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La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratación, 
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Los fármacos antisecretores también presentan un importante perfil de efectos 
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Laringitis puesta al día para atención primaria

  1. 1. Laringitis-Puesta Al Día Para Atención Primaria http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85489 Puntos principales 1. La causa de la laringitis es variada y determina el tratamiento apropiado. 2. La laringitis aguda es común y generalmente autolimitada. 3. Los médicos deberían volver a revisar el diagnóstico y garantizar que el examen endoscópico se haya realizado si los síntomas persisten o se presentan signos de alarma. 4. La evaluación inicial debe considerar la permeabilidad de la vía aérea y descartar malignidad. Los pacientes con inmunidad comprometida pueden estar en mayor riesgo de causas infecciosas. 5. El impacto del reflujo laringofaríngeo está siendo ampliamente reconocido, la investigación se centró en la mejora del diagnóstico y el tratamiento. La denominación laringitis describe la inflamación de la laringe y una variedad de causas diferentes que dan como resultado la presentación de síntomas comunes. La laringitis puede ser aguda o crónica, infecciosa o inflamatoria, un trastorno aislado, o parte de una enfermedad sistémica, y con frecuencia incluye síntomas tales como ronquera o disfonía. Comúnmente, la laringitis está relacionada con una infección del tracto respiratorio superior y puede tener un impacto importante en la salud física, calidad de vida e incluso el bienestar psicológico y la ocupación si los síntomas persisten1. La laringitis incluye a un conjunto de signos y síntomas laríngeos no específicos que también pueden ser causados por otras enfermedades. En consecuencia el diagnóstico puede ser difícil y requiere correlación con la historia clínica, el examen físico y, si es necesario, con la evaluación especializada, incluyendo la visualización de la laringe y la estroboscopia. La laringitis aguda se diagnostica y se gestiona a nivel de la atención primaria normalmente. En las poblaciones de riesgo o en aquellos con síntomas persistentes, la derivación a un otorrinolaringólogo especialista debe ser considerada. El objetivo de esta revisión es para ayudar a los no especialistas en la evaluación y gestión de las personas con laringitis y para identificar a la cohorte que requiere el aporte de especialistas.
  2. 2. Fuentes y criterios de selección Se hicieron búsquedas en Medline, PubMed y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, utilizando los términos de búsqueda "laringitis", "inflamación de la laringe", y "disfonía". Además se realizaron búsquedas de condiciones específicas: "reflujo laringofaríngeo", "sarcoidosis", "penfigoide", y "tuberculosis". Los estudios se limitan a las poblaciones de adultos y en lo posible incluyeron revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios; también incluyó informes de casos para destacar problemas importantes. ¿Qué es la laringitis? La laringe es un órgano complejo que es importante para la protección de las vías respiratorias y el mantenimiento de la deglución segura y de la presión positiva en el sistema pulmonar. Participa del acto de toser, hacer esfuerzos y tragar, y tiene funciones immunológicas2 e incluso hormonales3. La enfermedad relacionada con cambios en la laringe puede afectar algunas o todas de estas funciones. El término laringitis es descriptivo y se refiere a la inflamación de la laringe. Normalmente se utiliza para describir la laringitis infecciosa aguda, una de las enfermedades más comunes de la laringe.4 Sin embargo, una multitud de otras causas de inflamación de la laringe se presentan con signos y síntomas similares. Típicamente, la laringitis incluye disfonía, pérdida de masa de aire (pérdida excesiva de aire a través de la glotis que no cerró completamente lo que resulta en una voz entrecortada), y dolor o molestia en la parte anterior del cuello. Puede incluir otros síntomas como tos, carraspeo, globus faríngeo (sensación de un nudo en la garganta), fiebre, mialgia y disfagia. ¿Qué tan común es? La prevalencia de la laringitis es difícil de estimar. Un examen llevado a cabo por el Real Colegio de Médicos Generales del Reino Unido en 2010 informó una incidencia media de 6,6 casos de laringitis y traqueítis por 100 000 pacientes (todas las edades) por semana.5 ¿Cómo se evalúa? Los síntomas laríngeos pueden tener muchas causas. Por lo general son impulsados por cuatro procesos patológicos generales: inflamación, anomalías neoplásicas y estructurales, desequilibrio en la tensión muscular y disfunción neuromuscular.6 Los síntomas derivan de uno o de una combinación de estos procesos. Una historia clínica cuidadosa y el examen resultan cruciales para determinar el factor primario y para ayudar a identificar otros factores que conducen a síntomas persistentes.
