Carcinoma de vejiga, uréteres y pelvis renal

1. Urología
Tapia Castro Allan Silvester
5to Año Grupo 4B
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Medicas
ESCUELA DE MEDICINA
Carcinoma urotelial

2. Carcinomas de
vejiga

3. INCIDENCIA
• Incidencia más elevada en blancos
2do más común de VGU
7% en hombres y 2% en mujeres
• 75%: Vejiga
• 25%: Ganglios linfáticos regionales o sitios
a distancia.
Edad promedio de diagnostico:
65 años

4. FACTORES DE RIESGO Y
PATOGÉNESIS
Fumadores
60% Hombres,
20 a 30%
Mujeres.
α naftilamina y
β naftilamina.
Exposición ocupacional
Tintes, hule,
petróleo.
Carcinigenos
ocupacionale
s: Bencidina, β
naftilamina y
el 4
aminobifenilo
Ciclofosmamida
Edulcorantes artificiales
Traumatismo
físico
Infección,
instrumentaci
ón, y
cálculos.
Factores Geneticos: Activacion de
oncogenes y la inactivación o perdida de
genes supresores de tumores (Cr9, Cr11,
Cr17, FGFr3)

5. ESTADIO DEL TUMOR
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma en la mucosa, no
invasor
T1 Invade tejido conectivo
T2 A: musculo superficial
B: musculo profundo
T3 A: invasión microscópica de
tejido perivesical
B: invasión macroscópica de
tejido perivesical
T4 A: invasión de próstata, útero y
vagina
B: invasión de pared pélvica y
abdominal
ESTADIFICACIÓN

6. ESTADIO GANGLIONAR
Nx No puede valorarse
N0 Sin metástasis ganglionares
N1 Ganglio único < 2cm
N2 Un ganglio afetado de 2-5cm
o múltiples ganglios no > 5cm
N3 Uno o mas ganglios >5cm
METÁSTASIS
Mx No puede definirse
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
presentes

7. HISTOPATOLOGÍA
Urotelio normal
• 3 a 7 capas de células transicionales sobre lamina
basal.
• Lámina propia: muscularis propia.
• Pared muscular: cuello vesical interna externa y
media.
Papiloma/PUNLMP
• Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que
sostiene una capa epitelial de células
transicionales normales
• Benigno, en pacientes jóvenes
Carcinoma de C. Transicionales
• Lesiones papilares, exofíticas, sésiles o ulceradas
• Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplásico,
carece de polaridad celular normal (Nucleos
grandes, irregulares e hipercromicos con nucléolos
de gran tamaño).

8. Carcinoma de Células no Transicionales
ADENOCARCINOMA
<2%. Precedidos de
cistitis y metaplasia
Secretores de moco
patrones glandulares
coloides o en anillo de sello
Primarios en el piso
Desde el uraco se
presentan en el domo.
Dg. Invasión muscular.
Supervivencia 5 años <
40%
CARCINOMA
EPIDERMOIDE 5-10% en EEUU.
Infección crónica, cálculos
vesicales o catéter.
Infeccion bilharzial (Schistosoma
haematoblum)en Egipto, parte
de africa y medio oriente.
Al Dg. Son nodulares
e invasivos
Neoplasias mal
diferenciadas
Puentes
intercelulares
Epitelio queratinizante

9. CARCINOMAS
INDIFERENCIADOS
< 2%
No tienen
elementos
epiteliales
maduros
Tumores con
características
neuroendócrinos
y carcinoma de
células pequeñas
son muy
agresivos
Metástasis
CARCINOMA
MIXTO
4-6%
Patrones
transicionales,
glandulares,
escamosos, o
indiferenciados
Al dg. Son
grandes e
infiltrantes

10. Cánceres Epiteliales y No epiteliales Raros
• Adenomas vellosos
• Tumores
carcinoides
• Carcinosarcoma
• Melanomas
Epiteliales
• Feocromocitomas
• Linfomas
• Coriocarcinomas
• Tumores
mesenquimatosos
No Epiteliales
• Prostata
• Cervix
• Recto
Extensión
directa
• Melanoma
• Linfoma
• De estomago,
mama, riñón,
pulmón, hígado
Tumores
metastásicos

