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Subido porAllan Tapia Castro
Carcinima urotelial
Este documento describe el carcinoma urotelial, incluyendo el carcinoma de vejiga y el carcinoma del tracto urinario superior. Discute la incidencia, factores de riesgo, patología, estadificación, síntomas, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de estos cánceres. En particular, se enfoca en la resección transuretral, cistectomía radical, quimioterapia intravesical, radioterapia y quimioterapia sistémica como opciones de tratamiento principales.
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Carcinima urotelial
- 1. Urología Tapia Castro AllanSilvester 5to Año Grupo 4B Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Medicas ESCUELA DE MEDICINA Carcinoma urotelial
- 2.
- 3. INCIDENCIA • Incidencia máselevada en blancos 2do más común de VGU 7% en hombres y 2% en mujeres • 75%: Vejiga • 25%: Ganglios linfáticos regionales o sitios a distancia. Edad promedio de diagnostico: 65 años
- 4. FACTORES DE RIESGOY PATOGÉNESIS Fumadores 60% Hombres, 20 a 30% Mujeres. α naftilamina y β naftilamina. Exposición ocupacional Tintes, hule, petróleo. Carcinigenos ocupacionale s: Bencidina, β naftilamina y el 4 aminobifenilo Ciclofosmamida Edulcorantes artificiales Traumatismo físico Infección, instrumentaci ón, y cálculos. Factores Geneticos: Activacion de oncogenes y la inactivación o perdida de genes supresores de tumores (Cr9, Cr11, Cr17, FGFr3)
- 5. ESTADIO DEL TUMOR TisCarcinoma in situ Ta Carcinoma en la mucosa, no invasor T1 Invade tejido conectivo T2 A: musculo superficial B: musculo profundo T3 A: invasión microscópica de tejido perivesical B: invasión macroscópica de tejido perivesical T4 A: invasión de próstata, útero y vagina B: invasión de pared pélvica y abdominal ESTADIFICACIÓN
- 6. ESTADIO GANGLIONAR Nx Nopuede valorarse N0 Sin metástasis ganglionares N1 Ganglio único < 2cm N2 Un ganglio afetado de 2-5cm o múltiples ganglios no > 5cm N3 Uno o mas ganglios >5cm METÁSTASIS Mx No puede definirse M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia presentes
- 7. HISTOPATOLOGÍA Urotelio normal • 3a 7 capas de células transicionales sobre lamina basal. • Lámina propia: muscularis propia. • Pared muscular: cuello vesical interna externa y media. Papiloma/PUNLMP • Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que sostiene una capa epitelial de células transicionales normales • Benigno, en pacientes jóvenes Carcinoma de C. Transicionales • Lesiones papilares, exofíticas, sésiles o ulceradas • Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplásico, carece de polaridad celular normal (Nucleos grandes, irregulares e hipercromicos con nucléolos de gran tamaño).