  3. 3. La primera consideración en la evaluación inicial de los pacientes con síntomas laríngeos debe ser la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con estridor o dificultad respiratoria necesitan evaluación urgente en un entorno donde el soporte de la vía aérea se pueda proporcionar con rapidez si es necesario. Tras evaluar la vía aérea, la historia debe cubrir la naturaleza y cronología de los síntomas de la voz, exacerbaciones y factores de alivio, y el uso y los requisitos de uso de la voz del paciente. Además de la descripción de los problemas vocales, es importante preguntar acerca de los síntomas asociados como disfagia, odinofagia, otalgia, reflujo, globus faríngeo, pérdida de peso, la salud pulmonar y asfixia. El recuadro 1 describe los síntomas de alarma (bandera roja) que justifican una remisión urgente al especialista para excluir malignidad. Las condiciones médicas o los efectos del tratamiento que puedan contribuir se deben considerar, al igual que los factores de estilo de vida como el tabaquismo, la dieta y la hidratación. El impacto en la calidad de vida y el bienestar psicosocial también debería abordarse. Recuadro 1 Síntomas de alarma (bandera roja) para la derivación precoz (adaptado de Schwartz7) La remisión de pacientes con estridor es de emergencia. Cirugía reciente que involucra el cuello o el nervio laríngeo recurrente. Reciente intubación endotraqueal. Radioterapia en el cuello. Historia de consumo de tabaco. Usuario de voz profesional (por ejemplo, el cantante, actor, locutor, profesor). Pérdida de peso Disfagia u odinofagia Otalgia Preocupación subyacente grave por el médico tratante Las investigaciones incluyen un examen general de la cabeza y del cuello que abarque a la cavidad oral, orofaringe, y el cuello, y una evaluación de la voz del paciente. Esto puede hacerse por medio de una simple escala: · Grado 1 (voz subjetiva normal) · Grado 2 (disfonía leve) · Grado 3 (disfonía moderada) · Grado 4 (disfonía severa) · Grado 5 afonía Con calificadores adicionales utilizado cuando sea necesario, por ejemplo: entrecortada, tensa.
  4. 4. Alternativamente, un sistema de clasificación utilizado es la escala GRBAS (grado, rugosidad, respiración, astenia, esfuerzo). Es un método simple y reproducible para evaluar el cambio de voz y su calidad. Esta herramienta de grados de ronquera, aspereza, respiración, astenia (debilidad), y esfuerzo en una escala de 0-3, donde 0 representa, 1 normal leve, 2 moderado, y 3 de alto grado.8 Cualquier escala puede ser utilizada por los profesionales para seguir los cambios en la voz a través del tiempo y también permite a otros profesionales comprender el grado de disfunción de la voz. ¿Cuáles son las causas de la laringitis aguda? La laringitis aguda es causada comúnmente por una infección (viral, bacteriana o micótica), inflamación o trauma9 y edema de la laringe que perjudica la vibración de las cuerdas vocales, con la consiguiente inflamación y síntomass.9 Puede implicar cualquier área dentro de la laringe, incluyendo la supraglotis (epiglotis, aritenoides y los pliegues de las cuerdas vocales falsas), la glotis (las cuerdas vocales verdaderas), y las regiones subglótica. La laringe puede verse afectada directamente por el material inhalado o por diseminación hematógena, secreciones infecciosas, o como consecuencia de la irritación por ejemplo en el trauma para el contacto, tos. Los síntomas pueden persistir, pero suelen ser autolimitados con una duración de menos de dos semanas. En la práctica general, el tratamiento es generalmente de apoyo, con reposo de la voz, hidratación adecuada, y mucolíticos. Laringitis viral Los virus son la causa más común de laringitis aguda, más a menudo rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y. Otros