revision actualizada de los conceptos, preveencion y terapeutica segun medicina basada en evidencia del manejo de la Eclampsia

1. Manejo de la
Eclampsia
ACTUALIZACIONES Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
DRA. JENNIEFER CUMES M.

2.  Papiro egipcio de Kahum hace 3000 años
 1739 Eclapsia Parturientium
 Se define la eclampsia como el aparecimiento de convulsiones, coma,
amaurosis en el período del anteparto, intraparto o postparto.
 Fisiopatologia: Disfunción y lesión endotelial
 Fisiopatologia:
 Vasoespasmo generalizado
 Daño endotelial
 Hipoproteinemia
 Hemoconcentración
 hipovolemia
 Hipoperfusión
 FR mayor morbi-mortalidad perinatal: Hipoperfusion y
vasoconstriccion
Complicaciones Médicas en el Embarazo,
Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

3.  Complica el 8 al 10% de embarazos en países en desarrollo
 Eclampsia una de las 5 complicaciones mas graves (hellp,
acv, ruptura hepática, cid)
 En mexico es la principal causa de mortalidad materna 28.3 %
y OMS reporta a nivel de LATAM 25.7%
 Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y
morbilidad de la mujer
 Parto pretermino y RCIU sus principales repercusiones para
muerte fetal y neonatal, retraso neurodesarrollo y enf.
Cronicas en la infancia. (ERC)
 Además como ocurre en otros países en desarrollo, las
muertes por eclampsia son favorecidas por factores adversos
de tipo social, cultural, económico y deficiencias en el
sistema de salud.
Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y
Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.
Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

4. 1 DE 5
Complicaciones
graves :
CID
ECLAMPSIA
SINDROME DE
HELLP
RUPTURA
HEPATICA
EDEMA
PULMONAR
Complicaciones Médicas en el Embarazo,
Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

5. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

6.  Clasificación Actual más Utilizada “National High Blood Education”:
- Hipertensión Gestacional
- Preeclampsia-Eclampsia
- Preeclampsia Superpuesta a Hipertensión Arterial Crónica
- Hipertensión Arterial Crónica
Guias de practica clínica. Guia de transtornos Hipertensivos en el Embarazo, IGSS; 2011
 la preeclampsia puede ser un indicador temprano de riesgo CV. Un
reciente metanálisis ha mostrado que las mujeres con historia de
preeclampsia tienen el doble de riesgo de cardiopatía isquémica, ictus y
complicaciones tromboembólicas venosas en un plazo de 5-15 años tras el
embarazo. El riesgo de HTA se multiplica por 4.
J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

7. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

8. FR para HTA en mujeres
 edad avanzada de la madre
 PA alta
 dislipidemias
 obesidad
 embarazo multiple
 historia familiar positiva de ECV
 síndrome antifosfolipídico e intolerancia a la glucosa.
Las alteraciones hipertensivas se han reconocido como un
importante factor de riesgo de ECV en las mujeres.
Recomendaciones: modificaciones en el estilo de vida, la revisión
regular de la PA y de los factores metabólicos tras el parto para
reducir la incidencia de futuras ECV.
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9. PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org

10.  Presión diastólica > o igual
a 80 mmHg la que mejor
define la hipertesión
gestacional por aumento
del riesgo de morbilidad
perinatal
 Mejor predictor de
resultados adversos del
embarazo
PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org
Hipertensión in Pregnancy: NICE Clinical
Guideline CG107, January 2011

11. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

12. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

13. Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y
Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.
Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

14.  Para mujeres con alto riesgo de preeclampsia (por HTA
en un embarazo previo, ERC, enfermedad
autoinmunitaria como el lupus eritematoso sistémico o
el síndrome antifosfolipídico, DM1 y DM2 o HTA crónica)
 y mujeres con más de un factor de riesgo moderado
de preeclampsia (primer embarazo, edad ≥ 40 años,
intervalo entre embarazos > 10 años, IMC ≥ 35 en la
primera consulta, historia familiar de preeclampsia y
embarazo múltiple)
 se aconseja la administración de 75 mg de aspirina al
día desde la semana 12 hasta el parto, siempre que la
paciente tenga un riesgo de hemorragia
gastrointestinal bajo.
J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood
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15. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