- 8. Carcinoma de Célulasno Transicionales ADENOCARCINOMA <2%. Precedidos de cistitis y metaplasia Secretores de moco patrones glandulares coloides o en anillo de sello Primarios en el piso Desde el uraco se presentan en el domo. Dg. Invasión muscular. Supervivencia 5 años < 40% CARCINOMA EPIDERMOIDE 5-10% en EEUU. Infección crónica, cálculos vesicales o catéter. Infeccion bilharzial (Schistosoma haematoblum)en Egipto, parte de africa y medio oriente. Al Dg. Son nodulares e invasivos Neoplasias mal diferenciadas Puentes intercelulares Epitelio queratinizante
- 9. CARCINOMAS INDIFERENCIADOS < 2% No tienen elementos epiteliales maduros Tumorescon características neuroendócrinos y carcinoma de células pequeñas son muy agresivos Metástasis CARCINOMA MIXTO 4-6% Patrones transicionales, glandulares, escamosos, o indiferenciados Al dg. Son grandes e infiltrantes
- 10. Cánceres Epiteliales yNo epiteliales Raros • Adenomas vellosos • Tumores carcinoides • Carcinosarcoma • Melanomas Epiteliales • Feocromocitomas • Linfomas • Coriocarcinomas • Tumores mesenquimatosos No Epiteliales • Prostata • Cervix • Recto Extensión directa • Melanoma • Linfoma • De estomago, mama, riñón, pulmón, hígado Tumores metastásicos
- 11. DATOS CLINICOS Síntomas Hematuria 85-90% Irritabilidadvesical Enfermedad avanzada: Osteodinia o Lumbalgia y obstrucción ureteral Signos Engrosamiento de la pared vesical Palpa una tumoración Vejiga no movible Hepatomegalia y linfadenopatía supraclavicular Dorsalgia Fractura patologica Linfedema Nódulos dolorosos con úlceras en la piel
- 12. Datos de laboratorio HematuriaPiuria Azoemia anemia Pruebas de rutina Citología urinaria Células exfoliadas del urotelio normal y neoplásico
- 13. Imagenología Cistoscopía y biopsia Valora tracto urinariosuperior y profundidad de infiltración Urografía IV: hematuria TC Defectos de llenado pedunculados y radiolúcidos que se proyectan a la luz Tumores papilares o infiltrantes: fijación o rectificación de la pared vesical No imagenología en cánceres Ta y Tis en RTU TC y RMN extensión de la invasión y ganglios linfáticos agrandados Torax con Rx y gammagrafía osea (evitarse si la fosfatasa alcalina es normal)
- 18. Cistouretroscopía y Resección delTumor • Dg y Estadificación • T de bajo grado: lesiones papilares únicas o múltiples • T de alto grado: grandes y sésiles • Carcinoma In Situ: áreas planas de eritema y mucosa irregular • Objetivos del dg: grado de invasión y completa escición Citoscopia fluorecente con luz: los derivados de la hematoporfirina se acumulan en las células cancerosas, la fluorecencia se incita mediante el uso de luz azul.
- 19. Selección del tratamiento •T superficial RTU seguida de quimio intravesical selectiva o inmunoterapia • T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia • T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ: Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia después de resección uretral completa • T2 y T3 localizados cistectomía parcial o radical, radiación o Qx + quimio sistémica • T4B quimio sistémica + Qx • Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx
- 20. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL Tto intravesical tiene finprofiláctico o terapéutico El tratamiento de mantenimiento disminuye los índices de recurrencia Evitar complicaciones sistémicas sin administrar quimioterapia intaravesical en macrohematuria
- 21. Mitomicina C Exantema enlas palmas de la manos y genitales 6% Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y disuria Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x semana/6 meses Inhibe síntesis de DNA Antitumoral, antibiótico y alquilante
- 22.
- 23. Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) Cepade Mycobacterium bobis Mecanismo desconocido Despues de la instilación intravesical hay ulceración de mucosa y granuloma Inducción: semanal/6 semanas seguido por un periodo similar sin administración Mantenimiento: 3 instilaciones/semana con intervalos de 3-6 meses/3 años después de RTU Mas eficas que la quimio con Mitomicina C Polaquiuria, urgencia. Cistitis hemorrágica, infección distante Síntomas sistémicos: isoniazida 300mg/dia y piridoxina 50mg/día Síntomas sistémicos graves isoniazida + rifampicina (600mg/día) Sepsis por BCG isoniazida + rifampicina + etambutol (1200mg)
