1-2 ENFOQUE DEL PACIENTE NEUROLÓGICO - MÉTODO CLÍNICO 2015

UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
2.b.ENFOQUE DEL
PACIENTE NEUROLÓGICO.
EL MÉTODO CLÍNICO
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

Enfoque del Paciente
Neurológico
 Conocer los síntomas y signos, asignarles un valor ,
relevancia , significado y otorgándoles una explicación
crítica y fisiopatológica para entender la enfermedad.
 Son indicios o evidencias de una enfermedad sistémica
o de una “enfermedad propia del sistema nervioso ”.
Evaluación de síntomas psiquiátricos: son poco
mesurable , subjetivos y la falta de medición.
 Difícil la comprensión y evaluación de seres humanos.
 Por lo tanto muy importante realizar historia clínica
completa , no dirigida , ni orientada - no desvirtuar la
realidad objetiva – el problema de salud de nuestro
paciente.
Dr. Juan Salazar Pajares 2

Neurológico
 No descuidar el entendimiento humanizado de las
dolencias de nuestro paciente , siendo importante en
todo momento para el médico que “sepa quien está
enfermo ” , más “que es lo que está enfermo ”.
 Evaluar y tratar el perfil biológico, social y psicológico
del paciente , informar sobre su enfermedad , mitigar su
miedo y temor al dolor ,la invalidez o la muerte.
 El médico debe ser capaz comprender la importancia
ilimitada de la magnitud del fenómeno humano, su
respetable dignidad ,su trascendencia biológica, su
entorno multidimensional ;sustentos más que
suficientes para realizar una práctica médica de nivel
superior.

Neurológico
 El SNC es muy vulnerable y de difícil protección. La
incapacidad física o mental es secuela irreversible , por la
ausencia de replicación de la neuronas .
 Objetivo: cuidar del cerebro , singulariza al hombre, por que
otorga facultades fisiológicas, psicológicas y cognitivas
extraordinarias.
 Si se daña el cerebro: la vida pierde su significado , ya que es
irreparable, no puede regenerarse.
 Nuestro actuar debe ser prudente y sensato , frente a la
enfermedad , frente a la desgracia humana .
 Fred Plum : “ proteger el cerebro , no importa que pasos
sucesivos deban seguirse ”; “ aliviar el dolor aún cuando se
esté todavía en las medidas para llegar al diagnóstico ”, y “
dar apoyo , esperanza y explicaciones de cada paso que se
tomen a lo largo de este camino ”.

Neurológico
 Datos básicos: asignarles un valor , un significado ,
comprender asociaciones semióticas: expliquen
enfermedad.
 No ser receptores pasivos de datos , hay que depurar y
dar relevancia a los Problemas de Salud
 Formular Hipótesis Diagnósticas desde un inicio, las
cuales serán reafirmadas con preguntas, maniobras
exploratorias, exámenes de laboratorio.
Dr. Juan C.Salazar Pajares 5

Neurológico
 Por tanto :
I. ANAMNESIS PROLIJA Observación
 EXAMEN FÍSICO EXHAUSTIVO
 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
 DATOS BÁSICOS BIEN DEFINIDOS
II- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD Descripción
III- PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS DX. Interpretación
IV. VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS DX. Verificación
V . DX. NOSOLÓGICO Decisión
VI. MANEJO TERAPÉUTICO ADECUADO Aplicación

Teoría del diagnóstico – Historia
clínica

Método Clínico en Neurología
“Yo no puedo escribir en verso , no soy poeta.
No puedo distribuir las frases de un modo artístico
de modo que puedan producir sombra y luces, no soy un pintor.
No puedo tampoco expresar con signos mis pensamientos…
pero puedo hacerlo con los sonidos: soy músico. ”
MOZART, 1777.

 Viejo y eterno método para llegar al diagnóstico de las enfermedades
del sistema nervioso.
 Requiere: conocimientos básico de anatomía , fisiología ,histología,
genética, embriología, bioquímica, inmunología , patología SN.
 Dejar viejo tabú sobre la complejidad de la neurología.
 Examen físico es como “un ritual”, una serie de maniobras especiales,
con signos misteriosos.
 Seguir los principios básicos de la medicina clínica.
 Importante porque da claridad al estudio de las enfermedades
neurológicas.
 Se usa una serie de etapas ordenadas.
 Debe existir una apertura mental al formular su trabajo usando el
método clínico ,afín de evitar errores como mantener imprecisiones,
inexactitudes y /o desechar datos que son valiosos. Quizá podría servir
el método de estimaciones sucesivas.

