Definición y tratamiento de la Peritonitis bacteriana espontánea y la Hipertensión portal

1. Peritonitis bacteriana espontánea
• La infección del líquido ascitico es frecuente.
• Este puede ser ocasionado en forma espontánea o
posterior a una paracentesis.
• La forma espontánea se desarrolla en
aproximadamente el 8% de los pacientes cirróticos
con ascitis.
• Es particularmente frecuente si la cirrosis es muy
descompensada.
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES
SHEILA SHERLOCK; JAMES DOOLEY , MARBAN LIBROS, 1995

2. • El pH del líquido ascítico cambia con la sepsis.
• La asociación de un pH menor o igual a 7,34 con un
contenido de polimorfonucleares superior a 500 mm3
es “virtualmente diagnóstico de peritonitis bacteriana
espontánea.
• Los niveles de pH menor a 7,15 se asocian por lo
general a muerte rápida.
Peritonitis bacteriana espontánea

3. Pronóstico
• El pronóstico es grave y depende de la severidad de la
enfermedad hepática subyacente y del grado de deterioro
hepático agudo resultante de la infección.
• El deterioro es mostrado por un marcado aumento en los
niveles de:
• Bilirrubina
• Creatinina sérica
• Por una importante leucocitosis.
Peritonitis bacteriana espontánea

4. Tratamiento
• Las infecciones monomicrobianas usualmente
responden a las cefalosporinas de tercera
generación.
• La cefotaxime es sensible al 98% de los
microorganismos causantes sin que origine
nefrotoxicidad.
• La esterilización de todo el intestino usando
norfloxacina ha prevenido la recurrencia de
peritonitis bacteriana espontánea.
Peritonitis bacteriana espontánea

5. Tratamiento
Diuréticos
• Estos deben darse solamente si la pérdida de peso es
inferior a 2lb (1 kg) después de 4 días sobre un régimen
de dieta y retención de líquidos.
Ascitis
Primer grupo de
diuréticos
Tiazidicos
Furosemida
Bemetamide
Mizolimine
Ácido etacrínico
Segundo grupo de
diuréticos
Espironolactona
Amilorida
Triamterene
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES
SHEILA SHERLOCK; JAMES DOOLEY , MARBAN LIBROS, 1995

6. • Por lo general, se inicia la terapia diuretica con
espironolactona 150 mg diarios y con esto se
consigue una diuresis aceptable.
• La administración prolongada de espironolactona
produce ginecomastia y debe ser reemplazada con
10-15 mg diarios de amilorida.
• Posteriormente será necesario añadir furosemida.
Ascitis - tratamiento

7. Hipertensión
portal

8. Sistema venoso portal
• Presión portal
normal 7 a 12
mmHg
• Gradiente de
presión entre la
vena porta y el
territorio de la
vena cava inferior
es de 1 a 4 mmHg.

9. Definición
• La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por
un aumento de la presión hidrostática en el territorio
venoso portal.
• La hipertensión portal surge cuando el gradiente de
presión entre la vena porta y el territorio de la vena cava
inferior es superior a 5 mmHg o si la presión portal es
mayor de 12 mmHg.
• La gravedad del síndrome se relaciona con la probabilidad
de desarrollar complicaciones y éstas, fundamentalmente,
surgen por la formación de una circulación colateral
portosistémica a través de la cual parte del flujo sanguíneo
portal es derivado a la circulación general.
ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES
SHEILA SHERLOCK; JAMES DOOLEY , MARBAN LIBROS, 1995
Hipertensión portal

10. Fisiopatología
• Los factores implicados en la fisiopatología de la
hipertensión portal están determinados por los
principios que rigen el flujo de los líquidos.
• En cualquier sistema hidrodinámico según la ley de Ohm
P = F x R
P – El gradiente de presión
F – El flujo a través del sistema
R – Resistencia que se opone a este flujo
Hipertensión portal
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease
2 Volume Set, 10th Edition

11. Resistencia vascular hepática
• En la cirrosis, el aumento de la resistencia vascular
tiene un componente mecánico debido a la
alteración arquitectural del hígado
• Ocasiona una distorsión vascular y a los fenómenos
trombóticos existentes en los pequeños vasos.
Hipertensión portal

12. Clasificación
• Todas las enfermedades que interfieren con el flujo
sanguíneo en cualquier área venosa portal pueden
ocasionar hipertensión portal.
Hipertensión portal
• Dependiendo de
la localización
del proceso, se
distinguen
hipertensión
portal de origen:

13. Etiología y clasificación de la hipertensión portal por su
localización y características hemodinámicas

14. Metodos de estudios
• El estudio de la hipertensión portal incluye:
• Todo ello ha proporcionado un conocimiento de la
fisiopatología de la hipertensión portal con aplicaciones
terapéuticas.
La medición de la presión portal y en las varices esofágicas
La visualización y la valoración anatómica de la circulación colateral
Las alteraciones en el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.
Hipertensión portal

15. Mediciones de la presión
venosa portal
• La presión portal puede ser evaluada por métodos
directos e indirectos.
Hipertensión portal
Métodos directos
• Entre los métodos directos se dispone:
• la cateterización de la vena porta por vía transhepática percutánea
• el cateterismo de la vena porta por vía transvenosa.

16. Métodos indirectos
• La medición de la presión venosa hepática es, en la
actualidad, el método de elección para la evaluación
indirecta de la presión portal debido a su sencillez y
reproducibilidad.
• Proporciona una clasificación de la hipertensión
portal según el perfil hemodinámico (presinusoidal,
sinusoidal, postsinusoidal).
• La técnica consiste en la cateterización bajo control
fluoroscópico de una vena suprahepática con un
catéter introducido a través de la vena yugular interna
o de la femoral derecha.
Hipertensión portal

17. Hipertensión portal

18. Endoscopia digestiva
• La endoscopia es el método de elección para evaluar la
presencia de las varices y estas deben investigarse en
todos los pacientes con cirrosis.