- 24. Nuevos agentes ytratamientos intravesicales Una sola dosis en el momento de la RTU Disminuye índice de reurrencia Disminuye implantación de células tumorales Interferón-α, y valrubicina BCG dosis baja + interferón previene recurrencias
- 25. CIRUGÍA Forma inicial paratodos los cánceres Estadío, grado del tumor, tratamiento adicional Cánceres vesicales superficiales recurren en el 30-80% Lesiones solitarias de bajo grado, sin recurrencia a los tres meses, cistoscopia al año RESECCIÓN TRANSURETRAL CICTECTOMÍA PARCIAL Tumores solitarios e infiltrantes (T1-T3) en pared posterolateral o cúpula Cánceres en un divertículo
- 26. Cistectomía Radical Remoción deórganos pélvicos anteriores en cánceres invasivos Conservación de la uretra permita la reconstrucción de una neovejiga Recurrencias dentro de los primeros tres años Tumor uretral en hombres después de cistectomía radical 6.1-10.6% Uretrectomía en cáncer vesical con amplio margen uretral Disección pélvica bilateral de ganglios linfáticos simultáneamente con cistectomía radical Derivación urinaria
- 27. RADIOTERAPIA Período de 5-8 semanas Complic aciones en el15% Superviv encia a 5 años T2- T3 18-41% Monoterapia en pacientes no buenos candidatos para cirugía
- 28. QUIMIOTERAPIA Cisplatino mas activo ypresenta respuestas en el 30% Metrotexato, Doxorrubicina, Vinblastina, Ciclofosfamida, 5- fluorouracilo Esquema MVAC mas común Ifosfamida, Gemcitabina, Paclitaxel y Nitrato de galio Gemcitabina y cisplatino menor toxicidad y mejor torelabilidad
- 29. TRATAMIENTO COMBINADO Quimioterapi a antesde la cistectomía radical Quimioterapia coadyuvante Cistectomía temprana en no tolerantes a radio y quimioterapia y que no responden al tratamiento Mal pronóstico cuando hay hidronefrosis, estadio clínico avanzado, imposibilidad de terminar protocolo terapéutico y mal estado de desempeño
- 30. CÁNCERES URETERAL Y DELA PELVIS RENAL
- 31. INCIDENCIA 4% 65 años hombres- mujeres 2-4:1 Carcinoma simplede tracto superior puede desarrollar Ca de vejiga y contralateral Ca primario de vejiga tiene riesgo bajo de desarrollar Ca de tracto superior
- 32. ETIOLOGÍA Fumar Exposición a tintes osolventes industriales Ingestión excesiva de analgésicos Nefropatía de los Balcanes Exposición a Thorotrast Carcinomas del TS asociados son superficiales y bilaterales
- 33. PATOLOGÍA Carcinomas de células transicionales Papilomas 15- 20% •Cánceresde bajo grado tienen baja incidencia •Metástasis mas común a G linfáticos, hueso y pulmón Carcinomas escamosos 10% • Al dg son sésiles e infiltrantes • Inflamación crónica o enfermedad litiásica Adenocarcin oma • Al dg son muy avanzad os
- 34. Tumores mesodérmicos • Raros Tumores benignos •Pólipos, fibroepiteliomas, leiomiomasy angiomas Tumores Malignos • leiomiosarco mas Canceres por estructuras contiguas y por metástasis
- 35.
- 36. DATOS CLINICOS Macrohematu ria Dolor en flanco Obstrucción pélvicarenal o ureteral Síntomas irritativos Anorexia, pérdida de peso y letargia Masa en flanco Adenopatía supraclavicula r o inguinal Hepatomegali a SIGNOS Y SINTOMAS
- 37. Datos de laboratorio Hemat uria Enzima s hepáti cas elevad as Piuriay bacteri uria Estudio de células exfolia das Prueba citológi ca 20% ca de bajo grado, 60% de alto grado
- 38. Imagenología Urografía IV deTUS son anormales Pielografía retrograda Urografía por TC Dilatación del uréter (copa) Ultrasonografía, TC, RMN anomalías del tejido blando, hidronefrosis
- 45. Ureterorrenoscopía •Defectos del llenadodel TUS, citología positiva, macrohematuria unilateral •Vigilancia en cirugía conservadora Transuretrales a través del orificio ureteral Nefroscopios por vía percutánea Procedimientos endoscópicos
- 46. TRATAMIENTO Se basa enel grado, estadio, situación y multiplicidad Nefroureterectomía • Tumores proximales de ureter o de pelvis: resección total • Tumores distales de ureter: ureterectomía distal + reimplantación de uréter Indicación absolutas • Tumor dentro del sist colector • Tumores uroteliales bilaterales del TUS • Función renal marginal
- 47. Recurrencia del 15-80% Radioterapia tiene papel limitado Cánceres metastásicosde células transicionales se da quimioterapia con cisplatino
Notas del editor
- #5 FGFr3: Receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos, su mutacion se encuentra en >60% de los papilomas y de los tumores vesicales de bajo grado (Oncogen).