virus deben ser considerados, sobre todo en pacientes que tienen el sistema inmunitario afectado (por ejemplo, especies de herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, Coxsackie). En raras ocasiones, las infecciones graves, como el herpes simplex pueden dar lugar a la erosión de la laringe y necrosis.10 Laringitis bacteriana Las bacterias son también una causa importante de la laringitis aguda, y la distinción entre las infecciones virales y bacterianas puede ser difícil. Las dos pueden coexistir, la enfermedad viral permite que se produzca la sobreinfección bacteriana oportunista. Las bacterias comúnmente identificadas incluyen Haemophilus influenzae B (Hib), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos β, Moraxella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae.4 11 La producción de seudomembranas o moldes serosas, purulencia, marcado eritema son a menudo sugestivos de enfermedad bacteriana. Históricamente la difteria se asoció con
  5. 5. una laringitis membranosa gris patognomónica que podría causar obstrucción de las vías respiratorias. Con la vacunación esto rara vez se ve hoy en día. La enfermedad viral puede manifestarse como ampollas, particularmente del herpes zoster, y puede estar asociada con parálisis del nervio que implica a los nervios craneales inferiores. Igualmente, el eritema y el dolor desproporcionado a las apariciones de la mucosa pueden ser representativos de la enfermedad viral. La fiebre puede estar presente en ambos, al igual que síntomas sistémicos. La reacción a los antibióticos puede indicar una enfermedad viral retrospectivamente como la producción de una erupción con la amoxicilina cuando se da en presencia de infección por el virus de Epstein Barr. Causas poco comunes de laringitis bacteriana en los países desarrollados son las enfermedades por micobacterias y sifilítica, aunque éstos todavía se observan en los países o zonas con gran población de inmigrantes.12 El diagnóstico puede ser difícil, como las lesiones pueden aparecer ulcerosas, simular neoplasia o candidiasis, o no tener un aspecto inflamatorio específico de. En última instancia, el diagnóstico del tejido es esencial para evaluar un tumor, que es considerablemente más común, o para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes en la microscopía. La sospecha debe ser alta en los pacientes de los países en desarrollo con altas tasas de tuberculosis y en los que son immunocomprometidos.13 Supraglotitis y epiglotitis: Debido a la rápida progresión del compromiso de la vía aérea, especialmente en los niños, gran parte de la literatura sobre las preocupaciones en las laringitis agudas bacterianas se refieren al compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, particularmente en el contexto de pacientes con infección por Haemophylus influenzae.14 Se presentan con progresión rápida, odinofagia, disfagia, ronquera, babeo y estridor. Esta constelación de síntomas indica un alto riesgo de inminente compromiso de la vía aérea y exige una evaluación de emergencia y gestión de la permeabilidad de las vías respiratorias. El tratamiento para los casos menos graves incluye la humidificación a través de la solución salina nebulizada normal, u oxígeno humidificado constante, corticoides, antibióticos intravenosos, y la adrenalina nebulizada. La vacunación contra Hib ha alterado la epidemiología y la incidencia del compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, sobre todo en la población pediátrica, con una disminución sustancial en su presentación.14 Laringitis micótica La candidiasis de laringe es aún un común y está sub-diagnosticada, se presenta tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes y representa hasta un 10% de las presentaciones15.
