Red Latinoamericana de pediatría y neonatología www.relaped.wordpress.com

1. Chikungunya: Etiología y
Diagnostico Diferencial
Fernando Amaury Trejo Castillo
Estudiante de Medicina

2. Distribución geográfica
Fiebre Chikungunya
• Enfermedad endémica en los países del sudeste de
Asia, África y Oceanía, emergente para la región de
las Américas.
• Chikungunya deriva del Makonde, que significa “aquel
que se encorva”
• Produce una enfermedad febril aguda que se
transmite al hombre por la picadura de un vector.
• Agente causal: Virus ARN monocatenario de la familia
togaviridae, género Alfavirus

3. Género Aedes
Vectores
• El mosquito del género Aedes, especies aegypti y
albopictus.
• La especie Aedes aegypti está confinada a las zonas
tropicales y subtropicales
• La especie Aedes albopictus está presente en
regiones templadas e incluso templadas frías.
• Agente causal: Virus ARN monocatenario de la familia
togaviridae, género Alfavirus
• Mutación en el gen de la envoltura viral (E1- Alanina
226 Valina) que lo hizo susceptible a ser transmitido
por el mosquito
Mosquito tigre asiático
más agresivo, activo a lo largo del
día y con una vida media más larga

4. • Debido al nuevo brote del virus en el
continente.
• Los habitantes son mas propensos a
adquirir el virus chikungunya ya que no
tienen mecanismos inmunológicos de
defensa contra el virus.
• Las características de la zona
geográfica permiten el desarrollo de
vector, creando una relación
inversamente proporcional entre la
exposición al vector y el numero de
casos
Epidemiologia

5. Vías de transmisión
1. Por vector
Rara vez documentada
a) In utero: causando abortos (se desconoce el
proceso)
b) Intraparto: madre viremica a niño
c) Percutánea: pinchazo con objetos punzantes
En teoría
a) Transfusión sanguínea
b) Transplante de órganos o tejidos
“No hay evidencia de transmisión por la leche
materna”
Vías de Transmisión

6. Medidas efectivas de prevención
 Protección individual contra las
picaduras
 Control vectorial a gran escala
 Aislamiento durante la fase viremica
(7 días )
 Mosquiteros tratados con insecticidas
La permetrina es efectiva para el
tratamiento de la ropa, la etiqueta de la
ropa comercialmente disponible
tratada con permetrina indica su
efectividad hasta por 70 lavados
Prevención

7. Epidemiologia
Definición de caso
• Criterios clínicos: aparición aguda de fiebre >38.5°C
y artralgia grave o artritis que no se explica por otros
trastornos médicos.
• Criterios epidemiológicos: residir o haber visitado
zonas epidémicas, en las que se ha informado de
transmisión 15 días antes de la aparición de los
síntomas.
• Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre
aguda >38,5°C y artralgias o artritis no explicada por
otra condición médica.
• Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con
resultado positivo a los métodos aprobados por la
OPS.

8. Patogenia
• Los mosquitos adquieren el virus a partir de un
huésped virémico y los 10 días pueden transmitirlo
• Durante la fase virémica el humano es un reservorio
del CHIKV (primeros 5 días del inicio delos sintomas).
• Una vez inoculada con el virus, la enfermedad
presenta 3 etapas (Aguda, Subaguda y Crónica)
• Tiene un periodo de incuvación de entre 3 a 7 días
(rango: 1 a 12 días)

9. Cuadro Clínico
• La presentación clínica varía con la edad
• Las complicaciones y las formas graves son
frecuentes en niños menores de 1 año, en adultos
mayores de 65 años con enfermedades crónicas
• En embarazadas, la mayoria de las infeciones por
CHIKV que ocurren durante el embarazo, el virus no
se transmite al feto.
• El riesgo mas alto de transmission es cuando la mujer
está infectada en el periodo intraparto, (tasa de
transmission vertical 49%)
• Capacidad de adaptación es variable

10. Etapas de la enfermedad
AgudaAguda SubagudaSubaguda
(3 a 10 días)
Inicio súbito de los síntomas
• Fiebre > 39°C
• Artralgia grave
• Cefalea
• Lumbalgias y Mialgias
• Náuseas y Vómitos
• Exantema
• Conjuntivitis
• Carga viral (10x9)
CrónicaCrónica
(2 a 3 meses)
Posinfección
• Poliartritis distal
• Dolor relacionado a
las lesiones previas
• Tenosinovitis
hipertrófica subaguda
en muñecas y tobillos
(> 3 meses a 18 meses)
Posinfección
• Artralgias con
exacerbaciones
repentinas
• Fatiga
• Depresión

