Cáncer tracto urinario superior / urotelio, abordaje diagnóstico terapéutico. Algoritmo abordaje de hematuria y marcadores tumorales.

1. CÁNCER UROTELIAL
TRACTO URINARIO SUPERIOR
Cabrera Mendoza Francisco Xavier
Urología

2. DEFINICIÓN
EN TRACTO URINARIO SUPERIOR (UUT) , SE DEFINE
COMO CUALQUIER TEJIDO NEOPLASICO QUE AFECTA
LA LUZ DEL TRACTO URINARIO DESDE LOS CÁLICES
HASTA EL URETER DISTAL.
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al.
Campbell-Wals Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Versión Electrónica p. 1511-48

3. EPIDEMIOLOGÍA
4º entidad más frecuente, después de CaP,rost (CaMama),
CaPulm, CCR *
Ca Urotelial “inferior” y “superior”
Ca Vejiga  90-95% de todos
UUT- UCC solo 5 a 10%
Incidencia  1-2:100’000
Cálices 2: 1Ureteros
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

4. EPIDEMIOLOGÍA
8 a 13%  Ca Vejiga Intercurrente
30 – 51% de los UUT-UCC recurrirán con Ca Vejiga
2 a 6% recurrirán con un UCC contralateral
60% de los UUT-UCC son invasivos al diagnóstico 
15% Ca Vejiga
Pico de incidencia: 70 – 80 años
Asociado a HNPCC  <60 yr e HF de CCR
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

5. FACTORES DE RIESGO
Similares en Ca Vejiga y UUC- UUT
Exposición al TABACO y químicos OCUPACIONALES
 Tabaco : RR 2.5 a 7
 Aminas Aromáticas  benzidina, β-naftaleno, fenacetina
 Acido aristolóquico (plantas balcánicas), en Taiwan 25% 
Arsénico
 Un Polimorfismo SULT1A1*2  Riesgo aumentado y
progresión mas rápida
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

6. HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
90% son Urotelio
Variedades:
 Micropapilar
 Células claras
 Neuroendocrino
 Linfoepitelial
 De conductos colectores?  origen embriológico
Raras:
 Epidermoides (<10% en cálices)
 Adenocarcinoma (<1%)
 Sarcomas (extraordinariamente raros)
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

7. HISTOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Morfología
Tumores papilares no invasivos
Lesiones Planas (CaInSitu)
Carcinoma invasivo
Grado histológico
G1, G2, G3
Papilar de bajo potencial
Carcinomas de Bajo Grado
Carcinomas de Alto Grado
Se requiere Biopsia, Imagenología,
Ureteroscopia y Cirugía para la
estadificación completa.
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the
management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the
Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Versión Electrónica
p. 1511-48

8. SINTOMATOLOGÍA
Hematuria Gruesa o Microscópica 70 – 80%
Dolor de Flanco 20 – 40% (sordo obstrucción,
distensión??)
Masa Lumbar 10 – 20%
Inespecíficos: Ataque al edo general: Fiebre, anorexia,
pérdida de peso, emaciación, fatiga pronta, diaforesis
nocturna, etc  búsqueda de METS???
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al.
Campbell-Wals Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

9. DIAGNÓSTICO
1. Grossfeld GD elt al. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy recommendations. Part I: definition, detection,
prevalence, and etiology. Urology 2001;57(4)
2. Grossfeld GD etal. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy recommendations. Part II: patient evaluation,
cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology
evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4)

10. DIAGNÓSTICO
Tomografía urográfica Vs. Nefrografía Excretora
TAC  Mas fácil
TAC Detecta lesiones pequeñas (<5 mm)
TAC Reconstrucción 3-D
TAC Sensibilidad casi 100%, especificidad 60%, VPN –
100%
NefExc  Valoración de lesiones no calcificadas
radiolúcidas, Urografía retrograda  75%
USG?  hematuria no dolorosa
Evaluar estructuras contralaterales  Posible bilateral,
 Función Renal conservada?
IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)

11. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)

12. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)

13. DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGÍA
Joffe AS, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT- Urography In the Evaluation of Hematuria. Radiographics 2003; 23(6)

14. DIAGNÓSTICO
Cistoscopia es mandatoria en la evaluación de todo
UUT-UCC, por su intercurrencia con CaVejiga, con
estudios de imagen sospechosos
Ureteroscopia + UIV o retrograda = 85 a 90% exactitud
diagnóstica
En necesaria siempre?  No
 Dudas imagenología
 Acceso y Tratamiento serán endoscópicos
 TAC Cirugía
CITOLOGÍA Y
BIOMARCADORES
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

