Este documento resume las principales estrategias para el tratamiento de las várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. Describe la profilaxis primaria, secundaria y terciaria. Recomienda los betabloqueadores como tratamiento de primera línea para la profilaxis primaria y la ligadura endoscópica con bandas, sola o en combinación con betabloqueadores, para la profilaxis secundaria y terciaria. Resalta que la combinación de tratamientos es probablemente la más efectiva para prevenir el resangrado y reducir la mortal

1. Ligadura endoscópica de
Várices Esofágicas
Dr.C. Mirtha Infante Velázquez
Profesora e Investigadora Auxiliar
I Jornada Provincial de Gastroenterología
Holguín 2008

2. Tratamiento de la Hemorragia variceal:
Tratamiento del episodio agudo
Antes del
sangrado:
PROFILAXIS
PRIMARIA
Escenarios
Antes de la formación de varices
PROFILAXIS PREPRIMARIA
Después del
sangrado:
PROFILAXIS
SECUNDARIA

3. HTP: Fisiopatología
Extrahepático
Hepático
Circulación
colateral
Vasodilatación
esplácnica
↑R
HTP
HTP
↑Q

4. El 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años
Variz
Primera Hemorragia Variceal
Resangrado Variceal
Incidencia: 19-40% a 2 años
Mortalidad: ± 30%
Incidencia: ± 60% al año
Mortalidad: > 50%

5. Reuniones de expertos para el
estudio de la hipertensión portal
Groningen, Holanda, 1986.
Baveno, Italia, 1990 (Baveno I).
Baveno, Italia, 1992 (Baveno II).
Reston, USA, 1996.
Stressa, Italia, 2000 (Baveno III).
Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).

6. Profilaxis Preprimaria

7. Groszmann RJ. N Engl J Med. 2005;353:2254–2261.

8. Profilaxis Primaria

9. Realidades
El riesgo de hemorragia aumenta con el
tamaño variceal, la presencia de signos
rojos y el puntaje de Child.
¿A quién tratar ?
Los factores de riesgo determinan la indicación
Indicación de profilaxis primaria:
(a) Várices esofágicas medianas o grandes,
(b) Várices pequeñas con signos rojos,
(c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada (Child C)
(d) Várices gástricas (por la severidad de la hemorragia)

10. Samada Suárez, M. Identificación
de factores de riesgo de presencia
de várices esofágicas en pacientes
con cirrosis hepática.
Rev Cub Med Mil 2008. 37(1)

11. Opciones para la profilaxis primaria
1. Betabloqueadores.
2. Ligadura endoscópica de várices.
3. TIPS
4. Cirugía
5. Trasplante hepático.
6. Escleroterapia
7. Monoterapia con Vasodilatadores

12. Ventajas de los betabloqueadores
Actuan sobre las causas del sangrado.
Tratan el conjunto de complicaciones de
la HTP (gastropatía, hiperdinamia)
No invasivo, bajo costo.
Poco dependiente del operador
Los efectos colaterales son reversibles.

13. Desventajas
Ineficaces para alcanzar los
objetivos de la profilaxis primaria:
30- 40%.
Astenia, broncoespasmo,
impotencia, encefalopatía ?,
hipotensión arterial: 30%
Contraindicaciónes: 7-15%

14. Ligadura Endoscópica
La Ligadura logra disminuir el riesgo de
sangrado.
Se debe completar la erradicación variceal.
Control y eventual re-tratamiento c/6
meses.
Menos complicaciones y menos mortalidad
que escleroterapia.

15. Propranolol y bandas en la prevención
del primer episodio de sangrado

16. Propranolol y bandas:
impacto sobre la mortalidad.

21. Ventajas de la ligadura endoscópica
La ligadura endoscópica con
bandas (LEB) es efectiva en
pacientes con várices grandes.
Eficacia ligeramente superior a
betabloqueadores en prevención de
sangrado, pero con mortalidad
similar.

22. Desventajas
Costo mas elevado.
Puede ser causa de sangrado.
Los resultados dependen de la
habilidad del operador.
Gran variabilidad de resultados
Resultados no reproducidos
Es cuestionada la calidad de algunos
ensayos.