11. DATOS CLINICOS
Síntomas
Hematuria 85-90%
Irritabilidad vesical
Enfermedad
avanzada:
Osteodinia o
Lumbalgia y
obstrucción ureteral
Signos
Engrosamiento
de la pared
vesical
Palpa una
tumoración
Vejiga no
movible
Hepatomegalia
y
linfadenopatía
supraclavicular
Dorsalgia
Fractura
patologica
Linfedema
Nódulos
dolorosos con
úlceras en la
piel

12. Datos de laboratorio
Hematuria Piuria
Azoemia anemia
Pruebas de
rutina
Citología
urinaria
Células
exfoliadas del
urotelio
normal y
neoplásico

13. Imagenología
Cistoscopía y
biopsia
Valora tracto
urinario superior
y profundidad
de infiltración
Urografía IV:
hematuria
TC
Defectos de llenado
pedunculados y
radiolúcidos que se
proyectan a la luz
Tumores papilares
o infiltrantes:
fijación o
rectificación de la
pared vesical
No
imagenología
en cánceres Ta
y Tis en RTU
TC y RMN
extensión de la
invasión y
ganglios linfáticos
agrandados
Torax con Rx y
gammagrafía
osea (evitarse si la
fosfatasa alcalina
es normal)

18. Cistouretroscopía y
Resección del Tumor
• Dg y Estadificación
• T de bajo grado: lesiones
papilares únicas o múltiples
• T de alto grado: grandes y sésiles
• Carcinoma In Situ: áreas planas
de eritema y mucosa irregular
• Objetivos del dg: grado de
invasión y completa escición
Citoscopia fluorecente con
luz: los derivados de la
hematoporfirina se acumulan
en las células cancerosas, la
fluorecencia se incita
mediante el uso de luz azul.

19. Selección del tratamiento
• T superficial RTU seguida de quimio intravesical selectiva o
inmunoterapia
• T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia
• T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ:
Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia después de
resección uretral completa
• T2 y T3 localizados cistectomía parcial o radical, radiación
o Qx + quimio sistémica
• T4B quimio sistémica + Qx
• Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx

20. TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
INTRAVESICAL
Tto intravesical tiene
fin profiláctico o
terapéutico
El tratamiento de
mantenimiento
disminuye los
índices de
recurrencia
Evitar complicaciones
sistémicas sin
administrar
quimioterapia
intaravesical en
macrohematuria

21. Mitomicina C
Exantema en las palmas de la manos y genitales 6%
Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y
disuria
Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x semana/6
meses
Inhibe síntesis de DNA
Antitumoral, antibiótico y alquilante

22. Tiotepa
Alquilante
Dosis:
30mg/semana
Cistitis ligera o
autolimitada
Leucopenia,
trombocitopenia

23. Bacilo de Calmette-Guérin
(BCG)
Cepa de
Mycobacterium
bobis
Mecanismo
desconocido
Despues de la
instilación intravesical
hay ulceración de
mucosa y granuloma
Inducción: semanal/6
semanas seguido por
un periodo similar sin
administración
Mantenimiento: 3
instilaciones/semana
con intervalos de 3-6
meses/3 años después
de RTU
Mas eficas que la
quimio con
Mitomicina C
Polaquiuria,
urgencia. Cistitis
hemorrágica,
infección distante
Síntomas sistémicos:
isoniazida 300mg/dia y
piridoxina 50mg/día
Síntomas sistémicos
graves isoniazida +
rifampicina
(600mg/día)
Sepsis por BCG
isoniazida +
rifampicina +
etambutol (1200mg)

24. Nuevos agentes y tratamientos
intravesicales
Una sola
dosis en el
momento de
la RTU
Disminuye
índice de
reurrencia
Disminuye
implantación
de células
tumorales
Interferón-α, y
valrubicina
BCG dosis
baja +
interferón
previene
recurrencias

25. CIRUGÍA
Forma inicial para todos los
cánceres
Estadío, grado del tumor,
tratamiento adicional
Cánceres vesicales superficiales
recurren en el 30-80%
Lesiones solitarias de bajo
grado, sin recurrencia a los tres
meses, cistoscopia al año
RESECCIÓN
TRANSURETRAL
CICTECTOMÍA PARCIAL
Tumores solitarios e
infiltrantes (T1-T3) en pared
posterolateral o cúpula
Cánceres en un divertículo

26. Cistectomía Radical
Remoción de órganos pélvicos anteriores en cánceres
invasivos
Conservación de la uretra permita la
reconstrucción de una neovejiga
Recurrencias dentro de los primeros tres años
Tumor uretral en hombres después de
cistectomía radical 6.1-10.6%
Uretrectomía en cáncer vesical con amplio
margen uretral
Disección pélvica bilateral de ganglios linfáticos
simultáneamente con cistectomía radical
Derivación urinaria

