2. HISTORIA
C. Richard, Acetaminophen
Poisoning: an Evidence-Based
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44:1–18, 2006
Uso por primera vez en 1950 en USA
En año 1966 se describe primer caso de
toxicidad por este medicamento
(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following
overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)
1970 se aceptó su uso
1995 Bond & Novak, 15,000 adolescentes
y adultos, hospitalizados por 2.7 días, 250
mueren y 50 reciben transplante
Es el medicamento mas usado por sus
propiedades analgésicas y antipiréticas
3. EPIDEMIOLOGÍA
C. Richard, Acetaminophen
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The American Association of Poison Control Centers,
100,000 llamadas por intoxicación
1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones
2003 en USA, se reportaron 127,171 casos
38,989, menores de 6 años
65,030, pacientes evaluados (51%)
327 murieron
34 (10.4%) exposiciones crónicas
46 (14.1%) crónico agudizado
Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta
crónica que ingesta aguda
The healthcare facility referral
threshold for acetaminophen
ingestion among US poison centers
ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg
of acetaminophen
4. FARMACOLOGÍA
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Actividad analgésica, 10μg/mL
Actividad antipirética, 4μg/mL
90% es metabolizado por
Glucuronización
Sulfatiación
5% metabolizado por CYP 450 2E1 a
N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI)
Glutatión – Cisteina y ácido
mercaptoipúrico
5. FARMACOCINÉTICA
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Absorción
Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%)
Oral gotas 30 minutos
Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%)
4 horas absorción completa
Se retarda su absorción con
Alimentos
Opioides
Anticolinérgicos
Dosis 20mg/Kg
Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg
Unión a Proteínas de 10 a 30% (no cambia en
sobredosis)
11. C. Richard, Acetaminophen
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MANIFESTACIONESCLÍNICAS
FASE I: Puede ser asintomático, náuseas, vómito, palidez y
diaforesis
PFH normales, ACIDOSIS METABÓLICA
FASE II: 24 a 36 horas, Elevación de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L],
TP prolongado, Hiperbilirrubinemia, Hipoglucemia y Acidosis
metabólica
FASE III: 72 a 96 horas, falla hepática fulminante y encefalopatía,
coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a 100,000UI/L,
Hiperlactacidemia
FASE IV: 3 a 5 días, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral,
falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla Hepática fulminante
12. CONSIDERACIONES
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Fase de Resolución (Fase IV)
No causa disfunción hepática
crónica
5-7 días, el laboratorio, es normal
El tiempo de recuperación
depende de cada paciente
Las alteraciones histológicas
pueden permanecer por varios
meses
13. NOMOGRAMA DE RUMACK-
MATTHEW
• AST y ALT >1000UI/L
• Hepatotoxicidad o no
• 300μg/mL a 50μg/mL en 12 hr
• T ½ no fue factor para el
desarrollo del nomograma
• 4 hr absorción completa
• Se extrapola hasta 24 hr
• Sin antídoto, 60% toxicidad
• NAC tan pronto que sea
posible
• NAPQI <10μg/mL excluye el
diagnóstico
Hoffman, Nelson. “Goldfrank’s manual of
Toxicologic Emergencies” Techniques Used
to Prevent Gastrointestinal Absorption
14. TRATAMIENTO
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INGESTIÓN EN MAYORES DE
6 AÑOS
4 a 7.8gr (75 a 80mg/Kg)
Nivel de evidencia 1b
Nomograma de Rumack-
Matthew
Nivel de evidencia 2b y 3b
3.25 a 10gr
Lesión Hepática importante
>12 gramos
15. TRATAMIENTO
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INGESTA SUPRATERAPÉUTICA
REPETITIVA EN >6 AÑOS
DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4
horas, sin exceder 4gr día
4, 6 y 8gr, no se asocian a
acumulación de Acetaminofén
Aumento en la producción de NAPQI
Disminución en la Detoxificación del NAPQI
Decremento de las reservas de Glutatión
16. TRATAMIENTO
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2.4 a 6 gramos, tóxico en alcohólicos y consumo de
antifímicos
Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y
Etanol (↓ [ ] de Pacetamol)
Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y
disminución del Glutatión
La severidad del daño hepático es mayor
Se requieren ingestas menores de Acetaminofén