16.  Al carecer de ECa, las recomendaciones se basan
únicamente en la opinión de expertos
 Tratamiento farmacológico para gestantes con persistente
de la PA a ≥ 150/95 mmHg por aumento de las
hospitalizaciones por ictus relacionado con el embarazo
(especialmente durante el posparto) desde 1994 a 2007 y
por un análisis de víctimas de ictus con preeclampsia grave
o eclampsia
 Esta guía considerar la instauración temprana de
tratamiento antihipertensivo en caso de observarse valores
de PA ≥ 140/90 mmHg en mujeres con:
 HTA gestacional (con/sin proteinuria)
 HTA preexistente con superposición de HTA gestacional
 HTA con daño orgánico asintomático o síntomas en cualquier
momento del embarazo. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood
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17.  se puede confirmar la recomendación para el uso
de metildopa, labetalol y nifedipina como los únicos
probados durante el embarazo.
 Los BB (retraso del crecimiento fetal) y los diuréticos
por disminución del volumen
 se debe evitar por completo el uso de compuestos
IECA, ARA-II, inhibidores de la renina). En caso de
emergencia (preeclampsia), el labetalol intravenoso
es el fármaco de elección
 OMS no encontro evidencia que sugiera aumento
del riesgo por interacción adversa entre nifedipina y
sulfato de magnesio.
J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

18.  Vasoconstriccion
 Disminucion de albumina y daño
endotelial
 Disminucion del volumen
intravascular
 Edema cerebral: isquemia,
hemorragia y vasoespasmo
 Convulsiones y coma

19. Sulfato de Magnesio
 Vasodilatacion musc. Liso y bloqueo de receptores NMDA
cerebrales
 Riesgos: depresión respiratoria, hipotensión, hipotonía, PCR
 Monitoreo: R. rotuleano, FR 16 x´, EU >30 cc/hr
 Contraindicaciones: Miastenia gravis, defectos de la
conducción cardiaca
 Niveles : basal o plasmático, terapeutico, toxico
 Esquemas:
 Pritchard (1945): 4g iv + 10g im carga - 5gr im cada 4 hrs. Mant.
 Zuspan (1978): 4g iv carga - 1g iv/hr mant.
 Sibai (1990): 6g iv carga - 2 g iv/hr mant.
 Zuspan modificado: adiciona 10g im de carga
Duley L, Matar H, Almerie M, Hall D. Regímenes alternativos de sulfato de
magnesio para mujeres con preeclampsia y eclampsia (Revision Cochrane
traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.:
CD007388. DOI: 10.1002/14651858.CD007388

20. PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org
Hipertensión in Pregnancy: NICE Clinical
Guideline CG107, January 2011

21. Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y
Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.
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22. Protocolo de manejo
 Ingreso urgente a Labor y Partos.
 Decúbito lateral izquierdo.
 Evitar mordedura lingual y aspirar secreciones
 Vía aérea permeable (cánula de Mayo)
 Oxígeno con cánula binasal a 5 l/minuto
 Canalizar vía periférica y laboratorios
 Colocar sonda Foley
Guias de Practica Clinica:
Guia de Transtornos Hipertensivos del Embarazo,
IGSS 2011 (28):12 - 38

23. Protocolo de manejo
 MgSO4 6 gramos en 100 cc de agua tridestilada IV a pasar en 30 minutos
(1g/5minutos) y luego continuar con 10 g en 500 cc de solución Hartman a 100
cc/hora/BIC (equivalente a 2 g/hora) para mantenimiento por al menos 24 horas.
 También puede utilizarse la vía IM para mantenimiento: 5 g de MgSO4 al 50% c/4
horas previa evaluación
 En caso de no respuesta repetir un segundo bolus de 2 g IV de MgSO4 a una
velocidad de 1 g/minuto.
 Durante la impregnación de MgSO4 no deberá someterse a la paciente a
estímulos dolorosos y no trasladar a la paciente en camilla. (Ib)
 Hacer niveles séricos de MgSO4 cada 6 horas y mantenerlos en 3.5 a 7 mEq/L (4.2
a 8.4 mg/dl terapeutico).
 El embarazo deberá resolverse idealmente después de la recuperación de la
paciente y cifras estabilizadas de presión arterial.
Guias de Practica Clinica:
Guia de Transtornos Hipertensivos del Embarazo,
IGSS 2011 (28):12 - 38