- #12 Irritabilidad vesical: Polaquiuria, tenesmo y disuria
- #14 Ganglios linfáticos > 1cm sugieren metástasis.
- #15 DISPLASIA UROTELIAL. Imágenes axiales de TCMD realizado en fase nefrográfica (A) y en fase excretora (B) que muestran la presencia de dos pequeñas proliferaciones papilares en la pared antero-superior de la vejiga urinaria (flechas y punta de flecha).
- #16 DISPLASIA UROTELIAL. A) Imagen axial e imagen coronal (B) por TC que muestran las pequeñas proliferaciones papilares. CARCINOMA UROTELIAL papilar con FENOTIPO PLASMOCITOIDE. La ecografía (A,B) muestra una ocupación de la luz vesical por una tumoración sólida de aspecto sésil.
- #17 METASTASIS GANGLIONAR DE CARCINOMA UROTELIAL. A) Imagen axial de TCMD que muestra importante componente adenopático ilíaco izquierdo con centro de aspecto necrótico y periferia hipervascular afectando parcialmente hueso ilíaco homolateral (punta de flecha en A). B) Adenopatía inguinal izquierda de similares características siendo todas ellas compatibles con afectación metastásica. C) Reconstrucción multiplanar coronal. Adenopatía inguinal izquierda referida previamente (asterisco).
- #18 CARCINOMA ESCAMOSO. Imágenes axiales por TCMD en fase nefrográfica (A) y en dase excretora (B) que muestran engrosamiento mural de pared antero-lateral derecha de vejiga urinaria que se realza tras la administración de contraste y presenta crecimiento endoluminal. Se observan signos que sugieren infiltración de la grasa perivesical adyacente a la pared lateral derecha de la vejiga (punta de flecha).
- #20 RTU: Reseccion transuretral
- #40 NEOPLASIA UROTELIAL PIELOCALICIAL DERECHA. La UIV muestra defecto de repleción pièlico irregular que se extiende a grupo caliacial superior.
- #41 NEOPLASIA UROTELIAL PIELOCALICIAL DERECHA. El estudio axial por TC demuestra el defecto de repleción piélico irregular que se extiende a grupo calicial superior correspondiente a la neoproliferación.
- #42 TUMOR UROTELIAL PIELOCALICIAL. Reconstrucciones coronales de TCMD en fase nefrográfica y en fase excretora que demuestran la existencia de una lesión neoproliferativa piélica derecha. La lesión presenta densidad de partes blandas y realza con contraste en FN, mostrándose como un defecto y distorsión de la repleción en FE.
- #43 CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES PIÉLICO. Imágenes axial y coronal en FN que muestran formación sólida hipercaptante ocupando pelvis renal izquierda. En las imágenes axial y coronal en FE la lesión se identifica como un defecto de repleción.
- #44 CARCINOMA URETERAL DISTAL DERECHO. Imágenes coronales de TCMD que muestran tumoración sólida endoluminal ocupando uréter distal derecho (flechas).
- #45 CARCINOMA UROTELIAL MULTIFOCAL, ureteral izquierdo y vesical. A) Las RMP de TC muestran focos de engrosamiento tumoral afectando el uréter izquierdo proximal y distal además de proliferación sólida endovesical (flechas). B) Imagen axial que muestra tumoración endoureteral izquierda (flecha). C) Imagen ecográfica que nuestra la lesión sólida perimeatal izquierda (flechas). D) Imagen axial de TC que demuestra afectación vesical y ureteral inferior (flecha).