15. DIAGNÓSTICO
FISH Se torna atractivo (Luo et al 2009) (para Cr. 3, 7,
17)
CDKN2A (9p21)
Especificidad del 100%
Sensibilidad 75 a 100%
La exposición del urotelio a contrastes iónicos o de alta
Osm empeora (falsamente) las anormalidades citológicas
CITOLOGÍA Y
BIOMARCADORES
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

16. FACTORES
PRONÓSTICOS
Características Histológicas  implicaciones terapeúticas
“papiloma Benigno”  Responde bien, sin importar
extensión
85% de los cánceres caliceales son papilares, el resto
“sesiles”
50 a 60% de caliceales son invasivos
55 a 75% ureterales son de bajo grado, pero la invasión es
más común.
La multifocalidad del tumor, no empeora la supervivencia
ASPECTOS SOBRE
ESTADIFICACIÓN
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

17. FACTORES
PRONÓSTICOS
El único factor determinante importante, parece ser la
localización y el grado
Sin embargo, no debe ser más aceptado
ASPECTOS SOBRE
ESTADIFICACIÓN
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

18. FACTORES
PRONÓSTICOS
Invasión Linfovascular  debe ser reportada en el
histopatológico potsQx
>10% de áreas de necrosis (LE: 3)
Crecimiento sésil (LE : 3)
Inestabilidad microsatélite
HIF -1α
MISCELÁNEOS
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

19. TRATAMIENTO
Nefroureterectomia Radical con escisión
con”manga” vesical
 Indicada: Tumores grandes, de alto grado,
invasivos de pelvis renal y uréteres
 Recientemente existe tendencia positiva a la
remoción del tercio distal ureteral + manga
vesical
 Se recomienda linfadenectomia
ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals Urology.
10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

20. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-
conservador
 Ureteroscopia
 Enf localizada, de bajo
grado, en presencia de un
paciente monorreno, o
insuficiente.
ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

21. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-conservador
 Resección segmentaria
ureteral
 Posible, de bajo y alto riesgo
DISTALES, asegurando
márgenes.
 Segmentos proximales 
alta tasa de falla
 Resección abierta el cálices
esta casi desapareciendo
ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594

22. TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

23. TRATAMIENTO ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

24. TRATAMIENTO
Tx endoscópico-
conservador
 Acceso Percutaneo
 Sistema Pielocaliceal:
tumores de bajo grado. Son
de técnicamente difíciles.
Riesgo de siembra tumoral
 Se esta abandonando
ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

25. TRATAMIENTO
Tx Adyuvante - conservador
 Instilación de medicamentos
locales
 Mitomicina C
 BCG
 No ha demostrado
efectividad a largo plazo
 Se intenta en tumores
localizados o de bajo
grado
ENF LOCALIZADA
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the
management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas:
2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

26. TRATAMIENTO
No existe beneficio de una RNU en enf. Metastásica,
opción paliativa
QUIMIOTX A base de platino, neoadyuvante?,
coadyuvante  Mejoría discreta
RADIOTX En combinación con cisplatino  mejor
respuesta en TLE
ENF AVANZADA
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

27. SEGUIMIENTO
ESTRICTO
Detectar tumor vesical metacrono
Recurrencias locales
Metastasis a distancia 8en caso de tumores avanzados)
CISTOSCOPIA (Ureteroscopia) + Citología c/año x 5
Lugares de METS: Hígado, huesos, pulmones.  TAC,
Rx, PFH
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011
Update. European Urology 2011;59:584-594
Sagalowsky IA, Jarrett WT, Flanigan CR. Urothelial Tumors of the Upper Urinary Tract and Ureter En: Wein JA et al. Campbell-Wals
Urology. 10ª Ed. Elsevier: EUA; 2012 (En prensa) Version Electrónica p. 1511-48

28. RESUMEN/CONCLUSIONES
UUT-UCC
Evaluación Diagnóstica: TAC-
Urográfica, citología urinaria,
cistoscopia (ureteroscopia +biopsias
*Tumor Unifocal
*<1 cm
*Bajo Grado
Aspecto Superficial en la TAC-U
Iniciar Tratamiento Estándar de Oro:
NEFROURETERECTOMIA RADICAL
Manejo Conservador
(ureteroscopia, resección
segmentaria, abordaje percutáneo
Vigilancia Estricta
Recurrencia
Abierta Laparoscópica
Roupret M et al. European Guidelines for the Diagnosis and the management of Upper Urinanry Tract Urothelial Cell
Carcinomas: 2011 Update. European Urology 2011;59:584-594

29. GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
(POR NO DORMIRSE)