24.  Si a pesar del uso de SO4Mg como se indicó, persisten
las convulsiones, es necesario utilizar drogas
anticonvulsivantes como difenilhidantoína, diazepam o
barbitúricos. No está indicado en el primer episodio
convulsivo el uso de benzodiacepina por riesgo de
aspiración materna. (Ia)
 Fenitoína: 15 mg/kg IV en 1 hora no mayor de 50mg
por minuto más 250 a 500 mg IV c/12 horas. Deberán
mantenerse niveles terapéuticos de 10 a 20µg/ml.
 Diazepam: 10 mg IV en un minuto.
 Barbitúricos: Su uso está indicado en caso los
medicamentos anteriores fallen.
 Thiopental 50 a 100 mg IV o de ser necesario
intubación por anestesiólogo y continuar manejo en
Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Guias de Practica Clinica:
Guia de Transtornos Hipertensivos del Embarazo,
IGSS 2011 (28):12 - 38

25. consideraciones
 Nivel plasmático: 1.5 a 2.5 mg/dl
 Terapeutico: 4.2 a 8.4 mg/dl
 Toxicos: 8 en adelante
 Secuencia: SO4Mg, epamin, fenobarbital,
barbitúricos (Ia)
 SO4mg 2 a 4 gr iv, diacepan o midazolam 5 a 15 mg iv,
fenobarbital 330mg iv
 Reanimacion hídrica: evita colapso circulatorio x uso de
vasodilatadores y disminución de perfusión placentaria
 Vigilancia hemodinámica: PCP, PVC
Complicaciones Médicas en el Embarazo,
Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

26. Reanimacion Hidrica
 Expansión de volumen: efecto vasodilatador parcial
 Correccion del volumen plasmático con expansor previo al vasodilador
por riesgo de asfixia, SFA, oliguria materna, daño renal agudo,
hipotensión súbita post bloqueo epidural
 Presión coloidosmótica: preeclampsia 12 a 13 ( arriba de 17
 Cristaloides ( expecto LEC 83 CC A 250 CC), a razón de
 1 a 2 ml/kg/hr (75 a 125 ml/hr) , 0.6 a 1 ml/kg/hr diuresis.
 MÁS cristaloide MENOR presión coloidosmótica
 PVC:
 Menor 4 CmH2O 500 coloide + cristaloide a requerimento
 Entre 4 a 7 CmH2O 200 coloide + cristaloide de mantenimiento
 Mayor de 8 CmH2O, RX torax, edema pulmonar, furosemida
 Posparto: PVC arriba de 5 a 7 CmH2O : edema pulmonar
Complicaciones Médicas en el Embarazo,
Alfaro, H. 2da Ed. 2004;55:449-489

27. SULFATO DE MAGNESIO Evidencia
 Opcion de eleccion sulfato de mag ( 4 gr carga en 5 a 10 min y 1 a 2 gr/h
mant) hasta 24 hrs después de la ultima convulsion ( nivel Ia)
 Contar con asistencia de un anestesiologo, pte en decúbito lateral izq,
admon de oxigeno, verificar via aérea, pulso, presión y resolver al
estabilizar. (Nivel IV)
 Suspender si diuresis < 20 ml/ hr o perdida de reflejos osteotendinosos nivel
III en caso de depresión respiratoria admon 1 gr de gluconato de calcio
10 ml en 10 min (nivel Ia)
 Convulsiones recurrentes con bolus de sulfato de 2 grs o en infusión a 1.5 a
2 gr/ hr (nivel Ib)
 Asociar a dosis única de diazepan o tiopetal y referir a UTIA (nivel Ib)
 Mantener por 24 hrs
 En el tercer estadio del parto evitarse el uso de ergonovina, si se
requiere, utilizar oxitocina 5 UI IM o 5 UI IV en infusión lenta (nivel III; IV)
PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org

28.  A Cochrane systematic review of Magnesium sulfate fared better
than diazepam regarding critical maternal outcomes of death
(seven trials; 1396 women; RR 0.59, 95% CI 0.38–0.92) and recurrence
of convulsions (seven trials; 1390 women; RR 0.43, 95% CI 0.33–0.55).
 Magnesium sulfate was associated with fewer cases of babies born
with Apgar scores lower than seven at 5 minutes (three trials, 643
infants; RR 0.70, 95% CI 0.54–0.90)
 Comparison of the two treatment groups according to route of
administration of magnesium sulfate maintenance showed that
intramuscular maintenance significantly reduced the risks of
maternal respiratory depression (two trials, 120 women; RR 0.30, 95%
CI 0.10–0.93) and maternal ventilation (two trials, 120 women; RR
0.20, 95% CI 0.05–0.88)
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