  6. 6. Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibióticos y el uso del corticosteroides inhalatorios.16 El examen laríngeo normalmente muestra un moteado blanquecino de la supraglotis o de la glotis. En ocasiones hay eritema y edema laríngeo difuso que pueden ser vistos sin estas placas. La candidiasis puede imitar a otras enfermedades, particularmente a la hiperqueratosis, leucoplasia y a los tumores malignos, y estos deben ser descartados por biopsia o mediante estudios por imágenes. Aunque estas infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, pueden ocurrir en pacientes con inmunidad normal cuando hay alteraciones en la barrera mucosa16 como después de la quimiorradioterapia, el uso prolongado de los inhaladores, o el reflujo laringofaríngeo. La biopsia puede ser difícil de obtener y los cultivos pueden llevar varias semanas, aunque los hongos se pueden detectar con mayor rapidez con la tinción de Gram. En consecuencia, algunos expertos han recomendado que el diagnóstico se sustenta en una combinación de fuerte sospecha clínica con la respuesta al tratamiento adecuado a los antimicóticos orales y a la solución antimicótica. Fonotrauma La inflamación de laringe puede resultar de las fuerzas de colisión de las cuerdas vocales. Tal lesión puede ocurrir con el uso excesivo o con el mal uso de la voz durante la fonación.17 Gritar, cantar forzadamente, y la sonoridad tensa pueden resultar en la inflamación difusa y el eritema en laríngeo.18 Como consecuencia, los de profesiones con exigencias vocales altas, tales como cantantes profesionales, actores y maestros están en mucho mayor riesgo de desarrollar alteraciones de la voz.18 19 Aunque la lesión está más a menudo limitada a las capas superficiales de la cuerda vocal, y los hallazgos endoscópicos pueden ser mínimos, la curación de heridas después de los episodios repetidos pueden conducir a cambios a largo plazo y a síntomas persistentes. La laringe puede ser traumatizada por otros medios, incluyendo un traumatismo cerrado o penetrante, tos crónica o limpieza habitual de la garganta.18 Estos trastornos pueden ser agudos o pueden persistir, con el desarrollo ulterior de una laringitis crónica. ¿Cómo se trata la laringitis aguda? La gestión de la laringitis varía dependiendo de la gravedad. Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudas o presunta epiglotitis deben ser referidos al especialista para la gestión urgente. La mayoría de los casos de laringitis aguda son autolimitados y normalmente se resuelven en dos semanas. Las opciones incluyen la higiene vocal y el uso de antibióticos. Higiene vocal
  7. 7. La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratación, humidificación, y limitar el consumo de cafeína. Estas medidas son de gran valor en el tratamiento sintomático de la inflamación de la laringe. El cuidado de la voz se debe recomendar a todos aquellos que presentaron dificultades vocales, ya que esto proporciona un alivio sintomático y es una buena práctica para llevar adelante mientras la laringitis se resuelve. Los períodos de reposo de la voz pueden ser tan cortos como 48 horas o tan largos como una semana, y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que a los pacientes les resulta cómodo a tararear. Luego se podrá reanudar un habla modesta. La hidratación es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o respiran por la boca durante la noche. La hidratación puede ser alcanzada sólo mediante el uso de goma de mascar sin azúcar, o por el aumento de la ingesta total de líquidos durante las horas de vigilia (250 mL por hora de vigilia). La cafeína incrementa la deshidratación y aumenta de reflujo, por lo tanto, exacerba tanto los ronquidos como la irritación de la faringolarínge. Se recomienda menos de dos espressos estándar por día. Muchos refrescos y "bebidas energizantes" también contienen altos niveles de cafeína. Las dificultades vocales pueden ser el resultado de comportamientos vocales hiperfuncionales, que en profesionales de la voz pueden limitar o incluso poner fin a su carrera. Los grupos de alto riesgo incluyen cantantes, artistas, locutores y maestros. Los programas de higiene de la voz holísticos abarcan un enfoque multifactorial. La mayoría de los programas se centran en cuatro principios fundamentales: hacer frente a la cantidad y el tipo de uso de la voz, reducción de conductas fonotraumáticas, mejorar la hidratación y el estilo de vida para mejorar la salud vocal, como la reducción de la cafeína y el consumo de alcohol, dejar de fumar, y la gestión de las condiciones médicas. El papel de la lubricación local, hidratación sistémica, control de reflujo laringofaríngeo, y las alergias son a menudo recomendados.20 Un estudio en profesores de escuela encontró que este tipo de programas han demostrado una reducción en el mal uso vocal y en los síntomas de la voz relacionados.21 Sin embargo, estudios realizados en cuanto al beneficio de la higiene vocal ofrecen datos limitados ya sea para técnicas terapéuticas o preventivas.20 Antibióticos El tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos es ampliamente debatido, con frecuentes informes de prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores.22 Una revisión sistemática Cochrane de dos ensayos con un total de 206 adultos no encontró beneficio en el tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos, como
