El uso del cartílago en el oído medio no es un nuevo concepto, sin embargo, a día de hoy sigue siendo util para manejar bolsillos de retracciones y perforaciones amplias como alternativa a la reconstrucción de la membrana timpánica con fascia, pericondrio u otros materiales. Presento unas diapositivas recopilando datos sobre esta interesante técnica quirúrgica, con énfasis en sus ventajas y desventajas.

1. MIRINGOPLASTIA
CON
CARTÍLAGO.
Jhonder Xavier Salazar Guilarte
MIR ORL y PCF
Hospital General Universitario de Alicante, España
22 de octubre de 2012

2. INTRODUCCIÓN
 Timpanoplastia → Zöllner y Wullstein, 1952.
 Se han descrito numerosas técnicas para cerrar las perforaciones timpánicas.
 Los resultados dependen fundamentalmente de las indicaciones quirúrgicas,
variantes técnicas, experiencia y el seguimiento postoperatorio.
 Técnica más común: miringoplastia con injerto medial (underlay) de fascia temporal.
 La mayoría consisten en reavivar los bordes de la perforación e insertar algún
material tales como fascia, grasa, cartílago, materiales sintéticos, factor básico de
crecimiento de fibroblastos (estimula y favorece el cierre de la perforación), entre
otros
 El uso del cartílago en la timpanoplastia fue descrito por Heermann, que describe
haber usado cartílago en empalizada en cirugía de oído medio y en la reconstrucción
de cavidades mastoideas desde 1960.
 Salen y Jansen describieron el uso de injertos de cartílago y pericondrio en
reconstrucciones de membrana timpánica en 1963.

3. Técnicas fundamentales
Cartílago en isla
Cartílago en mariposa

4. Ventajas del uso de cartílago:
 Mayor rigidez y estabilidad.
 Su nutrición no depende de una neovascularización sino que ocurre
por difusión (metabolismo braditrófico)
 Mayor resistencia a infecciones.
 No aparición de retracciones cicatriciales.
 No osificación a largo plazo.
 Permite las reconstrucciones osiculares en un mismo tiempo
quirúrgico, proporcionando mayor estabilidad a las prótesis.
 Coste nulo, puede obtenerse en el mismo campo quirúrgico.

5. Desventajas del uso de cartílago
 Impide el seguimiento del interior de la caja, perlas de colesteatoma
desapercibidas o moco acumulado.
 Resultado auditivo teóricamente peor que con fascia y pericondrio
 No poder colocar un DTT en caso de OSM

6. ¿De donde sacamos el cartílago?
 Cimba / Fosa navicular (concha)
 Trago
 Cartílago costal
 Septum

7. Técnica del cartílago en empalizada.
 Heermann, 1962, técnica del cartílago en empalizada.
(Se colocan numerosas tiras de cartílago paralelas al mango del martillo hasta cerrar la cavidad,
conservando el pericondrio en la cara exterior)
Heermann J (1962) Experiences with autograft fascia connective tissue of the temporal muscle in tympanoplasties and obliteration of the mastoid cavity, cartilage plate from the
stapes to the lower tympanic ring. Z Laryng Rhinol 41:141–155

8. ¿Cuáles son las indicaciones?
 Perforaciones recurrentes
 Alteraciones de la cadena, ausencia de martillo
 Perforaciones de gran tamaño (totales o subtotales)
 Perforaciones sobre el orificio tubárico (anteriores)
 Lateralización o atelectasia timpánica (fibrosis de la caja)
 Cirugías de revisión (reintervenciones)
 Esclerosis timpánica-placas calcáreas (vascularización del injerto)
 Membranas timpánicas atróficas
 Bolsas de retracción aticales o mesotimpánicas
Dornhoffer JL: Cartilage tympanoplasty: Indications, techniques, and outcomes in a 1000-patient series. Laryngoscope 113:1844-1856, 2003.

9. Técnica quirúrgica:
 Infiltración con 10 cc de bupivacaína con epinefrina al 1:200000, a lo que se añade 0,5 cc de
adrenalina al 1:10000 en región retroauricular y CAE
 Reavivar los bordes de la perforación
 Extracción del injerto de cartílago de trago en bloque, o de fosita navicular/cimba en abordajes
retroauriculares. Al acceder se explora la cadena osicular

10. Técnica quirúrgica:
 Se aborda el CAE, con especial cuidado sobre la piel posterior
 Se secciona sobre madera humedecida en el momento de colocarlo. Valorar la anchura de las tiras
(3-5 mm). Se colocarán menos cuanto mas anchas sean, existiendo así menos puntos de
debilidad.
 El primer cartílago debe tener una forma de semiluna. La cara cóncava debe mirar hacia abajo y la
semiluna encontrarse en protímpano o debajo del resto timpánico o annulus.
 Las tiras deben quedar contiguas en contacto directo, a una distancia no superior a 1 mm
 Las tiras deben quedar perpendiculares a la trompa
 Los cartílagos más posteriores se apoyarán sobre la reconstrucción osicular (prótesis o yunque
autólogo). No es necesario adelgazarlos.
 Si el mango del martillo está muy verticalizado, se recomienda su exéresis
Bernal-Sprekelsen M, Tomás-Barberán M (1997) Indicaciones, técnica y resultados anatómicos de la timpanoplastia con cartílago en
empalizada. Acta Otolaringol Esp 48:279–286

11. Comentarios
 Dornhoffer modificó la técnica en empalizada colocando varias piezas de cartílago a modo
de puzzle para reconstruir la parte posterior del tímpano, utilizando materiales clásicos en
la parte anterior para poder colocar un drenaje.
 Murbe et al. Múltiples láminas finas de cartílago solapando sus bordes, como si fueran
pétalos de tulipán.
 Bernal (n: 362 casos): reperforaciones 1.7%; éxito 98.3% (36–107 meses de seguimiento).
Técnica estable
 Wiegand (n: 600 casos): reperforación y éxito similar, resultados a largo plazo (5 años).
Técnica estable
 Desde el punto de vista funcional, colocar un PORP (en forma de columela) mejora la
audición. Es ideal cuando además se hace reconstrucción osicular
 Se debe evitar dejar espacio entre las tiras para impedir formación de colesteatoma
 Hay que obliterar el epitímpano, fosa supratubárica y ático
 Es segura en edades pediátricas, luego de haber pasado la época de otitis recidivantes (a
partir de 4 años), siempre que el oído contralateral sea sano. Si no, hacer adenoidectomía
y esperar a los 7 años.
 Se puede rellena la cavidad con espongostán para dar soporte al cartílago hasta que
cicatrice.
 Las cirugías de revisión son más complicadas porque está fibrosado el OM (adherencias a
promontorio).
 Bolsillos de retracción (2,5%) y colesteatoma recurrente (2,2%), quizás debido a mal uso
del cartílago (fragmentos insuficientes para obliterar el epitímpano, ático o antrum).

12. Comentarios y conclusiones
 Se coloca vendaje compresivo sobre el cimba para evitar hematomas
 Los injertos de cartílago colocados en oído medio se vuelven menos rígidos con el paso del
tiempo, lo cual puede influir en sus características vibracionales.
 Colocar injertos de pericondrio, fascia o piel edematizan el cartílago y enlentecen el proceso de
cicatrización
 Se necesita experiencia para medir y posicionar el “puzzle” de tiras de cartílago.
 La miringoplastia con cartílago es una clara alternativa a la técnica clásica de injerto con fascia
temporal.
“No existe una técnica perfecta ni una vía de abordaje ideal para el tratamiento de las perforaciones
crónicas de tímpano, debiendo adaptarse la técnica al tipo de oído que encontremos”