29.  Compared with those treated with phenytoin, women treated with
magnesium sulfate were at reduced risk of recurrence of
convulsions (six trials, 972 women; RR 0.34, 95% CI 0.24–0.49),
admission to intensive care unit (one trial, 775 women; RR 0.67, 95%
CI 0.50–0.89) and need for ventilatory support (two trials, 825
women; RR 0.68, 95% CI 0.50–0.91
 Babies born to women treated with magnesium sulfate, rather than
phenytoin, were less likely to be admitted for special care (one trial,
518 infants, RR 0.73, 95% CI 0.58–0.91
WHO Recommendations for Prevention and
Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva:
Switzerland : World Health Organization, [2011]

30.  Magnesium sulfate is a lifesaving drug and should be available in all
health-care facilities throughout the health system. The guideline
development group believed that capacity for clinical surveillance
of women and administration of calcium gluconate were essential
components of the package of services for the delivery of
magnesium sulfate.
 Clinical evidence supports the use of magnesium sulfate in all pre-
eclampsia patients. In settings where there are resource constraints
to manage the administration of magnesium sulfate safely in all
women with pre-eclampsia
 Magnesium sulfate is effective in preventing seizures in both mild
and severe pre-eclampsia. However, the guideline development
group noted that a higher number of women need to be treated to
prevent one seizure.
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

31.  Large trials have evaluated and demonstrated the effectiveness of
full regimens of magnesium sulfate, which include a loading dose
followed by 24-hour maintenance therapy.
 Specific guidance on how to administer magnesium sulfate can be
found in the WHO manual entitled Managing complications in
pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors
 The group debated the possible (but yet unproven) benefits of
administering only the loading dose versus transferring women with
severe pre-eclampsia and eclampsia without any magnesium
sulfate. The group felt that that, even in cases where immediate
transfer of the woman to a higher-level facility was not possible, the
patient was likely to be better off with only the loading dose than
without it.
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

32.  The guideline development group considered that, in women with
pre-eclampsia at term, expectant management is associated with
a substantial risk of further maternal and fetal complications and
absence of substantial maternal and fetal benefits.
 The guideline development group considered that, if induction of
labour is contraindicated due to maternal or fetal conditions, early
delivery by caesarean section is recommended (as opposed to
expectant management)
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

33.  The guideline development group put more emphasis on the
frequency of postpartum deaths related to stroke and recognized
that the maximum increase in blood pressure usually occurs towards
the end of the first postpartum
 In women diagnosed with mild pre-eclampsia antenatally, but not
treated with antihypertensive drugs, the initiation of antihypertensive
treatment postpartum should be considered for minimizing the risk of
complications of severe high blood pressure. That remark was made
based on expert opinion and considering the evidence related to
the treatment of mild/moderate hypertension during pregnancy.
 guideline development group considered that there is little clinical
uncertainty over whether treatment of severe postpartum
hypertension is beneficial. The group considered that most
maternal deaths related to hypertensive disorders are associated
with complications of uncontrolled severe high blood pressure.
Based on that, the guideline development group agreed that
antihypertensive treatment should be recommended in all cases of
severe acute hypertension.
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia
and Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

34. J Hypertens 2013;31:1281-1357 Eur Heart J 2013 Blood Pressure 2013

35. PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org
Hipertensión in Pregnancy: NICE Clinical
Guideline CG107, January 2011

36. Guias de Practica Clinica: Diagnostico Y
Tratamiento de la Preeclampsia y eclampsia.
Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525

37. DIETA
 Consumo de hortalizas, productos lácteos desnatados, fibra dietética y
soluble, cereales integrales y proteínas de origen vegetal, con menos
contenido en grasas saturadas y colesterol, fruta fresca.
 La dieta de tipo mediterráneo en serie de estudios y metanálisis han
comunicado su efecto cardioprotector
 consumo de pescado al menos dos veces por semana y 300-400 g/día de
frutas y verduras. La leche de soja parece que reduce la PA, comparada
con la leche desnatada de vaca
 Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) combinada con
ejercicio y pérdida de peso dio como resultado una mayor reducción de
la PA PRECOG: BMJ 2005;330:576-80
preeclampsia.org

38.  areas where dietary calcium intake is low, calcium supplementation
during pregnancy (at doses of 1.5–2.0 g elemental calcium/day) is
recommended for the prevention of pre-eclampsia in all women, but
especially in those at high risk of developing pre-eclampsia. (Moderate-
quality evidence. Strong recommendation.)
 EJERCICIO AEROBICO (mejor factor protector aislado) basado en la
frecuencia cardiaca maxima, 30 min, 4 s 5 veces por semana.
 TAC: COMA PROLONGADO Y SIGNOS DE FOCALIZACION
WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and
Eclampsia. Geneva: Switzerland : World Health Organization, [2011]

39. Gracias.