  8. 8. medida por las diferencias en las puntuaciones objetivas de la voz en una y dos semanas de seguimiento.4 El primer estudio incluido comparó un curso de cinco días de penicilina V con placebo y no informó diferencias en los síntomas reportados por los pacientes en 2-6 meses de seguimiento. El segundo estudio comparó eritromicina con placebo y encontró una reducción en la perturbación subjetiva de la voz en una semana y una reducción en la tos en dos semanas en el grupo de eritromicina. Los signos y síntomas como fiebre persistente (> 48 horas), esputo purulento, formación de membrana o enfermedad a distancia asociada deben llevar a la consideración del tratamiento con antibióticos. ¿Cuándo deben derivarse al especialista a las personas con laringitis? Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudo o sospecha de epiglotitis o supraglotitis deben ser evaluados en el hospital como una emergencia. La laringitis aguda suele ser autolimitada y normalmente desaparece en un lapso de dos semanas. La persistencia de los síntomas laríngeos más allá de tres semanas es definida como la laringitis crónica. Puede indicar otra enfermedad laríngea y garantiza la necesidad de un examen adicional. La laringitis aguda puede convertirse en crónica, con un cambio en la fisiopatología subyacente. Puede ser una consecuencia directa del episodio inicial de laringitis aguda o tener una causa completamente diferente o concomitante o superpuesta. Un estudio retrospectivo reciente encontró que tres cuartas partes de los pacientes remitidos a un otorrinolaringólogo con un primer diagnóstico de laringitis aguda tuvieron un diagnóstico laríngeo definitivo diferente23. Cabe destacar que casi la mitad de los pacientes con cáncer de laringe tienen un diagnóstico inicial por su médico de atención primaria de laringitis aguda o disfonía no específica. Esto pone de relieve la necesidad de un examen laríngeo adecuado por un otorrinolaringólogo en todos los pacientes con síntomas persistentes, o en aquellos que generan un alto grado de sospecha como los grandes fumadores. Existe un debate en cuanto a cuánto tiempo de disfonía debe pasar antes de que justifique la laringoscopia. Muchos otorrinolaringólogos recomendarían laringoscopia si la disfonía está presente desde hace más de tres semanas sin una causa obvia, como una enfermedad o intubación reciente. Curiosamente, las directrices de la American Academy actualmente afirman que el examen laríngeo directo debe estar garantizado cuando la disfonía está presente hasta por tres meses, o antes si hay sospechas.7 Esta recomendación se basa en un estudio de cohorte, que encontró que un retraso en el diagnóstico de cáncer de laringe mayor de tres meses condujo a una peor supervivencia.7 La recomendación también destacó ciertos grupos que requieren una revisión más urgente, sobre todo si la causa puede ser peligrosa para la vida o reducir la viabilidad
  9. 9. profesional o trastornos de la voz relacionados con la calidad de vida7; estos grupos son las personas con síntomas alarma y los que dependen de su voz para su ocupación. Si los síntomas persisten por más de tres semanas, se recomienda que los pacientes sean remitidos a un otorrinolaringólogo para descartar malignidad. ¿Cuáles son las causas de laringitis crónica? La laringitis crónica se define como la laringitis que persiste más allá de tres semanas. Puede ser debida a una variedad de diferentes procesos de enfermedad que van desde los procesos inflamatorios tales como una laringitis alérgica y el reflujo laringofaríngeo, a los trastornos autoinmunes tales como la artritis reumatoide y la enfermedad granulomatosa o la sarcoidosis. La laringitis crónica es menos frecuente en la práctica primaria, pero es la principal indicación para la derivación al especialista. Por definición, laringitis crónica implica problemas persistentes de la laringe, y la glotis siempre debe ser visualizada directamente en esta situación. Aunque una descripción detallada de cada causa de la laringitis crónica se encuentra fuera del alcance de esta revisión, en el cuadro 2 se resumen las características de las causas comunes de la laringitis crónica. Recuadro 2 causas comunes de la laringitis crónica Inflamatoria Alérgica No está claro si los síntomas están relacionados con la rinitis alérgica o el asma o principalmente son principalmente laríngeos.24 25 El diagnóstico puede ser difícil: los hallazgos no específicos, difícil de diferenciar del reflujo laringofaríngeo. Reflujo laringofaríngeo · Clúster no específico de manifestaciones de la laringe. · Evidencia de diferente fisiopatología de la enfermedad de reflujo gastroesofágico Autoinmune Trastornos autoinmunes · La laringitis crónica puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica tal como artritis reumatoide, penfigoide, lupus eritematoso sistémico, y la amiloidosis. · Se requiere de un alto índice de sospecha en el marco de otros síntomas sistémicos, como la artritis, cambios cutáneos, y lesiones en las membranas mucosas.
