Este documento habla sobre la diabetes. Explica que se predice que habrá al menos 350 millones de personas con diabetes tipo 2 para el 2030 y que la mitad de esas personas desconocen que son diabéticas. Luego resume las razones por las cuales es importante pesquisar la diabetes, los grupos de riesgo a los cuales pesquisar, los métodos de diagnóstico y la evaluación inicial de pacientes con diabetes.
1. Diabetes
Clase de Consultorio
Micaela Yael Romero
Médica Residente Clínica Médica
Sanatorio Dr Julio Méndez 2011
2. “A menos que las acciones adecuadas sean llevadas a
cabo, se predice que habrá, al menos 350 millones de
personas con DM tipo 2 para el 2030. Igual de
alarmante, pero menos sabido, es que la mitad de esas
personas se desconoce diabético”
7. Las complicaciones a largo plazo
son serias y los costos en salud,
altos
$174 billones fue el costo total de
diabetes diagnosticada en EEUU en
2007
$116 billones para costos médicos
directos
$58 billones para costos
indirectos (disabilidad, pérdida de
trabajo, mortalidad prematura)
10. Todo mayor de 45 años (si en <100mg/dl, repetir a
los 3 años)
11. Menores de 45 años con IMC >25 o con alguna de
las sig condiciones:
₋Familiar de 1° grado diabético
₋Mujeres con niños macrosómicos o DBT
gestacional
₋HTA (>140/90mmHg)
₋HDL ≤ 30mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250mg/dl
₋Examen previo con IOG
₋Estado de insulino resistencia (SOP, etc)
₋Historia de enfermedad vascular
13. Síntomas + glucemia, en cualquier momento del día y sin
relación con la comida, ≥ 200mg/dl
Glucemia en ayuno ≥126mg/dl (RECOMENDACIÓN A)
Glucemia ≥ 200mg/dl dos horas después de una carga
de 75g de glucosa durante una prueba de PTOG
(RECOMENDACIÓN A)
14. Estados metabólicos intermedios
Glucemia Basal Alterada Intolerancia a la
Glucosa
Glucemia basal entre Pacientes que a las 2hs de
110- 125mg/dl la PTOG tienen valores
entre 140- 190mg/dl
16. Historia clínica
Examen físico completo
Exámenes complementarios
HbA1C
Perfil lipídico
Función renal
Microalbuminuria
TSH en todo DM tipo 1 y ,en los tipo 2, en que se
sospeche enfermedad tiroidea
Fondo de Ojo
18. Lograr la desaparición de los síntomas
Modificar los factores de riesgo
Prevención de la aparición de complicaciones
Mejorar la calidad de vida. Reducir la
mortalidad
Glucemia entre 70- 130mg/dl
Glucemia 2hs postprandial (HGT) <
180mg/dl
HbA1C < 7%
20. • El estudio prospectivo de diabetes del Reino
Unido (UKPDS) estableció una correlación entre el
control de glucemia y complicaciones diabéticas
en el paciente tipo 2. Así, por cada punto que
disminuya la HbA1c, se verá
40
30
20
% Reducción
10
0
Complicaciones Muertes Muertes de IAM
microvasculares relacionadas todas las causas
21. Antidiabéticos Orales
• Insulino Secretoras
Sulfonilureas
Metiglinidas
• Insulino Sensibilizadoras
Metformina
Tiazolidinedionas
• Inhibidores de la Absorción de
Monosacáridos
Acarbosa
22.
23. Algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina
Debido a que las
Si HbA1c ≥7%* intervenciones en el estilo
de vida fallan en la mayoría
Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea de los pacientes, iniciar la
Agregar TZD**
(más eficaz) (menos costosa) metformina en el momento
(sin hipoglucemia)
del diagnóstico
Seleccionar insulina Si HbA1c ≥7%
para un nivel de
HbA1c de >8,5 o con
Intensificar la Agregar insulina Agregar
síntomas secundarios Agregar TZD basal**
insulina*** sulfonilurea
a la hiperglucemia
Si HbA1c ≥7%
Comenzar con insulina basal, o agregar
una insulina de acción corta o rápida antes
de comidas específicas, para insulina basal o
Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Agregar
reducir las
intensificar la insulina
excursiones de GPP Suspender el uso de
sulfonilureas o de glinidas cuando se
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
comiencen las inyecciones de insulina de
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo. acción corta o rápidaNathan DM et al. Diabetologia
2008;51(1):8-11.
24. Insulinización
Los últimos ensayos clínicos randomizados
y bien controlados, determinaron que el
tratamiento con insulina debería
implementarse precozmente.
Indicaciones de Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2
Presencia de cetonuria frente a un estado de estrés
Embarazo, infecciones, corticoterapia, cirugía, IR o hepática
Paciente no obeso con controles elevados persistentes
Pérdida de peso descontrolada con hiperglucemia, especialmente
en adultos jóvenes con menos de 40 años de edad. Desnutrición
Hiperglucemia sin síntomas, sin respuesta a dieta, agentes orales
solos o asociados a insulina
Hipertrigliceridemia severa
Nathan DM. Modificado
26. Insulinización
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o
insulina de acción prolongada de mañana o a la hora
Hipoglucemia
Reducir la dosis a la hora de dormir de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades
en ≥4 UI spor kg)
(o 10% si la dosis >60 unidades) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al
objetivo.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Continuar régimen; Si glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificarla antes del almuerzo, cena y
medir HbA1c cada 3 hora de dormir. Según los resultados, agregar segunda inyección (generalmente
meses puede comenzar con ~4UI y ajustar en 2UI cada 3 días hasta que esté dentro del
objetivo)
Glucemia antes del almuerzo fuera Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar Glucemia antes de dormir fuera del
del objetivo: agregar insulina de insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el objetivo: agregar insulina de acción
acción rápida en el desayuno almuerzo rápida en la cena
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
Continuar régimen; medir
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
HbA1c cada 3 meses
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
30. Riesgo Cardiovascular
• Son las complicaciones que con mayor frecuencia
padecen los pacientes diabéticos
• Tratamiento exhaustivo de los FRCV
31. Dislipemia
La alteración lipídica más frecuente es el ↑ de los
triglicéridos y el ↓ del colesterol HDL
32. Sobrepeso y Obesidad
Si bien no hay conductas dietéticas bien
definidas, hay consenso en que dietas
hipocalóricas, reducidas grasas saturadas
asociado a ejercicio aeróbico, es beneficioso
33. Hipertensión Arterial
Presente en un 30- 50% de los
pacientes, siendo el responsable del 75% de
las complicaciones cardiovasculares.
Aceleran la progresión de nefropatía diabética.
El objetivo es TA 130/80mmHg
34. Problemas de Coagulación
La agregación plaquetaria está aumentada y la
capacidad fibrinolítica disminuída. Se
recomienda dosis única de AAS 100mg en
pacientes con enfermedad macrovascular y/o en
aquellos con >40 años y algún FRCV.
35. Inmunizaciones
Anualmente, debe administrarse la vacuna antigripal.
Cada 5 años, la anti- neumocócica.
Cada 10 años, refuerzo de la doble adultos.
Cumplir rigurosamente el calendario de vacunación.
36. Retinopatía
Es la principal causa de ceguera entre los 25 y 74 años
Es padecida alrededor del 40% de los pacientes
El inicio de la retinopatía que amenaza la visión, es
poco común en niños antes de la
pubertad, independientemente de la duración de la DBT
Si se diagnostica entre los 10 y 30 años, la retinopatía
significativa surge dentro de los primeros 6 años.
La pubertad puede acelerar su progresión
Con un cuidado médico y oftalmológico
adecuados, podrían evitarse más del 90% de las
pérdidas visuales consecuentes.