23. Resumen de la profilaxis primaria:
Los beta bloqueadores no selectivos
son el tratamiento de elección en la
profilaxis primaria.
La ligadura endoscópico es una
alternativa efectiva, particularmente
aplicable a pacientes con intolerancia,
contraindicaciones o ausencia de
respuesta a betabloqueadores.

24. Manejo del episodio agudo
Profilaxis secundaria

25. Manejo del sangrado
LB: Ligadura con bandas, BB: betabloqueadores.
Sangrado en
pacientes
con CH
que nunca
han recibido
prof. primaria
Sangrado en
pacientes
con BB como
prof. primaria
Sangrado en
pacientes
con contraIndicaciones
o intolerancia
a BB.
BB
LB
BB + LB
Sangrado por
Gastropatía
hipertensiva
LB
Fallo de ambas estrategias:
Consenso Baveno IV 2005.
Cirugía

26. Prevención del resangrado
Debido a que existe una probabilidad muy
elevada de recidiva de la hemorragia en
todos los pacientes que sangran, estos
deben recibir alguna acción terapéutica para
evitarlo.
Para prevenir el resangrado variceal se
utilizan el tratamiento farmacológico con
beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica
con bandas.

27. Reducción de la presión portal por βbloqueadores y resangrado variceal
La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de
12 mmHg o ≥ 20% del valor basal protege del
resangrado variceal
Medición de la presión portal
Brinda información pronóstica acerca del
riesgo de resangrado (Baveno IV)

28. Limitaciones de los β-bloqueadores en
la prevención del resangrado variceal

Solo 30-40 % de los pacientes reducen el
GPVH a valores de “ protección ”.

15 % de pacientes con contraindicaciones o
efectos adversos.

45 % de los pacientes presentan recidiva
hemorrágica

29. Tratamiento farmacológico de prevención
de resangrado variceal
 Los betabloqueadores son efectivos para la
prevención del resangrado variceal.
 La combinación con 5MNI aumenta el efecto
hipotensor portal y el número de respondedores.
 Los trabajos que han comparado
betabloqueadores con betabloqueadores + 5MNI,
han mostrado ventajas en la prevención del
resangrado (en seguimiento adicional), sin mejoria
de sobrevida

30. Ligadura vs Escleroterapia en la prevención
del resangrado por varices esofágicas
LIGADURA:  Resangrado variceal
 Complicaciones
 Mortalidad
Erradicación precoz con menor
número de sesiones
 Recurrencia variceal

31. Profilaxis secundaria: ligadura por
bandas vs escleroterapia
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

32. Profilaxis secundaria:
betabloqueadores vs tratamiento
endoscópico
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

33. Profilaxis secundaria:
betabloqueadores más ligadura
endoscópica

34. Tratamiento de la profilaxis secundaria para
los pacientes con contraindicaciones o
intolerancia a los beta-bloqueadores
La ligadura es el tratamiento de
elección.
Consenso Baveno IV 2005.

35. Fármacos mas endoscopía en la
prevención del resangrado variceal
Ventajas
 Resangrado similar a respondedores a fármacos.
 Podría evitar el control hemodinámico (?)
Desventajas
 La mitad de los pacientes podrían recibir tratamiento
endoscópico sin necesitarlo.

36. Profilaxis secundaria de la hemorragia
variceal

Los Beta-Bloqueadores (1a;A) y la ligadura
(1a;A) son los tratamientos de elección.

La combinación de Beta-Bloqueadores y
ligadura es probablemente el mejor tratamiento
(1b;A) pero se requieren más estudios.
Consenso Baveno IV 2005.