27. RADIOTERAPIA
Período
de 5-8
semanas
Complic
aciones
en el 15%
Superviv
encia a 5
años T2-
T3 18-41%
Monoterapia
en pacientes
no buenos
candidatos
para cirugía

28. QUIMIOTERAPIA
Cisplatino mas
activo y presenta
respuestas en el 30%
Metrotexato,
Doxorrubicina,
Vinblastina,
Ciclofosfamida, 5-
fluorouracilo
Esquema MVAC mas
común
Ifosfamida,
Gemcitabina,
Paclitaxel y Nitrato
de galio
Gemcitabina y
cisplatino menor
toxicidad y mejor
torelabilidad

29. TRATAMIENTO COMBINADO
Quimioterapi
a antes de la
cistectomía
radical
Quimioterapia
coadyuvante
Cistectomía
temprana en
no tolerantes a
radio y
quimioterapia y
que no
responden al
tratamiento
Mal pronóstico
cuando hay
hidronefrosis,
estadio clínico
avanzado,
imposibilidad de
terminar protocolo
terapéutico y mal
estado de
desempeño

30. CÁNCERES URETERAL
Y DE LA PELVIS
RENAL

31. INCIDENCIA
4%
65 años
hombres-
mujeres 2-4:1
Carcinoma
simple de tracto
superior puede
desarrollar Ca
de vejiga y
contralateral
Ca primario
de vejiga
tiene riesgo
bajo de
desarrollar Ca
de tracto
superior

32. ETIOLOGÍA
Fumar
Exposición a
tintes o solventes
industriales
Ingestión
excesiva de
analgésicos
Nefropatía de los
Balcanes
Exposición a
Thorotrast
Carcinomas del
TS asociados son
superficiales y
bilaterales

33. PATOLOGÍA
Carcinomas
de células
transicionales
Papilomas 15-
20%
•Cánceres de bajo
grado tienen baja
incidencia
•Metástasis mas común
a G linfáticos, hueso y
pulmón
Carcinomas
escamosos
10%
• Al dg son sésiles
e infiltrantes
• Inflamación
crónica o
enfermedad
litiásica
Adenocarcin
oma
• Al dg
son muy
avanzad
os

34. Tumores
mesodérmicos
• Raros
Tumores benignos
•Pólipos,
fibroepiteliomas,
leiomiomas y
angiomas
Tumores
Malignos
• leiomiosarco
mas
Canceres por
estructuras
contiguas y por
metástasis

35. ESTADIFICACIÓN E HISTORIA
NATURAL

36. DATOS CLINICOS
Macrohematu
ria
Dolor en
flanco
Obstrucción
pélvica renal
o ureteral
Síntomas
irritativos
Anorexia,
pérdida de
peso y letargia
Masa en
flanco
Adenopatía
supraclavicula
r o inguinal
Hepatomegali
a
SIGNOS Y SINTOMAS

37. Datos de laboratorio
Hemat
uria
Enzima
s
hepáti
cas
elevad
as
Piuria y
bacteri
uria
Estudio
de
células
exfolia
das
Prueba
citológi
ca 20%
ca de
bajo
grado,
60% de
alto
grado

38. Imagenología
Urografía IV de TUS son
anormales
Pielografía retrograda
Urografía por TC
Dilatación del uréter
(copa)
Ultrasonografía, TC, RMN
anomalías del tejido
blando, hidronefrosis

45. Ureterorrenoscopía
•Defectos del llenado del TUS,
citología positiva, macrohematuria
unilateral
•Vigilancia en cirugía conservadora
Transuretrales a través del
orificio ureteral
Nefroscopios por vía
percutánea
Procedimientos
endoscópicos

46. TRATAMIENTO
Se basa en el
grado, estadio,
situación y
multiplicidad
Nefroureterectomía
• Tumores proximales
de ureter o de pelvis:
resección total
• Tumores distales de
ureter: ureterectomía
distal +
reimplantación de
uréter
Indicación
absolutas
• Tumor dentro del sist
colector
• Tumores uroteliales
bilaterales del TUS
• Función renal
marginal

47. Recurrencia del
15-80%
Radioterapia
tiene papel
limitado
Cánceres
metastásicos de
células
transicionales se
da
quimioterapia
con cisplatino