37. No proliferativa La vasodilatación y oclusión
segmentaria de los capilares constituye la fase inicial. Se
caracteriza por
microaneurismas, microhemorragias, exudados amarillos
duros y blancos algodonosos.
38. Proliferativa El elemento distintivo es la
neovascularización. Según su alcance y localización será
considerada de alto riesgo. Mayor probabilidad de hemorragia
vítrea y desprendimiento de retina. Incluye
microaneurismas, microhemorragias, exudados
blandos, hemorragia intrarretinal, prerretinianas e
intravítras, neovascularización, fibrosis intravítrea y
desprendimiento de retina.
40. Nefropatía
Es la 1° causa de IRC
Según el INCUCAI, eL 29,1% de los pacientes que
ingresaron a HMD entre Ene 98’ y Jun 02’ fueron
por nefropatía DBT
Los nefrópatas tienen una morbimortalidad 4
veces mayor que los que no lo son y 37 veces más
alta que la población general
41. Estadíos
Etapa Cronolo FG Exc Alb TA Reversión tto
óptimo
I. Hipertrofia. Presente ↑20- 40% ↑ transitorio ⊥ Sí
Hiperfunción al diag microalbuminuria
II. Lesiones 2a ↑20- 30% ⊥ ⊥ ?
mínimas
III. Nefropatía 10- 15 a ↑ Alt del ritmo Sí Sí
incipiente circardeano
IV. Período Clínco 15 a < 50ml/’ ↑ ↑ ↓ progr
Temprano
Avanzado 20 a < 30ml/’ ↑ ↑ ↓ progr
V. Período + 20 a > 20ml/’ ↑ ↑ No
Urémico
Etapas de desarrollo de la nefropatía diabética (C.E. Mogensen) modif. M. Ruiz
42. • La microalbuminuria, junto con el
hiperfiltrado y la HTA, son marcadores
precoces del desarrollo de
complicaciones
• Luego de varios años de
microalbuminuria persistente, aparece
la nefropatía clínica.
• La derivación al nefrólogo, debe
realizarse al momento del desarrollo
de nefropatía clínica o cuando la
creatinina >1,5mg/dl en mujeres y 2
en hombres.
43. Tratamiento
Control glucémico estricto
Control de TA
Dieta adecuada
Restricción ¶: 0,8 a 1g/kg/día en
nefropatía incipiente. En nefropatía
clínica 0,8 y en IR 0,6.
No fumar
Si albuminuria, usar iECA
44. Neuropatía
• Es un término descriptivo, destinado a demostrar un
desorden con evidencias clínicas o subclínicas que
ocurren en el contexto de DM, sin que existan otras
causas de neuropatía periférica. Incluyen
manifestaciones somáticas y/o autonómicas.
45. Polineuropatía simétrica distal
Puede presentarse como dolor o asintomática que, en su
etapa final, lleva a complicaciones
(úlceras, deformidades, amputaciones).
• Síntomas sensitivos predominio nocturno, ↑ con reposo y
calor. Quemante, urente o lancinante. Parestesias. Mala
percepción de la superficie. Calambres.
• Síntomas motores ↓ fuerza muscular, especialmente de
MMII. Atrofia muscular.
• Síntomas autonómicos piel caliente con ↓ de la
sudoración, consecuentemente, piel seca y descamada.
46. Examen físico
Se debe hacer caminar en puntas de pie o con los talones, subir
escaleras, levantarse desde la posición de arrodillado, flexionar
el pie y los dedos.
Hipo o arreflexia, especialmente, aquiliana o patelar.
Los umbrales que primero se afectan son los térmicos y algésicos.
Sensibilidad tactil monofilamento 5.07
Se realiza el test en varias zonas.
1°, 3° y 5° dedos y sus cabezas de metatarso
El paciente deberá responder si lo siente o no.