37. Paciente que sobrevive a hemorragia
variceal
Ligadura endoscopica
(± beta bloqueantes)
Beta bloqueantes
(± 5 MNI)
Fracaso
No resangrado
Fracaso
Mantener tratamiento
Alto riesgo quirúrgico
TIPS
Evaluar trasplante hepático
No resangrado
Mantener tratamiento
y control endoscopico
Bajo riesgo quirúrgico
TIPS
Shunt ERD o PC H-graft
de Franchis. DDW 2007

38. PROFILAXIS SECUNDARIA DEL
SANGRAMIENTO DIGESTIVO
ALTO DE ORÍGEN VARICEAL.
INFORME PRELIMINAR

39. OBJETIVOS
GENERAL:
Evaluar la eficacia de la ligadura
endoscópica con bandas elásticas en
combinación con el Propranolol para
prevenir el resangrado y disminuir la
mortalidad en el paciente cirrótico
con várices esofágicas.

40. Objetivos Específicos
Caracterizar, desde el punto de vista clínicoendoscópico, al paciente cirrótico con várices
esofágicas, que ha presentado episodios de SDA.
Identificar las complicaciones precoces y tardías
relacionadas con el esquema terapéutico.
Identificar factores relacionados con la
recurrencia, la aparición del resangrado y la
mortalidad durante un período de seguimiento.

41. MÉTODOS
Estudio prospectivo,
longitudinal y descriptivo.

42. PROTOCOLO
Várices Esofágicas
Historia de sangrado
Ligadura por bandas
Propranolol
Endoscopía
cada 3 semanas
Cumple criterios
de inclusión.
Resangrado
Obliteración
Várices grado I
Endoscopía c/ 3 meses
hasta completar 1 año
Mortalidad
Recurrencia

43. Análisis de Supervivencia
Estado inicial: fecha de realización de la
primera sesión de ligadura.
Acontecimiento o suceso: resangrado.
Tiempo transcurrido.
Identificación de factores que la
modifican.
Método del análisis actuarial
(intervalos).

44. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con várices esofágicas grado
III-IV (Clasificación de Paquet), con
antecedentes de haber presentado
episodio de sangramiento digestivo alto.
Ausencia de elementos clínicos que
contraindiquen el uso de fármacos
betabloqueadores.
Consentimiento informado.

45. PROPRANOLOL
Exclusión de las contraindicaciones.
Electrocardiograma previo.
Dosis inicial: 40 mg diarios.
Esquema personalizado para cada
paciente.
Frecuencia cardiaca hasta 55
latidos por minuto.

46. Estadística descriptiva.
Ji Cuadrado.
Prueba T para variables
independientes.
ANOVA.
Análisis de supervivencia.
Comparación de
las variables
PROCESAMIENTO
ESTADÍSTICO
Significación estadística: valor de p ≥ 0,05

47. ESTADO DE LA ENFERMEDAD
11%
46%
43%
Child A
Child B
Child C

48. ETIOLOGÍA
5%
18%
30%
47%
Enólica
VHC
VHB
Otras

49. CLASIFICACIÓN
ENDOSCÓPICA
35%
65%
Grado III
Grado IV

50. COMPLICACIONES INMEDIATAS
Ligadura por bandas
18%
82%
No
Sí

51. COMPLICACIONES PRECOCES
Ligadura por bandas
Estenosis
Vár. Fúndicas
Sangrado
Gastrop.Cong.
0
2
4
6
8

52. EFECTOS INDESEABLES
Propranolol
35%
65%
Sí
No

53. FACTORES RELACIONADOS CON LA
RECURRENCIA
¿Etiología
?
¿Child?
¿Tamaño de las
várices?

54. FACTORES RELACIONADOS CON EL
RESANGRADO
¿Etiología
?
¿Child?
¿Tamaño de las
várices?

55. FACTORES RELACIONADOS CON LA
MORTALIDAD
¿Etiología
?
¿Child?
¿Tamaño de las
várices?

56. CONCLUSIONES
La combinación de la ligadura con
bandas más el Propranolol en dosis
ajustadas, de acuerdo con estos
resultados, parece ser altamente
efectiva en la profilaxis del
sangramiento digestivo alto en
pacientes con várices esofágicas,
con un impacto positivo en la
supervivencia.

57. Remontaje de las bandas

62. Cost saving by reloading the multiband
ligator in endoscopic
esophageal variceal ligation: A proposal
for developing countries.
Abbas Z.
World J Gastroenterol 2008 14(14): 22222225

63. Muchas Gracias