El campo del síndrome metabólico y particularmente del manejo de la diabetes mellitus es un tanto desconocido o más bien, está lleno de conceptos errados que es necesario corregir

1. Universidad de San Martín de Porres – Facultad de Medicina Humana
SINDROME
CARDIOMETABÓLICO:
UN ENFOQUE EN LA DIABETES MELLITUS
JESÚS GUSTAVO YARINGAÑO CERNA
Miembro de la Sociedad Científica Unida de Estudiantes de Medicina (SCUEM)
Grupo de Estudio los Citotóxicos (GEC)

2. Antecedentes
• En 1920…
– Diabetes: Enfermedad aguda y mortal
– Niños diabéticos fallecían a los pocos meses del
debut con DM
• Con la Insulina
– DM pasó a ser crónica
– Diabetes  Lesiones neuropáticas, angiopáticas y
nefropáticas.

3. Antecedentes: Farmacología
Sulfonas
Agentes
Antimicrobianos
Efecto
hipoglucemiante
Se opta por el
efecto
hipoglucemiante
en vez de tener
un antibiótico
más
Tolbutamida
Glibenclamida

4. Antecedentes: Farmacología
Metformina

5. Diabetes: Se distinguen dos tipos
Autoinmunidad Insulinorresistencia
Respuesta del organismo
ante un noxa principalmente
viral No insulinodependiente
Insulinodependiente

6. Antecedentes:
Hemoglobina Glicosilada
• Se empezaron a descubrir métodos de Dx de
glicemia a largo plazo
• Aporte de la industria alimentaria:
– Carnes + Dulce  Carne se tornaba rancia
¿Qué le pasaría a las
proteínas del cuerpo?

7. DCCT
The Diabetes Control and Complications Trial and Follow-up Study

8. Control Intensivo de la Hiperglicemia
para reducir lesiones
• Diabetes tipo 1
• Control Intensivo de la glicemia: ¿Cómo?
– Grupo Intensivo: Pacientes que se medían la
glucosa 5 a 7 veces al día y cada vez que la
encontraban alta  insulina
– Grupo Convencional: Pacientes medían su glucosa
antes de cada comida
• Se encontró:
– Convencional HbA1c: 9
– Intensivo  HbA1c: 7

10. DCCT: El mágico Número 7
• Pctes mantenían su HbA1c (espejo de su
glucemia de los últimos 3 meses) en forma
secuencial
• La diabetes per se no produce lesiones 
Hiperglicemia del diabético mal controlado
• Lastimosamente no se demostró nada acerca
de lesiones cardiovasculares

11. Los hallazgos del estudio DCCT se circunscriben a lesiones de
tipo renal, oftalmológicas y neuropáticas

12. Para entonces…¿Qué teníamos para el diabético tipo 2?
DIETAS CAMBIO DE HÁBITOS
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 no tiene
que ver ABSOLUTAMENTE
NADA con la comida
La dieta no da diabetes!!!, la diabetes es un problema de incapacidad de
disminución de la glicemia en la sangre
Entonces, en vez de echarle la culpa al paciente de que se está atragantando con comida,
echémonos la culpa de que el tratamiento que hemos indicado no está funcionando

13. DCCT
UKPDS
The UK Prospective Diabetes Study
Para diabetes tipo 2

14. UKPDS
• Pacientes DM2 de debut. 4 grupos de
tratamiento: sulfonilureas, metformina, dieta
• Comparamos tratamiento convencional con
intensivo.
• El grupo intensivo demostró que lo primero es
el tratamiento (medicación) no la dieta ni
ejercicio – Dieta era coadyuvante

15. UKPDS
• Grupo Control: Dieta y paulatinamente
medicación
• Grupo de Intervención: Clorpropamida,
Glibenclamida, Metformina e incluso insulina
al debut  ROMPE PARADIGMA: Insulina
dañina para el Diabético tipo 2
• Se demostró: Cualquiera de los tipos de Tto. si
son manejados en monoterapia: NO SIRVEN

16. UKPDS
• Si yo le doy insulina, Clorpropamida,
Glibenclamida o Metformina como terapia
sola  NINGUNO sirve con el paso del tiempo
• Se demuestra: Tto. de la diabetes es un Tto.
de Polifarmacia
• Para tratar la diabetes debo manejar dos
procesos:
– Insulinorresistencia
– Insulinosecreción
Por eso se manejan combos
para el tratamiento de la
diabetes y el manejo de la
glicemia