11. Fases
• Aguda, subaguda
• Crónica
• Frecuencia 30 – 40 %,Recurrencia
• Mismas articulaciones
• Factores de riesgos asociados:
• Edad, sexo, comorbilidades, carga viral,
PCR lta, ausencia trombocitopenia,
aumento AST/ALT, crioglobulinas
positivas
Patrón
• Simétrico
• Poliarticular y simétrico
• Pequeñas / grandes articulaciones
• Muñecas, falanges, codos, rodillas,
tobillos
• Hombros, esterno – clavicular, ATM
• Migratoria / No migratoria
Frecuencia (88 – 100%)
Manifestaciones Musculoesqueléticas
Artralgias / artritis

12. Neonatos
• Los niños suelen nacer asintomáticos y pueden
desarrollar fiebre, pérdida del apetito, dolor, edema
periférico y diversas manifestaciones de la piel.
Manifestaciones de la piel
• Erupción maculopapular, vesículas o bulas
• Aquellos que se infectan en el periodo intraparto
• Meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca,
edema cerebral y hemorragia intracraneana. Sintomas
hemorragicos y enfermedad del miocardio

13. Manifestaciones Agudas Típicas
1. Inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39°C) que se
presenta de 3 a 10 días. Ocasionalmente, la fiebre puede
acompañarse de bradicardia relativa.
2. Acompañada de dolores articulares múltiples (poliartritis),
bilaterales o simétricos, de intensidad variable. En algunos
pacientes el dolor están intenso que produce incapacidad
funcional.
3. Luego de algunos días puede presentarse erupciones maculo
papulares muy pruriginosas.
4. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náusea,
vómito y conjuntivitis.
5. Se ha observado la presencia de adenomegalias
supraclaviculares bilaterales múltiples menores de 0.5 cm.

14. Manifestaciones en el Recién Nacido
La transmisión vertical en este grupo de la población solo se ha
registrado cuando existe el antecedente de una madre viremia y
sintomática en los 4 días antes del parto.
(Sin evidencia de transmisión del virus por medio de la leche
materna)
A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día con una media de 4 días,
puede iniciar uno o más de los siguientes signos y síntomas:
 Fiebre
 Inapetencia
 Dolor
 Edema distal
 Erupciones maculo papulares, vesículas o bulas
 Crisis convulsivas, meningoencefalitis
 Anormalidades ecocardiografías

15. Manifestaciones clínicas congénitas
Manifestaciones N de casos / 4 (%)
Síndrome hiperalérgico 36 (86)
Erupción cutánea 23 (52)
Edemas en las extremidades 11 (25)
Meningo – encefalitis 9 (20)
Insuficiencia respiratoria 7 (16)
Descamación grave 3 (7)
Hiperpigmentación 2 (5)
Dermatitis bullosa 2 (5)

16. Neurológico
Meningoencefalitis, Encefalopatía,
Convulsiones, Síndrome de Guillaín
– Barré, Síndrome Cerebeloso,
Paresia, Parálisis, Neuropatía
Ocular
Neuritis óptica, Iridociclitis,
Epiecleritis, Neuropatía
Cardiovascular
Miocarditis, Pericarditis,
Insuficiencia Cardiaca, Arritmias,
Inestabilidad Hemodinámica
Dermatológico
Hiperpigmentación fotosensible,
úlceras intertriginosas similares a
úlceras aftosas, dermatosis
vesiculobulosas
Renal Nefritis, Insuficiencia Renal Aguda
Otros
Discrasias sangrantes, Neumonía,
Insuficiencia Respiratoria, Hepatitis,
Pancreatitis, Síndrome de Secreción
Inadecuada de Hormona
Antidiurética
Manifestaciones Atípicas
Se pueden presentar casos atípicos (alrededor del
0,3% de los casos) con manifestaciones clínicas
específicas como se indican a continuación:

17. Diagnostico
• Está fundamentado por la clínica, el laboratorio y por
el reporte epidemiológico
Pruebas Diagnósticas
• Métodos indirecto (Serología)
El aislamiento viral y la reacción de cadena de la polimerasa
con transcriptasa reversa (RT – PCR).
• Métodos directos
La detección del anticuerpo IgM es posible 5 días después del
inicio de los síntomas y persiste hasta por 6 meses
La detección del anticuerpo IgG es detectable después de 10
a 14 días .
El aislamiento viral es la prueba diagnóstica estándar
de oro