 Hipótesis deben ser explicativas, que fundamenten los síntomas y
signos a diversos niveles del conocimiento médico científico:
anatómico, fisiopatológico, epidemiológico , inmunológico ,
bioquímico , epidemiológico, demográfico ,etc. , hasta llegar a
convertirse en términos etiológicos .Dx. Nosográfico
 Nuestro pensamiento orientado en plantear Hipótesis de:
– Enfermedades más comunes / menos en enfermedades raras , de acuerdo
epidemiología -clínica ;
– “Pensar en lo peor ” en enfermedades graves / menos en enfermedades
psicosomáticas ( Dx. Exclusión);
– En enfermedades tratables o reversibles/ menos en enfermedades
irrecuperable , invalidantes y con pronóstico sombrío ;
 No restar importancia a enfermedades raras, nuevas o
emergentes .

1. Se da relevancia a los síntomas y signos , identificados en la
anamnesis y examen físico; agrupándolos en síndromes que dan mayor
identidad y comprensión del proceso patológico en relación con su
localización y naturaleza. DX. SINDRÓMICO. Ej.: síndrome piramidal,
cerebeloso, etc.
2. Los síntomas y signos son interpretados en términos anatómicos y
fisiológicos, es decir identifican alteraciones funcionales y
estructurales que nos permiten identificar la estructura anatómica del
sistema nervioso comprometida. Dx. ANATÓMICO O TOPOGRÁFICO,
identifica y limita posibilidades etiológicas.Ej.: cerebelo, circunvolución
precentral , médula espinal, cordón posterior.

3. A partir del dx. Anatómico y otros datos médicos como : forma de
inicio, evolución, curso de la enfermedad, compromiso de otros
sistemas, antecedentes personales, patológicos y familiares, datos de
laboratorio, datos epidemiológicos, etc. Es posible inferir el DX.
PATOLÓGICO y cuando se logra identificar el mecanismo y el agente
causal se obtiene el DX. ETIOLÓGICO. Ej.: vascular, infeccioso
bacteriano, infeccioso parasitario, tumoral supratentorial, traumático,
toxico, metabólico, genético, autoinmune, etc.
4. En la etapa siguiente se plantea un plan de trabajo diagnóstico que
busca corroborar nuestras hipótesis, para llegar finalmente la DX.
NOSOGRÁFICO O FINAL.

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 14

 Su finalidad es logra un tratamiento adecuado, satisfactorio.
 Permite localizar la lesión y muchas veces dar un diagnóstico
etiológico preciso. Es uno de los atractivos intelectuales de la
neurología.
 No siempre la solución de un problema de salud se debe plantear
de esta manera.Ej.: en el caso de una enfermedad de Parkinson los
hallazgos son tan característicos que no es necesario
probablemente seguir estas etapas.
 En otras ocasiones el diagnostico anatómico nos da indicios de la
etiología del problema, con es el caso de un paciente con vértigo,
ataxia, síndrome de Horner, parálisis de cuerda vocal, analgesia
aguda de hemicara , con perdida de termoalgesia de hemicuerpo
contralateral; nos induce a localizar la lesión en la parte lateral del
bulbo , por oclusión de la arteria vertebral.
 El método clínico ofrece muchas otras posibilidades de abortar un
proceso diagnóstico, en cuanto al orden y a la manera de procesar
e interpretar la información.

 Algunos signos son casi específicos pero no patognomónicos:
– Opsoclono: degeneración cerebelosa para neoplásica.
– Pupila de Argyll Robertson: en la neuropatía oculomotora sifilítica o diabética.
– Dedo de pie en “martillo” con dorsiflexion forzada : en la enfermedad de
Friedrich.
 Los síndrome no son entidades patológicas, son abstracciones que usa el
médico para facilitar el dx.: Síndrome de Gerstmann: agrafia, acalculia, agnosia
digital ; por lesión de circunvolución angular izquierda(39) y al mismo tiempo
estamos limitando las posibilidades etiológicas.
 Siempre iniciar nuestro razonamiento y análisis considerando la localización
de la lesión, luego buscar la causa de la enfermedad.
 Para realizar el DX. ETIOLÓGICO, es necesario tener conocimiento de detalles
de los datos clínicos, como forma de inicio, curso, y evolución de la historia natural
de diversas enfermedades, para poder realizar el DX. DIFERENCIAL entre diversas
etiologías probables, haciendo uso de nuestros conocimientos clínicos,
epidemiológicos , anatomopatológicos, etc.

 CATEGORÍAS MAYORES DE ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
1. Infecciosa: viral, bacteriana, parasitaria
2. Genética – congénita
3. Traumática
4. Degenerativa
5. Vascular
6. Tóxica
7. Metabólica: adquirida, inherente
8. Neoplásica
9. Inflamatoria – autoinmune
10. Psicógena
11. Yatrógena.