Nivel de evidencia IV
Rol de decremento en los niveles de Glutatión
17. TRATAMIENTO
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INGESTIÓN EN MENORES DE 6
AÑOS
Ingestión de 200mg/Kg, pueden ser
manejados en casa
Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artículos)
Ingestión de 146 a 190mg/Kg dosis
tóxicas
Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos)
Nivel de evidencia 2b (cohorte)
Nivel de evidencia 3b (casos y
controles)
Ingestión >150mg/Kg
18. TRATAMIENTO
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INGESTA DE DOSIS
SUPRATERAPÉUTICAS EN MENORES DE
6 AÑOS
20 a 600mg/Kg/día
Nivel de evidencia 4 (Reporte de
casos), 2b (cohortes)
120-174mg/Kg/día
60 a 420mg/Kg/día por 1 a 21 días
20 a 71mg/Kg/día
Nivel de evidencia 4
19. TRATAMIENTO
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JARABE DE IPECUACUANA
Nivel de evidencia 1b
Disminuye la absorción del Paracetamol
en 66%
30 a 60 minutos
Aumento de la mortalidad y Toxicidad
Hepática severa posterior a las 6 horas
POSICIÓN CORPORAL
Decúbito lateral izquierdo
Nivel de evidencia 1b
20. TRATAMIENTO
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Carbón Activado
Nivel de evidencia 1b
50 a 60gr
25 a 67%
1 hora
2-4 horas, se disminuye la efectividad
Reducción de la concentración al
23%
Jarabe de Ipecacuana con Carbón
activado
Nivel de evidencia 1b
21. TRATAMIENTO
INHIBICIÓN DEL METABOLISMO
DEL ACETAMINOFÉN
Cimetidina
Nivel de evidencia 1b
No hay beneficio >8 horas
DETOXIFICACIÓN DEL NAPQI
Acetilcisteína
Nivel de evidencia 1b
Por 16 horas
94% de efectividad
18 a 19 dosis
>10 horas, poca eficacia
<24 horas, 80%
>24 horas, 78%
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22. INGESTION AGUDA DE
ACETAMINOFÉN
>6 AÑOS Y ADULTOS
10gr a 200mg/Kg/día
<8 horas (<24hr)
6gr a 150mg/Kg/hr/día
24 a 48 horas
<6 AÑOS
200mg/Kg
<8 a 24 horas
150mg/Kg
24 a 48 horas
100mg/Kg
48 a 72 horas
MUJERES EMBARAZADAS
Ingesta crónica de:
Alcohol
Isoniazida
4g ó 100mg/Kg/día
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23. RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
ACCIDENTAL
Con signos y síntomas de intoxicación,
manejo en Urgencias
Recomendación D
<6 años, con ingesta de >200mg/Kg,
manejo en Urgencias
Recomendación B
>6 años y adultos, manejo en Urgencias
con dosis de 200mg/Kg ó 10gr ó se
desconoce la dosis
Recomendación D
4 horas, tiempo óptimo de la ingestión a
la llegada a Urgencias
Recomendación D
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24. RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
SUPRATERAPÉUTICA CRÓNICA
<6 años, con ingesta:
200mg/Kg en 24 horas
150mg/Kg en 24 horas con 48
horas precedidas
100mg/Kg en 24 horas con 72
horas precedidas
Recomendación C
>6 años y adultos, con ingesta:
10gr ó 200mg/Kg en 24hr
6gr ó 150mg/Kg en 24hr con 48
horas precedidas
4gr ó 100mg/Kg (ingesta de
Alcohol e INH)
Recomendación D
Cimetidina como uso antídoto
no está Recomendado
Nivel de Evidencia A
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25. N-ACETIL-CISTEÍNA
Limita la formación del NAPQI
Incrementa la detoxificación del NAPQI
Precursor del Glutation
Ningún beneficio iniciada la lesión celular
Mayor beneficio <8 hr
Evita la oxidación del NAPQI
IV y oral, misma efectividad
Mecanismo de 1er paso 20 a 30 veces < IV
Náuseas
Vómito
17% reacción anafiláctica
3 situaciones para uso de NAC IV:
Falla hepática fulminante
Incapacidad a la vía oral
Intoxicación en el embarazo
No atraviesa la Barrera placentaria
IV 20 horas, VO 72 horas
Hasta que las anomalías se resuelvan
AST <1000 UI/L
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26. N-ACETILCISTEÍNA
IV lenta
Esquema estándar:
≥ 40 kg: 150 mg/kg diluidos en
200 ml de sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en
500 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en
1000 ml, 16 h
≥20 - 40 kg: 150 mg/kg diluidos
en 100 ml sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en
250 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en
500 ml, 16 h
< 20 kg: 150 mg/kg en 3 ml/kg de
sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en 7 ml/kg, 4
h
Seguidos de 100 mg/kg en 14 ml/kg,
16 h
Sol. compatibles: dextrosa 5% en
agua, ClNa 0,45% o agua para iny.
Esquema no estándar (48 h):
Diluir 20% de sol. 1:05 en dextrosa
5% y administrar durante más de 1 h.
Dosis inicial 140 mg/kg, seguido de
70 mg/kg c/4 h para un total de 13
dosis.