La presencia de al menos cuatro zonas positivas
cataloga al pie de alto riesgo.
Palestesia diapasón de 256 ciclos.
47. Neuropatía autonómica
Órgano afectado %
Vejiga urinaria 80
Esófago 80
Piel – alt del sudor 75
Impotencia sexual 40
IAM silente 30
Cambios vasomotores 30
Estómago 30
48. Pie Diabético
Se desarrolla a partir de 3 componentes
(1) Neuropatía
(2) Vasculopatía
(3) Alteración mecánica del pie
Clasificación de Wagner de las lesiones pie diabético
Grado 0 No lesión, piel intacta, pie de riesgo
Grado I Úlcera superficial, que afecta sólo la piel
Grado II Úlcera profunda, tendón, articulaciones
afectadas
Grado III Infección profunda, celulitis. Absceso,
ostemielitis
Grado IV Gangrena del antepié, uno o varios dedos
Grado V Gangrena de todo el pie
49. Cuidado del pie diabético
Debe ser de cuero suave y flexible, de punta ancha y alta que
permita el movimiento de los dedos. Sin costuras en el interior.
No deben apretar ni ser demasiado holgado porque producen
rozaduras.
Siempre antes de calzarse, inspeccione el interior del calzado
buscando cualquier elemento que lo puede lesionar.
Compre sus zapatos nuevos por la tarde.
Nunca ande descalzo, ni en interiores ni en exteriores.
No use bolsas de agua caliente, almohadillas eléctricas u otros
medios externos de calefacción directamente sobre la piel.
50. FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el
dedo, antes de las Según sea necesario para
comidas, de la hora de 70-130 mg/dL garantizar el control y evitar
GLUCOSA
acostarse y en medio del hipoglucemia
sueño
Glucosa pinchando el dedo
Según sea necesario para
1-2 horas después de las Menos que 180 mg/dL
garantizar el control
comidas
PRESIÓN
Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
ARTERIAL
Colesterol LDL Menos que 100 mg/dL para la
mayoría (menos que 70 con
enfermedad vascular)
Más que 40 mg/dL (más que 50 si es
Colesterol HDL
una mujer)
Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
Relación
Menos que 30 mcg/mg; Estable
RIÑONES albúmina/creatinina; Anual
(>60 ml/min/1,73m2)
creatinina – GFR estimado Puede sentir un filamento de diez
PIES Examen completo Anual; con más frecuencia
Anual
COLESTEROL gramos mientras se ajusta el tratamiento
OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
Examen normal , sin síntomas,
ARTERIAS Historial y físico aspirina en su mayoría, análisis de En cada visita
estrés con síntomas
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial médico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas En cada visita
Comprende todos los aspectos del Con el diagnóstico; actualización
EDUCACIÓN Historial
cuidado y sus complicaciones anual
SALUD EN Vacunas, detección precoz del
Historial Examinar al menos anualmente
GENERAL cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
51.
52. Bibliografía
• De Marco R; Caíno H.: Pautas diagnósticas y terapéuticas, Diabetes
Mellitus y otras enfermedades metabólicas. Marzo 2006
• Sociedad Argentina de Diabetes: Consenso sobre criterio
diagnóstico d ela glucemia alterada de ayunas. Mayo de 2006
• Simó R; Hernández C: Tratamiento de la diabetes mellitus objetivos
generales y manejo en la práctica clínica. Junio 2011
• Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía clínica diabetes mellitus
tipo 2. Junio 2006
• Murillo MD; Fernández Llimós F; Tuneu i Valls L. Guía de
seguimiento fármaco terapéutico sobre diabetes.
• World Health Organization. Screening for Type 2 Diabetes. 2003
53. Algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea Agregar TZD**
(más eficaz) (menos costosa) (sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Intensificar la Agregar insulina Agregar
Agregar TZD basal**
insulina*** sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetologia
2008;51(1):8-11.