19. Clasificación de las varices esofágicas
Hipertensión portal
• Clasificación
de Dagradi.

20. Ecografía
• La ecografía es la técnica inicial en la evaluación del
paciente con sospecha de hipertensión portal.
• El diagnóstico de hipertensión portal se indica por el
aumento del diámetro en la vena porta.
• La ecografía es tan útil como la TC en el diagnóstico de
trombosis y cavernomatosis portal.
Revista argentina de radiología
versión On-line ISSN 1852-9992
Hipertensión portal

21. Ecografía Doppler
• La presencia de hipertensión portal se indica por
las alteraciones del registro Doppler como
disminución de la velocidad portal, aumento del
índice de congestión y aumento del índice de
resistencia de la arteria hepática.
Ecografía Doppler color de cavernomatosis de vena porta.
Hipertensión portal

22. Tomografía computarizada
• Es menos sensible que la ecografía en la evaluación
de la hipertensión portal.
• La TC detecta la presencia de trombosis portal o en
las venas suprahepáticas, la circulación colateral y
alteraciones en la perfusión hepática.
Trombosis portal
Hipertensión portal

23. Tratamiento farmacológico
• Los fármacos utilizados en el tratamiento de la
hipertensión se dividen en dos grandes grupos:
Fármacos que disminuyen el
flujo sanguíneo portal
• Betabloqueadores no selectivos
• Vasopresina
• Somatostatina y sus análogos
Fármacos que disminuyen la
resistencia intrahepática
• Nitratos
• Bloqueantes alfa adrenergicos
• Antagonistas del receptor de
angiotensina
Hipertensión portal

24. Tratamiento mediante endoscopia
• La endoscopia es la única modalidad de tratamiento
ampliamente aceptada para la prevención de la
hemorragia varicosa, el control de la hemorragia
varicosa aguda y la prevención de la repetición de la
hemorragia.
• El tratamiento endoscópico de las varices comprende:
• la escleroterapia de las varices
• la ligadura con banda.
Varices esofágicas

25. Escleroterapia
• La escleroterapia
endoscópica ha sido
suplantada en gran parte
por la ligadura endoscópica
con banda, excepto cuando
una mala visualización
impide una ligadura eficaz
con la banda de las varices
sangrantes.
• Esta técnica consiste en
inyectar un agente
esclerosante dentro
(intravaricosa) o cerca
(paravaricosa) de una variz
Varices esofágicas

26. Ligadura de las varices
• La ligadura de las varices es un procedimiento más
sencillo que el de la escleroterapia inyectada.
• El procedimiento consiste en aspirar la variz en el canal
de un endoscopio y desplegar una banda rodeándola,
que estrangula la variz y provoca su trombosis.
Varices esofágicas

27. Cirugía
• El tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal se
divide en tres grupos:
• Procedimientos sin derivación.
• Procedimientos con derivación portosistémica.
• Trasplante de hígado.
• Los procedimientos quirúrgicos se utilizan como
tratamiento de rescate cuando el tratamiento
convencional con fármacos o endoscopia fracasa.
Hipertensión portal

28. Procedimientos sin derivación
• La sección esofágica transversal, en la que el esófago se
grapa y se secciona, es muy eficaz para controlar la
hemorragia varicosa y se asocia a un riesgo más bajo de
encefalopatía que las derivaciones portosistémicas.
• Los procedimientos de devascularización se han
utilizado clásicamente para prevenir la hemorragia varicosa
repetida en pacientes con trombosis esplénica y de la vena
porta extensa cuando no existe una vena adecuada para la
creación de la derivación portosistémica.

29. Derivaciones portosistémicas
• La derivación selectiva más utilizada es la derivación
esplenorrenal distal.
• Con esta derivación sólo se descomprimen las varices de la
unión gastroesofágica y el bazo y la hipertensión portal se
mantiene en la vena mesentérica superior y en la vena porta;
por tanto, se controla la hemorragia varicosa pero la ascitis
persiste.

30. Conclusión
• La ascitis es un síndrome clínico que traduce la aparición de
liquido libre intraperitoneal debido a múltiples causas. La etiología
es muy variada pero la de mayor frecuencia es la cirrosis hepática.
• La prueba diagnóstica de elección es la ecografía. La ascitis puede
complicarse principalmente con la peritonitis espontánea
bacteriana.
• El desarrollo de hipertensión portal es la complicación más
frecuente de la cirrosis hepática. La hemorragia por varices
esofágicas tiene una alta mortalidad, incluso en la actualidad,
superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos
preventivos, tanto primarios como de recidiva.
• La aparición de ascitis es una de las primeras descompensaciones de
la enfermedad y también conlleva un importante empeoramiento de
la supervivencia, por lo que estos pacientes deben ser evaluados
como posibles candidatos a trasplante hepático.

31. Bibliografía
• Enfermedades del hígado y vías biliares-Sheila Sherlock; James Dooley , marban
libros, 1995
• Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease-2 Volume Set, 10th
Edition
• Gastroenterología y hepatología- Joaquin Berenguer lapuerta , s.A. Elsevier España
• Revista argentina de radiología-versión On-line ISSN 1852-9992
• https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/panorama%20documentos%20m
ultimedia/PAM229%20ASCITIS.PDF
• http://www.ocw.unc.edu.ar/facultad-de-ciencias-medicas/cirugia-i-y-ii/actividades-
y-materiales/Hipertension-portal.pdf