18. Diagnostico Diferencial
Enfermedad o agente Presentación clínica
Fiebre del dengue Fiebre y dos o más de los siguientes signos
o síntomas: dolor retro – orbital u ocular,
cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones
hemorrágicas
Paludismo Periodicidad de la fiebre y alteración del
estado de conciencia
Infección por otros alfavirus
(Virus Mayaro, Ross River,
Barmah Forest , O´ nyong y
sindbis)
Presentación clínica similar a CHIKV.
Investigar sobre antecedentes de viajes a
áreas conocidas en donde se presentan
una amplia cantidad de casos.
Artritis post-infección
(Fiebre reumática)
Más común en niños con eventos poli-
artríticos de características migratorias que
principalmente afecta a las articulaciones
mayores.
Considerar los títulos altos de ASO y
antecedentes de dolor de garganta además
de los criterios de Jones
Artritis Reumatoide Juvenil Comienzo abrupto de fiebre y compromiso
articular subsecuente en niños
Leptospirosis Mialgia grave: músculos gastronemios,
congestión conjuntival / o hemorragia sub
conjuntival, ictericia u oliguria. Considerar
antecedentes de contacto con agua
contaminada

20. El manejo clínico de los casos típicos de CHIKV en fase
aguda (Primer nivel de atención)
 No hay tratamiento antiviral especifico
 Identificar signos de alarma y criterios de referencia
En los niños, durante la fase aguda, se sugiere dieta normal,
reposo en cama, líquidos abundantes por vía oral (leche ,
jugos de frutas naturales y suero oral )
Durante la enfermedad aguda se recomienda
 Reposo
 Paracetamol
Durante la enfermedad crónica se recomienda
 AINES
 No aspirina en < de 12 años de edad
 Fosfato de cloroquina
 Corticoides por corto plazo
 Fisioterapia
o El movimiento y los
ejercicios moderados
tienden a mejorar la rigidez
matutina y el dolor
o El ejercicio intenso puede
exacerbar los síntomas
Tratamiento en general

21. Tratamiento
Población Dosis de
Acetaminofem
Intervalo
Adultos (incluye
embarazadas)
500 – 1,000mg hasta 4
gramos
Cada 6 horas
Niños menores de 5
años
10 – 5 mg/kg / dosis Cada 6 horas
Edad o peso Jarabe (120 ml por
cada 5 ml)
Gotero (100m: 5
mg por cada gota)
Comprimidos (100
mg)
0 -2 meses (4 kg) 1.5ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses (4<6
kg)
2.5 ml 10 gotas ½
4 a 11 meses(5<10
kg)
5.0 ml 20 gotas 1
1 a 2 años (10 kg<
14 kg)
5.0 ml 25 gotas 1
3 a 4 años (14 kg <
15 kg)
7.5 ml 30 gotas 1 ½
Dosis de administración del Acetaminofén según la presentación, en
menores de 5 años
Dosis para la administración oral de Acetaminofén
Fuente; Guía de
manejo clínico para la
infección por el virus
Chikungunya (CHIKV).
Santo Domingo,
República
Dominicana, mayo
2014

22. Tratamiento
Población AINES Presentació
n
Dosis Intervalo
Adultos
(Excluye
embarazada
s)
Diclofenaco Comprimido
s
100 – 500
mg x día
Cada 12
horas
Naproxeno Comprimido
s
250 – 500
mg x día
Cada 12
horas
Dosis para la administración oral de AINE
Población AINES PRESENTACIO
N
DOSIS INTERVALO
Adultos
(excluye
embarazadas)
Loratadina Tabletas 10 mg al día Cada 24 horas
Menores de 5
años
Difenhidramin
a
Jarabe 5 ml /
12.5 mg
1.25 mg / kg /
dosis
Cada 6 horas
Loratadina Jarabe 100 mg
1 -2 años: 2.5
mg x día
Cada 12 horas
3 a 5 años 5
mg x día
Cada 12 horas
6 a 12 años Difenhidramin
a
Jarabe 100 mg 1.25 mg / kg /
dosis
Cada 6 horas
Loratadina Comprimidos 10 mg x día Cada 12 horas
Dosis para la administración oral de antihistamínicos

23. • Realizar labores preventivas
• Información a la población sobre los signos de
alarma, prevención y cuidados en el hogar y la
comunidad
• Manejo ambulatorio para casos típicos sin signos
de alarma
• Identificación de signos de alarma y criterios de
referencia
Conductas
recomendas
Primer y Segundo Nivel de
Atención Medica
Ingreso para observación de los siguientes pacientes
sospechosos con los siguientes criterios
• Morbilidad Agregada
• Embarazada sospechosa en periparto
• Manifestaciones clínicas atípicas que requieran
atención por especialidades básicas (Medicina
interna, Pediatría).
• Pacientes con signos de alarma referidos desde el
primer nivel de atención.

