1. Instituto Cardiovascular HCSC
Taller Práctico
Estenosis Aórtica en
la Era de la TAVI
Pedro Marcos-Alberca
Unidad de Imagen Cardiovascular
Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. UCM
Mail: marcosal33@gmail.com
Madrid, junio de 2013
3. Episodio actual
• Deterioro progresivo Clase funcional
por disnea. No síncopes ni angina.
• Ingresa por insuficiencia cardiaca
congestiva
• ETT : Estenosis aórtica severa. FSVI
conservada. IM leve degenerativa.
IT leve. PSAP ≈ 40 mmHg.
7. Tratamiento médico
Historia natural de la estenosis aórtica severa
“Dyspnea, often followed by congestive cardiac
failure, is a late symptom of aortic stenosis. Ross and
Braunwald (Circulation, 1968) estimated the survival
of patients with cardiac failure at 1-1/2 to 2
years, Olesen and Warburg (Acta Medica
Scandinavica, 1957) at less than 1 year.”
A Selzer. N Engl J Med 1987;317:91-98
8. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. Otros abordajes
4. No sé. Necesito más datos
10. Cirugía en Octogenarios
• 68 PP ≥ 80 años
• 55% SVAo. 45% SVAo + ByPass
• Supervivencia actuarial:
• 80% al año
• 78% a los 2 años
• BNCO predictor mal pronóstico
• Consideraciones:
• Retrospectivo
• Unicéntrico.
• Escasos pacientes
• ¿Sesgo de selección?
Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33
11. Cirugía en Octogenarios
• The Real World
Bose et al.* French Registry**
Edad, años
83 3 83 2
NYHA clase III-IV, %
68 76
BNCO, %
18 25
Vasculopatía periférica,%
8 25
Enfermedad coronaria,%
45 48
*Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33
**Gilard M. N Engl J Med 2012;366:1705-1715
12. Obesidad
PRECAUCIÓN
• Los datos más
recientes indican que
la obesidad no
constituye “per se”
una variable de riesgo
de mortalidad
quirúrgica
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
13. Obesidad
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
• 1066 PP SVAo aislada. BMI <25; 25-30; >30.
14. Obesidad
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
• 1066 PP SVAo aislada.
16. Insuficiencia Renal
Registro EuroScore.
• 13.302 PP
• Identifica
retrospectivamente
Creatinina ≥2,2
mg/dL como variable
independiente de
riesgo y es validada
prospectivamente
(Nashef. Eur J Cardiothorac Surg (1999)
• 6940 PP sometidos a CCA
• IRC (Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL) no
sometidos a diálisis
• Prevalencia de IRC 2-3%
• OR ajustado 5,1 (p<0.001).
** Filsoufi F. Interact CardioVasc Thorac Surg
(2008) 7 (1): 90-95.
17. Cardiopatía Isquémica
• Por su prevalencia, es la comorbilidad más
frecuente.
Estenosis Aórtica CON
Angina
Estenosis Aórtica SIN
angina
Con Enfermedad
Coronaria (LCS
>50%)
Sin Enfermedad
Coronaria (LCNS
<50%)
Con Enfermedad
Coronaria (LCS
>50%)
Sin Enfermedad
Coronaria (LCNS
<50%)
47% 53% 15% 85%
Exadactylos N et al. Br Heart J 1984;51:121-4
18. Cardiopatía isquémica
• La cirugía combinada (SVAo + By Pass) en >80 a.
incrementa la mortalidad postoperatoria > 30 días sin
asociarse a > tiempo de CEC o camplaje Ao.
Kirsch M. Ann Thorac Surg 1998;66:60-7
19. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. Otros abordajes
4. No sé. Necesito más datos
21. Coronariografía
• TCI: Sin estenosis significativas.
• DA: Sin estenosis angiográficamente
significativas.
• CX: Presenta a nivel ostial una estenosis
severa del 80%; resto sin estenosis
• significativas.
• CD: Dominante, sin estenosis
angiográficamente significativas
30. Prótesis Aórtica Transvalvular
• Eficacica y seguridad de la TAVI en pacientes con
Estenosis Aórtica severa INOPERABLES
N Engl J Med 2012;366:1696-704.
32. Criterios de Inclusión / Exclusión
• Estenosis aórtica severa: AVA ≤0,8 cm2, V máx ≥ 4 m/s
o Gradiente medio ≥40 mmHg.
• Clase funcional NYHA II-IV
• STS score >10%
• Otros factores asociados con probabilidad de muerte
>50% en 30 días (ej. Factores anatómicos como aorta
en porcelana)
• Anillo aórtico entre 18-25 mm (TAVI Edwards™)
• Fracción de Eyección de VI >20%
• Ausencia de IAo y/o IM ≥3+
• AIT o ictus <6 meses
• Insuficiencia renal severa (CCr <30 mL/min)
N Engl J Med
2010;363:1597
37. Estudio Preimplante
• Elección del tamaño de la prótesis
• Prevención de la
embolización, migración y
regurgitación periprotésica
• Calcificación de velos
• Volumen llenado balón
• Angioplastia pre-TAVI
• Prevención “leak” aórtico
• Distancia a arterias coronarias
• Evaluación del eje ilio-femoral
• Prevención de lesiones vasculares
y hemorragias mayores
38. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Ecocardiografía 3D Transesofágica
Eco Lab. HCSC. 2013
39. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronarias
Eco Lab. HCSC. 2013
40. Elección del Tamaño de la Prótesis
• TC Multidetector
U. Imagen Cardiovascular
& Radiodiagnóstico
HCSC. 2008
Radiación
Empleo de contraste
Fibrilación auricular (20%)
Precisión para Ausencia de
Migración / I.Ao
TAC: 0,80
ETE-3D MPR: 0,70
JACC 2013;61;908
41. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronarias
Eco Lab. HCSC. 2013Edwards Sapiens nº21