  10. 10. Artritis reumatoide · La prevalencia de síntomas laríngeos en personas con artritis reumatoide se informó que entre el 30% y el 75% 26 · Incluye fijación cricoaritenoide conjunta, neuropatía del nervio laríngeo recurrente, miositis, y nódulos laríngeos. Penfigoide de mucosas · Enfermedad autoinmune crónica vesiculobullosa rara. · Se manifiesta como ampollas o bullas oculares y de las membranas mucosas orales, con la participación de tracto aerodigestivo. · La participación de la laringe es una complicación rara pero potencialmente mortal, que afecta a 12% de los pacientes27 · Gestionado con ciclofosfamida y prednisolona; el papel de la cirugía no está claro. Granulomatosas Sarcoidosis · La afectación laríngea está presente en un 0,5-5% de los pacientes con sarcoidosis28 · Comúnmente se presenta con síntomas laríngeos no específicos.29 · La disfonía puede estar presente debido a la parálisis del nervio laríngeo recurrente por linfadenopatía mediastinal. · El examen puede revelar una mucosa laríngea edematosa, la supraglotis es el área más comúnmente afectada. Las cuerdas vocales no suelen participar. · Se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico. · Tratados con corticosteroides sistémicos; o rara vez con inyecciones intralesionales o resección con láser.28 Reflujo laringofaríngeo / reflujo extraesofágico En los últimos 30 años se ha reconocido cada vez más que las manifestaciones extraoesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden incluir laringitis. Los estudios basados en la población general han reportado que los pacientes con ERGE tienen un mayor riesgo de laringitis asociada o de complicaciones pulmonares.30 Los síntomas de reflujo laringofaríngeo incluyen manifestaciones laríngeas no específicas, como ronquera, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, tos crónica, y carraspeo.
  11. 11. Por otra parte, el reflujo laringofaríngeo se ha asociado con otras condiciones, tales como nódulos de las cuerdas vocales, tanto premalignos como con cambios malignos en la laringe, e incluso sinusitis y otitis media.31 Hay evidencia creciente de que la fisiopatología del reflujo laringofaríngeo difiere de la de la ERGE, los pacientes afectados por el reflujo laringofaríngeo experimentan más reflujo diurno (en posición vertical) sin evidencias de esofagitis.31 La prevalencia de reflujo laringofaríngeo es difícil de determinar, en particular como ardor de estómago típico está ausente en 57-94% de los pacientes.32 Sin embargo, se ha estimado que estar presente en el 10% de los pacientes que acudieron a un otorrinolaringólogo33 y en más de la mitad de los pacientes remitidos con trastornos de la voz.34 El diagnóstico de reflujo laringofaríngeo es controvertido ya que ninguna prueba ideal está disponible. Los resultados de la vigilancia pH con sonda han variado32 con algunos estudios que muestran, sobre todo en la tos crónica, que el pH de del reflujo no es importante.35 Estudios recientes han considerado la utilidad de pH-metría con las pruebas de impedancia intraluminal y puntuaciones de probabilidad de asociación con los síntomas. La impedancia permite la consideración de los episodios de reflujo no ácido y mixtos en relación a la generación de los síntomas. Esto mejora la asociación temporal de los síntomas con episodios de reflujo de cualquier pH, que pueden ser pertinentes a los síntomas atípicos de reflujo, como tos o globus faríngeo. Las nuevas herramientas de diagnóstico que incluyen el test de pepsina flujo o Peptest (RDBiomed, Hull, Reino Unido), y la sonda faríngea Restech (Respiratory Tecnología Core, San Diego, CA) se encuentran actualmente en estudios de validación y pueden llegar a ser de uso clínico en el futuro.36 Varios estudios han identificado a la pepsina como uno de los agentes perjudiciales en el