19. Sulfonilureas
Se dice que las sulfonilureas
agotan a la célula β
La Glibenclamida potencia la secreción de insulina y hace una caída
de glucosa con el pasar del tiempo
1. El día que yo debuto con diabetes 2  Perdido 50% de células β.
Haga lo que haga la producción se va a ir perdiendo
2. Al paciente desde el primer momento hay que enseñarle que las
tabletas van perdiendo potencia con el tiempo
3. Cada 6 meses  Terapia previa ya no sirve
4. Después de 8 a 10 años de Tto, la mayoría de pacientes necesitan
la coadministración de insulina
MENTIRA

20. UKPDS: Producción de insulina

21. ¿Se lograron las mismas metas?

23. Sólo Metformina
demostró una
reducción de eventos
macrovasculares

24. «NUEVO TESTAMENTO»
• El legado:
– Terminados los estudios pacientes del grupo intensiva se
descuidaron y los del grupo convencional usaron
tratamiento
TTO PREVIO
FAVORECIÓ A LOS
ANTIGUOS
MIEMBROS DEL
GRUPO INTENSIVO

25. El legado del DCCT: A largo Plazo –
Seguimiento por 17 años

26. Y EL FUTURO DEL UKPDS?

27. Puntos Clave
• Número 7: Prevención de manifestaciones
neuropáticas, nefropáticas y retinopáticas mas
no macrovasculares
• Disminución de lesiones macrovasculares en
DM2 primero es el manejo de la PA y no la
glucemia (adiós enfoque glucocéntrico)
• DM2 (95%)  Lesiones Macrovasculares
• DM1 (5%)  Lesiones Microvasculares

29. ESTUDIOS DE LARGO PLAZO
VADT, ACCORD, ADVANCE

30. NUEVOS ESTUDIOS vs UKPDS
• UKPDS  50 años de edad - debut día 0 del Tto
• ADVANCE  Población: 66 años de edad con
una duración de DM de 8 años
• ACCORD  Pacientes: 62 años de edad con una
duración de DM de 10 años.
• VADT  Pacientes: 60 años de edad con
duración de DM de 11 años.
NINGUNO DE LOS ESTUDIOS ES COMPARABLE AL UKPDS

31. ACCORD
• Pacientes con lesiones macrovasculares severas
y mal control de la diabetes.
• Pacientes que más se murieron  Grupo
intensivo  Se suspendió el estudio
• Se llegó al concepto errado: si bajamos la HbA1c
a menos de 7 aumenta el riesgo macrovascular
• Si tenemos un paciente con estas características
no llevar a niveles de Hb glicosilada ideales 
AUMENTA LA MORTALIDAD

32. ACCORD

33. VADT
Pacientes entran
con una HbA1c de
9 a diferencia del
UKPDS

35. ADVANCE
• Pacientes entraron con buen control de la glicemia

39. Puntos finales
• No hay pretexto de que no tenemos medicación
para tratar todos los factores etiopatogénicos de
la diabetes.
• El control de los niveles de glucosa, no menor a
7% (HbA1c)  [Europeos 6.5%]
• Empezar con Metformina desde el primer día del
Dx  no perder tiempo con dietas

40. Insulinorresistencia
• Insulina  Quema (50% en músculo),
almacena (25 – 30% en hígado) y embodega
(20% en la grasa)
• Se manifiesta en el músculo e hígado: no
recibiendo azúcar y en la grasa: no recibiendo
triglicéridos
• Insulina: Única droga que baja la glucosa
• Diabético tiene hiperglucemia en ayunas:
Hígado esta botando glucosa

41. FISIOPATOLOGÍA DE LA
INSULINORRESISTENCIA: ¿Cuál es el papel
de la Leptina?
• En el humano hay exceso de leptina
• El problema es que el receptor en el hipotálamo es
resistente a la leptina
• Leptinotoxicidad  Leptina: Alto riesgo
cardiovascular
• Leptina  Neuropéptido Y  Cierra la boca
• Gente que no desayuna tiene más riesgo a la
obesidad
• La leptina per se no produce insulinorresistencia,
ésta esta dada principalmente por TNF, AGL y
Angiotensina II

43. DIABÉTICOS
10% TIENEN HIPERGLICEMIA
15% HG + DISLIPIDEMIA
18% HG + HA
56% HG + DISLIPIDEMIA + HA

44. Hipertension
fibrinolisis
Obesidad Abdominal
Dislipidemia
Aterogenesis
Resistencia a la
Insulina
Hiperinsulinemia
Inflamacion
Hiperglicemia
Hiperglicemia: La punta del iceberg del Síndrome Metabólico

45. Niño que debuta
con diabetes por
proceso viral
HA de 5 años previos
Dislipidemia de 10 años previos
Sano previamente 100% de estrés oxidativo
100% de lesiones atreoescleróticas

47. Clínica del paciente diabético
• La Dislipidemia del diabético  Aterogénica
• DL en el diabético: ↑Triglicéridos ↓HDL
• En el paciente no diabético:
Hipercolesterolemia  LDL↑

48. ¿Por qué el diabético tiene HiperTg?
• Insulina: Quema, Almacena y Embodega
– ¿Qué embodega? Los Tg  ¿Dónde? En la grasa
– Si yo tengo Insulinorresistencia: Desembodego
– Rompo triglicéridos  AGL y glicerol
– AGL  Hígado  Formación de VLDL
DISLIPIDEMIA DEL DIABÉTICO NO ES TANTO
COLESTEROL SINO PRINCIPALMENTE TRIGLICÉRIDOS
ALTOS Y HDL BAJO

49. Q
VLDL
VLDL
LDL
75%
60%
40%
25%

50. VLDL
VLDL
LDL
75%
60%
40%
25%
TG
GLICEROL
AGL

51. DISLIPIDEMIA EN EL SINDROME
METABÓLICO
• Hipertrigliceridemia
– > 150
• Colesterol HDL bajo
– < 40 en hombres y < 50 en mujeres
• Colesterol LDL cercano a lo normal (con
predominio de las formas pequeñas)

52. HIPERTRIGLICERIDEMIA DEL DIABÉTICO
• En un paciente diabético los Tg están ↑ - No se
están metabolizando
• El Tg es un marcador de Insuficiencia de
distribución de la glucosa
• TG  VLDL  LDL – Mucho TG  LDL pequeña
y densa ¿Por qué? Densidad de la LP depende
del % de TG
• LDL pequeñas y densas son más aterogénicas
que las LDL normales

53. DISLIPIDEMIA EN EL SINDROME
METABÓLICO
• Paciente con HDL bajo  LDL pequeñas ↑
• TTO: Diabético (Considerado enfermedad
coronaria) debe tener LDL < 100 y si tiene
lesiones mayores debe tener LDL < 70
• Guías 2013: Sólo han considerado estudios
recientes mas no estudios previos de
prevención primaria y secundaria

54. ¿Qué dicen las guías 2013?
• Sólo interesa si es > o < de 75 años
• Si es < 75 años y tiene enfermedad
cardiovascular o sus equivalentes: DOSIS ALTAS
DE ESTATINAS
– No importa que nivel de LDL tenga
• Si tengo > de 75 años: ESTATINAS A MODERADAS
DOSIS
– ¿Por qué no necesito saber LDL? Porque ninguno de
los estudios actuales fijó valores de LDL en su Tto.

55. Do you solemnly
swear to prescribe
statins,
all statins
and nothing but
statins?
2013 cholesterol
guidelines
Yes,
I do?
Court

56. ¿Qué dicen las guías 2013?
«No necesitamos dar Tto. a los TG si éstos no están >500»

57. ESTATINAS
• Todas las estatinas no pueden ser comparadas
con equipotencia  Son totalmente diferentes.
• No es lo mismo: Atorvas 80 vs Pravas 40 
Antiético – Preferible uso de placebo
• 10 de Rosu = 40 de Atorvas = 80 de Simvas
Rabdomiólisis
• Si Hago un estudio con Atorvas de 80 debería
dar Simvas de 160 – Para poder comparar

60. A tener en cuenta
• En todos los estudios debemos BUSCAR el
NNT: Número necesario a Tratar
• Si quiero tener un impacto a 2 años con Rosu
necesito que 95 tomen y 1 se beneficia
• A los 5 años que 25 tomen y 1 se salva

62. ASCOT

63. FENOFIBRATO
• En un estudio…Población de DM2 con una
media de TG de 162, ¿Quién le daría
Fenofibrato a esta población? Ninguno
• Llegaron a la conclusión de que el fenofibrato
no sirve.
• Y al final recién colocaron que el grupo que
tenía TG altos si se benefició

64. El estudio Helsinki
• Antes de la época de las estatinas, se le dio
gemfibrozil a la población con dislipidemias e
hipercolesterolemia.
• La mortalidad es idéntica que dando estatinas

65. • Si tengo un paciente diabético con TG alto yo
debo combinar estatinas con fibratos.
• Debo evaluar también  función renal: Gran
mayoría de pacientes con Rabdomiólisis no
fueron evaluados.
• Antes de dar estatinas yo debo saber función
hepática y renal y más aun al usar
combinaciones
GEMFIBROZIL NO DEBE COMBINARSE NUNCA
PRINCIPALMENTE DEBO UTILIZAR FENOFIBRATO CON ESTATINAS
FIBRATO EN LA MAÑANA Y ESTATINA EN LA TARDE

66. Los TG como factor independiente:
¿Son solo un marcador como señalan
las últimas guías?
• Las últimas guías señalan que al ser solo un marcador,
no debe ser tratada la HiperTG.
• Trigliceridemias no son solo como resultado de un mal
control de la diabetes sino que son HiperTG primarias
per se por lesión a nivel hepático
• Recordando: TG  Hígado  VLDL  Distribución
• Lipoproteinlipasa (endotelio) le saca el TG a la VLDL 
IDL  LDL  La LPL depende de la Insulina  Si no
tengo buena insulina los TG no se van

67. El TG terminará en el adipocito pues los AGL se combinarán con glicerol  gracias a la insulina
Paciente que responde al tratamiento  Sube de peso ¿Por qué? TG empiezan a ingresar al
Adipocito. Entonces más insulina buena más peso
C-LDL Célula
LPL
Capilar
Remanentes (IDL)
AGL
HTGL
Receptor
LDL
Apo
B100
VLDL
Hígado

68. TG: RIESGO CARDIOVASCULAR
• En la insulinorresistencia como no entra el AGL se regresa
al Hígado
• Genero mayor cantidad de VLDL  LDL (partículas
aterogénicas).
• TG homólogo al PAI-1 (inhibidor de la fibrinolisis)  TG es
trombogénico
• No hay un estudio en el que al bajar los TG tengas un
impacto tan bueno como al bajar el LDL con estatinas
• Nadie pelea por TG porque no es negocio  Los fibratos
son genéricos desde hace mucho tiempo  Nadie paga
estudios de TG
• Se ha visto que el mayor factor de riesgo para Diabetes es
TG altos

69. FIELD

70. FIELD: RESULTADOS

71. Entonces hasta aquí tenemos…
2 tabletas  Hiperglicemia
2 tabletas  Lípidos
Nos toca:
HA

72. Quiere decir…
Cualquier paciente diabético que llega a la
consulta y no está tomando por lo menos 5
fármacos…
ESTÁ MAL CONTROLADO!!!

73. SÍNDROME METABÓLICO
Obesidad
(abdominal)
Intolerancia
a la Glucosa
Insuficiencia
Vascular Periférica
Hipertensión
arterial
Accidente
Vascular Cerebral
Enfermedad Coronaria
Aneurismas
HDL y
Triglic. 

74. Hipertensión en la población diabética
• Prevalencia es mucho mayor
HIPERTENSIÓN
Insulina
10
8
6
4
2
0
-30 0 20 40 60 80 100
Tiempo
Infusión de glucosa
(mg/kg/min)
Controles
Hipertensos
Ferrannini

75. OBESIDAD
10
8
6
4
2
0
-30 0 20 40 60 80 100
Tiempo (min)
Controles
Obesos
Ferrannini
A través del clamp se ha demostrado que tanto los hipertensos como
los obesos presentan disminución de la sensibilidad a la insulina.

76. UKPDS

77. • Entonces para el paciente tipo 2, más importante
resulta ser bajar la PA que la glucosa porque las
lesiones son MACROVASCULARES

78. HOT trial
Hypertension optimal treatment

79. • Reducción de la presión diastólica en el grupo diabético mas no
en el grupo no diabético  A presiones diastólicas de 80.
• Paciente diabético debe llevarse a 130/80 y si es nefrópata
125/75

80. EXTRA: PROTEINURIA  NEFROPATÍA

82. JNC 8: La polémica
• La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de
Endocrino NO han aceptado las
recomendaciones vertidas en el JNC8 por
cardiólogos
• Se menciona que no hay evidencia para
recomendar niveles menos de 80, la
recomendación está en menos de 90…Y el HOT?
EL ENFOQUE DE LAS RECOMENDACIONES DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO…PERO FUE TAN
MULTIDISCIPLINARIO QUE SOLO LAS FIRMARON 5 Y HAY UN REPORTE DE MINORÍA DE 3 QUE NO
ESTUVIERON DE ACUERDO

83. • Yo necesito dar mínimo 2.5 fármacos para el
tratamiento de la PA elevada en el paciente
diabético.
• La recomendación de dar lisinopril  Está
demostrado que una sola tableta de cualquier
cosa NO SIRVE
• Uno debe hacer un manejo integral: glucídico,
lipídico, de presión y antioxidante

85. RECALCANDO EL HOT
¿Más
evidencia?
ACCORD
ABCD
SANDS

86. Estudio STENO-2
• Steno Memorial en Dinamarca  Estudios de
nefropatía diabética  Criterios de
microalbuminuria.
• Hicieron 2 cortes: en el primero se demostró que
los que tenían Tto. intensivo tenían menor
mortalidad que los que hacían Tto. convencional.
• Sólo el 20% de los diabéticos alcanzaron HbA1c <6.5

88. STENO - 2

89. ¿Qué tomaba el grupo intensivo?
• Un IECA equivalente a captopril o en caso de
contraindicación un ARAII tipo losartán
• Para la hipercolesterolemia daban estatinas en
dosis de hasta 80 mg
• Para la hipertrigliceridemia daban fibratos (meta
150)
• Para la hiperglicemia Tto. oral + Insulina
• Vit E + Vit C + Ác. Fólico
• E incluso el picolinato de cromo (homeopatía 
Mejorar la resistencia a la insulina)

92. ASPIRINA
• No hay recomendación para pacientes diabéticos
como prevención primaria. Sólo en prevención
secundaria
SÓLO FRENTE A
RIESGO
CARDIOVASCULAR
MAYOR DE 10 Y
FACTORES
ADICIONALES

93. LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN EL
CONTEXTO DEL SINDROME
METABÓLICO

94. NEFROPROTECCIÓN
• 2 puntos vitales:
– Control de la glicemia: Nefropatía diabética está
causada principalmente por la hiperglicemia más que
por la hipertensión en sí.
– Tratamiento de la hipertensión debe ser lo más
temprano posible
• Tenemos marcadores como la microalbuminuria
(macrovascular)
• La mejor expresión de daño endotelial es el riñón

95. NEFROPROTECCIÓN
• Paciente con microalbuminuria debe recibir un
inhibidor del SRAA sea IECA o ARAII
• El único estudio que se ha realizado ha sido con
lisinopril en DM1, no hay estudios con captopril
ni enalapril
• Tal vez: ARA II para DM2 porque bloqueo la parte
final del SRAA
• NUNCA GLIBENCLAMIDA EN EL PACIENTE
ADULTO MAYOR PORQUE YA ES NEFRÓPATA

96. ARB (Losartan) Reduces Urinary Albumin and
TGF-1 in Type 2 Diabetes with Microalbuminuria
160
140
130
120
24-hour Systolic BP
P<0.01 vs baseline
mmHg
24-hour Diastolic BP
P<0.03 vs baseline
Baseline 8 Weeks
4 Weeks
90
80
70
60
mmHg
Esmatjes E, et al. Nephrol Dial Transplant.
2001;16(Suppl1):90-93.
50
Urinary Albumin Excretion
P<0.01 vs baseline
100
90
80
70
60
mcg/min
6
5
4
3
2
1
TGF-
P<0.005 vs baseline
Baseline 4 Weeks 8 Weeks
ng/mL
www.hypertensiononline.org

97. Microalbuminuria
• Invalidan la microalbuminuria:
– El ejercicio, actividad física intensa
– Infección urinaria o leucorrea
– Prostatitis
– Falta de control de la presión arterial
– Falla cardiaca y está descompensado

100. GRACIAS
Jesus_yaringano@usmp.pe
www.facebook.com/jesusguyace
«TODO EL TIEMPO ESTAMOS POSPRANDIAL»
Dr. Miguel Pasquel