 Si hay incertidumbre o desacuerdo respecto al Dx. , lo mas
probable es que se interpretó mal los signos o síntomas: confusión
entre un vértigo con obnubilación pasajera, epilepsia parcial continua
con movimientos coreoatetósicos, por tanto el método clínico habrá
sido erróneo desde el incio.
 Si es necesario repetir la exploración física para identificar
adecuadamente los datos básicos fundamentales más allá de toda
duda.
 “la segunda exploración es la prueba diagnóstica de mayor utilidad
ante un caso neurológico difícil”

Método
Clínico en Neurología

Neurológico
 No existe diferencia de la visión del médico generalista o
especialista: enfoque holístico.
 Identificar Problemas de Salud ,formular adecuadas Hipótesis
Diagnósticas y planear un adecuado Manejo Terapéutico
Casos : síntomas y signos sugestivos , sin evidencia objetiva
ej. : polidipsia, poliuria, polifagia - DM
Casos: síntomas irrelevantes , enfermedad grave
ej. : fasciculaciones linguales - ELA
Casos: síntomas y signos clásicos de enfermedad
ej.: hipocinesia- rigidez- temblor de reposo --- EPk
EN NEUROLOGIA , BUSCAR:
 Síntomas/signos de déficit: hemiplejia
 Síntomas /signos liberación: signo de Babinski
 Síntomas /signos de irritación: convulsión TCG
 Alteraciones de lateralidad o dominancia cerebral: afasia.
 Síntomas psiquiátricos en enfermedad orgánica: síndrome confusional

Método Clínico en
Neurología
- ANAMNESIS: Paciente de 54 a. varón, que inicia su
enfermedad hace aproximadamente 4 horas, al presentar
cefalea intensa, nauseas, vómitos explosivos, sudoración,
confusión y compromiso progresivo del sensorio en las
horas siguientes.
- AL EXAMEN: PA: 210/110 , FC: 94X , V. Glasgow :10
MEG, agudamente enfermo, no responde a órdenes simples,
retira discretamente miembros izquierdos al estímulo
doloroso , signo de Babinski dcho., signos meníngeos ,
hemiplejía derecha.

Método Clínico en
Neurología
- DIAGNOSTICO SINDROMICO:
- DIAGNOSTICO ANATOMICO:
- DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
- DIAGNÓSTICO NOSOGRAFICO

Limitaciones
- El diagnóstico neurológico se simplifica si seguimos dogmáticamente el
método clínico.
- Podemos llegar al diagnóstico anatómico, pero para el dx. Etiológico
probablemente sea un tanto difícil y requiera procedimientos
especiales de laboratorio, e incluso algunas enfermedades no logran
ser identificadas a pesar de seguir rigurosamente el método clínico.
REGLAS BASICAS:
1. Evitar interpretación errónea de un signos principal: temblor por
ataxia, fatiga por debilidad. Necesario que el médico centre su
atención en el análisis del síntoma o signo principal y deje de lado los
datos inciertos o dudosos.
2. Desde un inicio jamás plantear con definitivo un diagnóstico. No
habrá “fijaciones prematuras” y con ello bloquear el juicio y
razonamiento clínico. Debe plantearse hipótesis.

Limitaciones
3. Cuando carecemos de datos básicos que sustenten un diagnóstico,
se debe plantear varias hipótesis diagnósticas.
4. Considerar que por lo general el médico encuentra
manifestaciones raras de enfermedades comunes, más que
manifestaciones típicas de enfermedades raras. (Paráfrasis del
teorema de Bayes).
5. En Neurología, es preferible basar el diagnóstico en la experiencia
clínica propia, con los síntomas y los signos dominantes y
sugerentes , y no en los análisis estadísticos de las frecuencias de
presentación de los fenómenos clínicos .
6. Los métodos de análisis de la tomas de decisiones basados en la
probabilidad resultan desalentadores en relación a las
enfermedades neurológicas por la imposibilidad de valorar la
importancia de cada dato clínico.

Limitaciones
 En todos lo métodos diagnósticos , está implícito que debemos
evaluar las diversas causas posibles de un síntoma, signo o
síndrome, en un contexto amplio de las características
demográficas como edad, sexo, raza, etnia, características
geográficas, laborales, etc. Por ejemplo en EEUU será poco
probable atribuir crisis convulsivas secundarias a neurocisticercosis
en un paciente mayor de 20 años. En cambio en Cajamarca es la
causa más frecuente.
 Hay tendencia en neurología a detectar enfermedades
potencialmente tratables.
 El talento clínico no es intuitivo, si no se atribuye a que los médicos
prestan mas atención a los hallazgos y detalles de su experiencia
con diversas enfermedades y las asimila para experiencias futuras.

GRACIAS

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