reflujo laringofaríngeo.37 A pesar del reconocimiento de que la laringitis por reflujo no es simplemente un fenómeno ácido, la gestión se sigue centrando en el uso de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como agente terapéutico y como técnica de diagnóstico. Un porcentaje significativo de pacientes con síntomas laríngeos no mejoran con el uso de los IBP y pueden requerir barreras físicas al reflujo líquido como Gaviscon (Reckitt Benckiser, Hull, Reino Unido). Además, la duración del tratamiento con IBP es incierta. Una revisión sistemática reciente, incluyendo ocho ensayos controlados aleatorios, encontró sólo dos estudios en los que los IBP fueron significativamente más eficaces que el placebo. Los estudios concluyeron que el cuerpo actual de la literatura es insuficiente para establecer conclusiones fiables acerca de los beneficios de los IBP en el tratamiento del reflujo laringofaríngeo.
  12. 12. Los fármacos antisecretores también presentan un importante perfil de efectos secundarios, incluyendo edemas, malestar epigástrico, inhibición de la absorción de calcio y de magnesio, gastritis atrófica, y la hipersecreción de ácido inducida por fármacos. Los IBP sólo deben ser recetados por un período definido y luego los síntomas necesitan res reevaluados. Cuando los síntomas se mantienen, deben ser consideradas otras investigaciones incluyendo pH-metría, impedancia, laringoscopia, gastroscopia, manometría, y estudio con videofluoroscopia, dependiendo del conjunto de síntomas. La hiperacidez asociada con síntomas durante o después de las comidas debe impulsar estudios de pH con impedancia. Si los síntomas se asocian a disfagia alimentos sólidos, arcadas o ahogo está indicada una evaluación videofluoroscópica de la deglución. Si los síntomas son dispépticos en la naturaleza (distensión abdominal, eructos, desencadenados por la comida) la gastroscopia puede ayudar. En general, el tratamiento del reflujo extraoesofágico debe incluir una modificación de la dieta y del comportamiento, con un uso juicioso de fármacos antisecretores. Las preparaciones de alginato líquidos ylos antagonistas de los receptores H2 se han utilizado en combinación con IBP en algunos casos raclcitrantes.36 El papel de fundoplicatura laparoscópica está bien establecido en pacientes con ERGE y síntomas típicos. Algunos investigadores recomiendan la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas laríngeos.38 Sin embargo, una revisión de 893 pacientes consecutivos que fueron sometidos a una funduplicatura laparoscópica identificaron a 93 con síntomas de la garganta. Los que experimentaron síntomas típicos de ERGE, además de los síntomas "garganta" mejoraron de manera similar a las personas con síntomas de la ERGE solos típicos de pirosis o regurgitación. Los pacientes con evidencia objetiva de la ERGE y un examen del pH laríngeo que sugiere reflujo laríngeo-faríngeo que solo experimentan síntomas en la garganta tenían menos probabilidades de beneficiarse de la cirugía. Menos de la mitad de este grupo se beneficiaron de la cirugía.20 33 La falta de respuesta al tratamiento óptimo combinado antirreflujo debe llevar a la consideración de otras posibles causas de los síntomas laríngeos. Consejos para no especialistas Cuando la disfonía dura más de tres semanas requiere laringoscopia directa. La disfonía asociada con otalgia, estridor, masa en el cuello, o disfagia se debe considerar en relación con la malignidad hasta que se demuestre lo contrario. La falta de respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no excluye un diagnóstico de laringitis por reflujo. La modificación del comportamiento y de la hidratación o la humidificación son muy valiosos en el tratamiento sintomático de la laringitis inflamatoria.

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