1. “HISTORIA CLINICA” UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS ALUMNA: CLAUDIA OROPEZA DEL ÁNGEL 8° “D” FECHA DE INGRESO: 28/01/2010 HORA DE INGRESO: 13:00hrs. FECHA DE ELABORACION: 31/01/2010 NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: 1234567 NUMERO DE CAMA: 12 IDENTIFICACION: Nombre: Juan Pérez Pérez Fecha de nacimiento: 10 -01- 1958 Edad: 52 años cumplidos Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicano Estado civil: Casado Ocupación: Mecánico Lugar de origen: Cd. Mante, Tamaulipas, México Lugar de residencia: Cd. Madero, Tamaulipas, México Domicilio: Andador República de Cuba #105 Colonia Prolongación Vicente Guerrero. Religión: Católico. Tipo de sangre: A+ Tipo de interrogatorio: Directo ANTECEDENTES: HEREDO FAMILIARES: Abuelo paterno: Finado hace 30 años (1980), Ca de páncreas. Padre: Vivo (78 años), Diabético e Hipertenso Madre: Viva (70 años), Aparentemente sana Hermanos: 4 Varones (2 Diabéticos, 1 Cardiópata, 1 aparentemente sano) Hijos: 1 Hombre, 24 años y 1 Mujer, 22 años, aparentemente sanos ambos PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades de la infancia: Varicela a los 3 años de edad, Parotiditis a los 8 años. Enfermedades venéreas: Gonorrea a los 27 años, desconoce tratamiento. Diabetes: Se desconocía diabético. Hipertensión: Negada Alergias: Aspirina Hospitalizaciones previas: Si, hace 15 años por crisis asmática. Cirugías: Apendicetomía a los 13 años de edad. Fracturas: Negativo Transfusiones: Negativo Tatuajes: Negativo Otras: Asmático de los 8 hasta los 29 años. PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habitación: Casa de material con 5 cuartos, bien ventilada (abanicos y mosquitero en ventanas) que cuenta con todos los servicios. Habitan en ella 4 personas. Higiene: Buena (baño al menos 2 veces al día) Alimentación: Mala en calidad (dieta alta en grasas y carbohidratos, baja en fibra y poca ingesta de agua) Escolaridad: Secundaria Inmunizaciones: Desconoce. Tabaquismo: Positivo, 16 cigarrillos por día, desde los 17 años hasta la fecha Alcoholismo: Positivo, cerveza 3 veces por semana hasta llegar a la embriaguez hasta la fecha Toxicomanías: Negadas Pasatiempos: Ver televisión. Zoonosis: Un perro y 2 gatos Cocino con leña: Positivo expuesto a humo de leña por 3 años en la infancia. COMBE: Negativo. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual) Paciente masculino de 52 años de edad que refiere inicia su padecimiento hace aproximadamente un año con vacilación para iniciar el chorro miccional y nicturia que en los últimos 4 meses se ha ido incrementando hasta ser de cuatro a cinco por noche, posteriormente (hace 2 meses) se agrega goteo terminal y chorro entrecortado. El día 28 de Enero acude al área de Urgencias por presentar dolor abdominal opresivo de intensidad variable que aumenta a la palpación, encontrando retención aguda de orina por lo que se coloca sonda Foley la cual drena aproximadamente un litro de orina con hematuria macroscópica, por lo que se ingresa para valoración de estudios complementarios y diagnóstico certero A su ingreso se encontró hemodinamicamente con TA 120/70 mmHg y FC 76 lpm, anemia normocítica normocrómica Grado II con trombocitopenia e hiperglucemia (497 mg/dl) El día Viernes 29 de Enero el paciente se encuentra hemodinamicamente estable, glucemia controlada (137 mg/dl), sin repercusión neurológica y sin compromiso cardiorrespiratorio; es valorado por Urología, que decide realizar un tacto rectal, para valorización prostática, a la exploración se detecta la presencia de un pequeño nódulo discreto, por lo cual se solicitó PSA y un eco transrectal para determinar el tamaño real de la masa. El día 30 de Enero se entregan resultados del Eco donde se encontró una masa de 1.3 cm de dimensión, sin rastros de metástasis locales. El PSA fue de 22ng/ml. Es enviado para valoración oncológica. Hoy 31 de Enero se programa una biopsia tubular transperineal la cual muestra tejido moderadamente bien diferenciado y anaplasia moderada. Por lo que, con los datos recolectados hasta el momento se puede estadificar el tumor con el sistema de estadificación AUA: Estadio B – B1 TMN: T2- 2a, N0,M0, G2 NOTA: Paciente con DM2 descontrolada, actualmente tratada con Glibenclamida (1 c/ 12 hrs). INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Xerostomía, Cardiovascular: Sin alteración aparente Respiratorio: Dolor torácico Urinario: Hematuria (uso de sonda Foley) Genital: Sin alteración aparente Hematológico: Anemia normocítica- normocrómica, Grado II con trombocitopenia. Sistema endocrino: Sin alteración aparente Sistema osteomuscular: Discreta hipertrofia de temporales y maceteros Psicosomático: Aparente mente normal TERAPEUTICA EMPLEADA Glibenclamida VO 1c/12hrs Solución de Hartman EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES ( 31/01/10) FC: 70 lpm TA: 120/78 FR: 18 rpm TEMPERATURA: 36.3°C EXPLORACIÓN GENERAL PESO: 90 kg TALLA: 1.65 m IMC: 33 kg/m2 (Obesidad grado 2) Se trata de paciente masculino de 52 años, con edad aparente igual a la cronológica, consciente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, actitud libremente escogida, sin facies características. Con palidez generalizada de la piel, con regular estado de hidratación y constitución obesa. EXPLORACIÓN REGIONAL CABEZA: normocéfalo sin endo ni exostosis, ojos simétricos, narinas permeables, con hipotrofia de maseteros y temporales. CUELLO: cilíndrico, sin alteraciones aparentes y sin datos de ingurgitación yugular. TORAX: normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación normales, sin presencia de telangiectásias ni ginecomastia y con vello axilar presente. ABDOMEN: Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación con signo de rebote negativo y presencia de movimientos peristálticos. MIEMBROS: íntegros DIAGNOSTICO Cáncer prostático Diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico. TRATAMIENTO Prostatectomía radical y linfadenectomía pelviana bilateral (1) PRONOSTICO La supervivencia a cinco años con el tratamiento correcto es del 54-58%. COMENTARIO: El cáncer de próstata es el tumor maligno más común y la segunda causa de muerte por cáncer en orden de frecuencia en varones mayores de 50 años. (1) La detección se lleva a cabo principalmente por la prueba en sangre del antígeno prostático específico o por exploración física de la glándula prostática (2). Se trata de un paciente masculino de la quinta década de la vida que padece cáncer de próstata, comenzando con sintomatología de un año aproximadamente, que ingreso el día 28 de Enero del año en curso con un cuadro de retención aguda de orina manejada con colocación de sonda Foley la cual la cual revelo hematuria macroscópica. Gracias a los datos de laboratorio, ecográficos e histopatológicos se logró llegar al diagnóstico de Ca prostático (T2- 2a, N0, M0, G2) El tratamiento es enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente BIBLIOGRAFIA Oncología práctica, Robert B. Cameron http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_de_pr%C3%B3stata