semanas y
suele realizarse con monitoreo de niveles de Voriconazol.

29. Niveles de Voriconazol
• PK no linear: metabolización hepática saturable (excepto
niños)
• Gran variabilidad PK inter/intra-individual: edad, género,
• Polimorfismo CYP2C19: 15-20% asiáticos son metabolizadores
lentos - Interacciones farmacológicas CYP 450
• Relación entre Cp elevadas y toxicidad hepática, ocular y
neurológica - Eficacia y seguridad entre 2 y 6 mg/L
• Indicaciones MTZ: progresión enfermedad con trat., signos
toxicidad, interacciones, mala adherencia.

30. Niveles de Voriconazol

31. Pronóstico
• El pronóstico en pacientes con API e malo, 25-60% responden
a la terapia antifúngica pero la mortalidad es elevada, esto
relacionado principalmente a la patología de base de los
pacientes que suelen presentar esta enfermedad.
• Existe un 50% de probabilidad que los pacientes aunque
respondan al tratamiento presenten una recaída.
• Si existe diseminación hematógena o hacia el SNC la
mortalidad suele elevarse a cerca de un 100%.

32. Evolución
Ante el aislamiento de BAS con Aspergillus e decidió pautar
tratamiento con Voriconazol. Bien tolerado sin efectos
secundarios oculares ni hepáticos. Durante el ingreso se decide
modificar el TARV con monoterapia con IP y suspender Truvada
por el antecedente de osteoporosis.
Ante la mejoría clínica se decide alta hospitalaria y control
evolutivo ambulatorio

33. Bibliografía
• Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the
Infectious Diseases Society of America
• La Aspergilosis Pulmonar Invasiva en la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica
• Diagnosis of Pulmonary Aspergillosis- UptoDate
• Epidemiology and Clinical Manifestations of Pulmonary
Invasive Aspergillosis- UptoDate
• Medscape- Pulmonary Invasive Aspergillosis

34. Gracias por su Atención