24. 1. Duda diagnóstica con una
enfermedad tratable de manera
específica
2. Fiebre que persiste por más de cinco
días
3. Dolor articular persistente, Mareo
postural, extremidades frías
4. Disminución en la producción de orina
5. Cualquier hemorragia subcutánea o a
través de cualquier orificio
6. Vómitos constantes
7. Embarazo
8. Personas mayores de 60 años de
edad y recién nacidos
Criterios de Derivación

25. Criterios de Ingreso
• Neonatos con o sin síntomas hijos de
madres virémicas durante el parto o en
los últimos 4 días antes del parto.
• Menores de 1 año sospechosos con
morbilidad agregada
• Todo caso sospechoso con morbilidad
agregada y descompensados
• Todo caso sospechoso con
manifestaciones clínicas atípicas que
requieran especialidades no básicas
(cardiología, neurología, oftalmología,
nefrología, otras)
Tercer Nivel

26. En la infección aguda de CHIKV en
pediatría
• El fallecimiento del paciente es
excepcional
• Exacerbaciones raras de
comorbilidades, excepto de fallo
hepático
• Erupciones vesículo. Bullosa, hasta
epidermólisis
Manifestaciones neurológicas atípicas
en la infancia temprana
Incrementan los índices de mortalidad
de la enfermedad.
Pronostico
Mortalidad
Se considera que las
muertes relacionadas
con infección por
CHIKV son raras

27. • Todos los neonatos
sintomáticos o asintomáticos
nacieron de madres viremicas
o sintomáticas
• Aproximadamente el 79% de
las madres tenían síntomas
obvios y activos de CHIKV
• Comienzo de síntomas entre los
D3 y D9 de vida
• Formas graves: 50% (D1 – D16)
Neonatos

28. Manifestaciones inespecíficas
(fiebre, dificultad para la
alimentación e irritabilidad)
Manifestaciones especificas
• Cutáneas (rash, epidermólisis,
bullas, edema y eritrodermia)
• Miocarditis
• Encefalopatia / encefalitis
• Abortos después de la
infección materna con CHIKV
Clínica

29. • Aminotransferasas: elevadas
• Recuentos de plaquetas: bajos
• Recuento de linfocitos : bajos
• Niveles de protrombina:
disminuidos
No hay evidencia de que el virus
sea transmitido por la leche
materna
Laboratorios

30. Artículos
Estudio 1 (Chikungunya
infection in pregnacy)
Estudio 2 (Mother to child transmission of
chikungunya virus infection .Ramful y col.
Pediatric Infection Disease Journal, vol 26)
• No hay suficiente
evidencia de aborto
espontaneo
• De 33 partos en mujeres
positivas a CHIKV16 RN
(48.5%) presentaron
chikungunya neonatal
• Transmisión
transparentaría, pero se
desconoce el mecanismo
• Incluyo a 38 neonatos. Todas
las madres sintomáticas entre
(D4 y D1 al parto 22/ 24
positivos por PCR RT en LCR).
• Promedio de inicio de los
síntomas en neonatos el día D4
(D3 – D7)
• Intervalo promedio entre el
inicio de los síntomas madre y
RN fuer de 5 día (Rango 3 a 9)
Clínica en neonatos
• Fiebre (79%)
• Dolor (100%)
• Rash (82%)
• Edema periférico (58%)

31. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la infección por el Virus Chikungunya. Resumen de
evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: Instituto Mexicano del Seguro
Social; 2 de Julio de 2015.
Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV). Ministerio de Salud
Pública. Santo Domingo, República Dominicana Mayo 2014.
Neurologic Manifestations of Pediatric Chikungunya Infection . Journal of Child Neurology, Volume
23, Number 9 September 2008. Stéphanie Robin, MD, Duska Ramful, MD, Gérald Rigou, MD, and
Jean – Luc Alessandri, MD.
OPS/CDC. La preparación y la respuesta frente al virus Chikungunya en las Américas. Washington,
D.C.: LA OPS, 2011. Disponible en:
http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984&
Itemid=&lang=en
Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional de Oficina Regional de Asia Sudoriental.
Directrices para el Manejo
Clínico de la fiebre de Chikungunya. Nueva Delhi, 2008. Disponible en:
http:/www.searo.who.int/entity/emerging_diseases/documents/SEA_CD_180/en/index .html
CDC. Información para médicos clínicos. Disponible en:
http:/www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/CHIKV_Clinicians.pdf
Montero A. Fiebre chikungunya – Una nueva amenaza global. Med Clin (Barc). 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.05.031
REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS