Este documento describe el cáncer de páncreas, incluyendo factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamientos. El cáncer de páncreas es letal en la mayoría de los pacientes y menos del 5% sobreviven 5 años después del diagnóstico. La única cura es la cirugía de resección, pero la mayoría de pacientes no son candidatos debido a que el cáncer suele diagnosticarse en etapas avanzadas. El tratamiento quirúrgico más común es la pancreatoduodenectomía, pero

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE MEDICINA E INGENERIA EN SISTEMA COMPUTACIONALES DE
MATAMOROS.
Cáncer: Aparto Digestivo
Dr. Mario González Muñoz
Quintanilla Hernández Ángel Emmanuel
Villasana Aguilar Nubia Nelly
06/11/2015
Trabajo Final

2. Cáncer Páncreático
Para la mayoría de lospacientesel adenocarcinoma pancreático sigue siendo letal. Menos de 5%
sobrevive a 5 años después del diagnóstico.
La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo. Sin embargo, la tasa de curación con
cirugía es de solo 18 a 25% y la mayoría de los pacientes no son candidatos para cirugía. A los
pacientesconenfermedad imposible de resecar, se les puede disminuir los síntomas mediantes
quimioterapia y/o terapia de radiación. Sin embargo, no tiene impacto significativo en la
supervivencia a cinco años. Se sigue mejorando el entendimiento de la biología del cáncer
pancreático para proporcionar nuevas ideas terapéuticas.
Este cáncer aumenta con la edad, ligeramente predominante en hombres, aumento de la
incidencia en pacientes de raza negra, variación de la prevalencia en regiones del mundo.
Los factores de riesgo incluyen ambientales y genéticos.
Ambientales: Fumar cigarrillos, historia de DM, terapia de radiación previa en el páncreas como
tratamiento para neoplasia y pancreatitis crónica recurrente, el aumento del índice de masa
corporal.
Genéticos: Mutaciones en p16; genes reparados con errores (hMSH2 y hMLH1); genes BRCA1,
BRCA2, STK11, LKB1. Familias con un riesgo elevado de cáncer pancreático sin anormalidad
genéticas bien definidas.
En general,aproximadamente 5a10% de pacientes con cáncer pancreático tendrá un pariente de
primer grado que desarrolle cáncer pancreático.

3. Factores de riesgo
Alrededorde 30%de loscasosse atribuye al consumode tabaco.Otros factores de riesgo son una
dieta rica en carne, grasa, café y alcohol, aunque estos factores pueden ser incidentales, sobre
todo el alcohol, que se relaciona con la pancreatitis crónica. Se cree que la diabetes mellitus es
promotora y una manifestación temprana. La malformación se ha vinculado con resistencia a la
insulinae iniciode diabetesdespués de los 40 años. También se considera la pancreatitis crónica
como unfactor de riesgo;esposible que esta anomalía, la hiperplasia de las células mucosas y la
mutación del K-ras sean un suceso inicial del proceso carcinógeno. Algunos autores consideran
que la pancreatitis crónica causa 5% de los casos. Otros factores señalados son la exposición a
radiaciones con fines terapéuticos y factores laborales propios de la industria metalúrgica, en
especial la del aluminio, así como la exposición al alquitrán de carbón y madera.
Se estima que 8% de los casos se debe a una predisposición familiar. Se ha establecido una
relaciónconsíndromes hereditarios (cuadro 49-1) y se han demostrado mutaciones en los genes
p-16 (CDKN-2), p-53, BRCA-2 y STK-11/LKB-1, además de una mutación puntual de K-ras en 75 a
90% de los pacientes.
Patología del Cáncer de Páncreas
Los tiposcelularespancreáticosnormalesincluyenductales,acinares,endocrino/neuroendocrino,
tejido conjuntivo de soporte, endoteliales y linfocitos.

4. La neoplasiapuede surgirapartirde cada unode estostiposcelulares. Aproximadamente 90% son
adenocarcinomasderivadosde célulasductalesydos tercios surgen en la cabeza y un tercio en el
cuerpo/tallo o son multicentricos.
Otros subtipos histológicos de origen ductal incluyen carcinomas pleomorfos quísticos. Las
neoplasiasquísticascomprendenunsubgrupo identificado,que aunque pequeño va en aumento,
de tumorespancreáticos. Se puede dividir en adenomas quísticos serosos y cistadenocarcinomas
mucinosos.
También existen tumores no quísticos productores de mucina en el páncreas qu tienden a tener
un mejor pronóstico después de escisión quirúrgica.
Los tumores de células acinares ocurren más en el anciano, pero también se presentan en
pacientesmásjóvenesycomprendenunelevadoporcentajede tumores en niños. En general, los
pacientes adultos con carcinomas de células acinares tienden a exhibir un curso clínico
ligeramente mejor que aquellos con adenocarcinomas ductales.
Los pancreoblastomassonneoplasiasrarasque surgenaapartir de células multipotencialesque se
pueden diferenciar en células mesenquimatosas, endocrinas o acinares lo cual ocurre
principalmente en niños, aunque hay casos raros en adultos.
Los canceres de células endocrinas comprenden 5 a 10% de los tumores pancreáticos. Aunque
están relacionados con una mayor supervivencia que adenocarcinomas pancreáticos, con
frecuencia metastatizan.

5. Adenocarcinoma pancreático:
Los adenocarcinomas pancreáticos con frecuencia ya han invadido de forma local y/o
metastatizado al tiempode ladeteccióninicial.La dispersión local está dirigida a tejidos suaves y
órganos adyacentes. Tienden a metastatizar incluyendo ganglios linfáticos, hígado, peritoneo,
pulmones, glándulas suprarrenales, y menos habitualmente, hueso y cerebro.
Se han encontrado mutaciones frecuentes en proteínas implicadas en las vías de señalización
celulares así como un numero de genere supresores de tumores. Un número de familias de
receptores para factores de crecimiento, incluyendo receptores para el factor de crecimiento
semejante a insulina, receptor es para el factor de crecimiento epidérmico y receptores para el
factor de crecimiento de fibroblastos son expresadas en una proporción de adenocarcinomas
pancreáticos.
La vida de las células está limitada por el acortamiento del DNA telemérico en los extremos
cromosómicos. La actividad de la telomerasa esta elevada en un gran porcentaje de carcinomas
pancreáticos.
Síntomas y signos presentes
Los síntomasinicialesproducidosporel cáncerpancreáticoson insidiosos.Lamayoría de pacientes
tiene síntomas no específicos durante varios meses previo al diagnóstico. Tumores en la cabeza
del páncreas algunas veces producen obstrucción del conducto biliar y por consiguiente ictericia
enuna hace relativamente temprana, aunque la mayoría de estos tumores todavía no se pueden
resecar.
Los síntomas presentes más habituales son fatiga, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal,
dolor de espalda, ictericia, heces con aspecto oscuro, infección urinaria purulento, nauseas,
vomito, saciedad temprana, disnea e intolerancia a la glucosa.
En lospacientesque desarrollanvaricesse puedenpresentarconhematemesisoascitis.Lasascitis
también pueden ser debidas a enfermedad metastásica o al peritoneo.
Escrutinio
La supervivencia a 5 años es de sólo 4% debido a un diagnóstico tardío. No existe programa de
escrutinio porque la frecuencia de la enfermedad es baja, se carece de una prueba diagnóstica
accesible, sensible y específica, y no existe un tratamiento efectivo.
Diagnóstico del cáncer pancreático
El diagnosticodeberíaserconsideradoenquienesse presenten con los síntomas ya mencionado,
enespecial consíntomasintensos.Se debe obtenerunacuidadosahistoriaque incluye la revisión
con síntomas mencionados, historia de fumar cigarrillos u otros factores de riesgo y una historia
familiar.

6. El examenfísicodeberíaincluirlaevaluaciónde evidencia de pérdida de peso, agrandamiento de
ganglios linfáticos, ictericia, hepatoesplenomegalia, ascitis, edema periférico, y evidencia de
coagulopatía.
Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento sanguíneo completo y pruebas de función
hepática, aunque en general, los estudios de laboratorio son inespecíficos y no particularmente
útiles para elaborar un diagnóstico.
CA19-9 es el marcador de tumores mas útil y esta elevado en 70 a 90%. Aunque no es útil como
herramientade deteccióndebidoa la relativa inespecificidad. La evaluación radiológica tiene un
papel clave. El rastreo por tomografía computarizada hoy en dia es la modalidad mas utilizada
para evaluar una masa pancreática, invasión vascular potencial y determinar si el tumor ha
metastatizado.
Alternativamente se puede utilizar MRI. La metástasis pulmonar en ausencia de metástasis
abdominal es poco común.
La biopsiaporaspiraciónguiadamedianteTCprecisael diagnósticohastaen95% de losenfermos;
es en particular útil en personas no susceptibles de resección pero que necesitan confirmación
diagnóstica para recibir tratamiento paliativo.
La laparoscopia hace posible valorar la extensión de la enfermedad y tiene especial utilidad en
sujetos con riesgo quirúrgico considerable y susceptibles de paliación por medios no invasivos.
Este procedimiento identifica implantes peritoneales que de otra forma no se reconocerían. La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica está indicada en pacientes que no serán
sometidos a una intervención quirúrgica resectiva de primera intención, a menos que existan
datos de colangitis; si el paciente no es quirúrgico, el procedimiento adquiere una importancia
extraordinariacomométodo de paliación si se logra colocar una sonda de derivación y se libra al
paciente de la ictericia y la colangitis.
Estadificación
Aunque laestadificacióntiene carácterquirúrgico,sóloen30% de los enfermosprogramadospara
operación se extirpa el tumor. El sistema de Estadificación usado es el propuesto por el AJCC en
2002.

7. Tratamiento
1. Enfermedad Resecable
a. Se considera el tratamiento quirúrgico cuando los estudios de imagen y la
laparoscopia muestran enfermedad confinada al páncreas. La
pancreatoduodenectomía(PDoWhipple) eslaterapéuticaestándarenlossujetos
con neoformaciónresecable.Laenfermedadresecable estáconfinadaal páncreas,
no hayafecciónganglionarni compromisodel troncoceliacooarteriamesentérica
superior y la confluencia de la vena mesentérica superior con la porta es

8. permeable, aunque los individuos pueden tener invasión limitada de la vena
mesentérica superior, porta o arteria hepática.
b. Tecnica de Whipple: En posición supina, se inicia con un adecuado abordaje del
paciente conintubaciónendotraqueal yse lograconsecuentemente un estado de
anestesia general. Posteriormente se realiza una incisión subcostal derecha y se
disecan planos cuidadosamente. Acto seguido se liga el Ligamento Teres y el
LigamentoFalciforme se divide, hasta la altura de la Vena Cava Inferior. Esto va a
permitir una adecuada palpación bimanual del hígado. La siguiente intervención
es realizar una cuidadosa exploración con el campo quirúrgico anteriormente
descrito, expuesto, para revisar que no haya implantes de enfermedad
metastásica que puedan comprometer la continuidad del procedimiento
quirúrgico. De haber implantes fuera de los límites de una resección normal,
biopsia de los mismos está indicada, ya que esto contraindica continuar con la
cirugía. Continuando con la revisión minuciosa, palpar el mesocolon en busca de
enfermedad que involucre el colon está indicada, ya que eso implicará extirpar
partesafectadas.El siguiente pasoesexaminarsi la eventual masa pancreática es
resecable o no. Deserlo el procedimiento continúa. Mediante una maniobra
Kocher se expone hasta la tercera parte del duodeno para localizar la Vena
Mesentérica Superior. Debe seguirse en su cara anterior para localizar su
confluencia en la Vena Porta junto con la Vena Esplénica después de haber
levantado el cuello pancreático con un retractor venoso tipo Cushing. Siguiente,
quedainiciarlaparte superiorde la disección,paralocual es muy útil realizar una
colecistectomía. A continuación se abre el ligamento hepatoduodenal y se
identifican, exponen y disecan la Arteria Hepática Común y el Colédoco. Es
primordial su protección. Esto conduce inmediatamente a la identificación de la
ArteriaGastroduodenal,que seráligadapara facilitar acceso a la Vena Porta en el
aspectosuperiordel páncreas.En este momento de la extensa disección se logra
apreciarcompletamente si la masa pancreática es extirpable en su totalidad y se
procede a realizarunaresecciónformal.Luegose divideel Colédoco y se secciona
el estómago distal con una engrapadora, seguido de la misma acción en la unión
duodeno-yeyunal después de cortar el Ligamento de Treitz. El siguiente paso es
cortar el páncreas, para lo cual se colocan suturas hemostáticas primero en el
cuerpo. Una vez dividido se identifica el conducto pancreático y se prepara su
anastomosis.El asayeyunal se pasa por el mesocolon seccionado y se realiza una
pancreático-yeyunostomíayunacolédoco-yeyunostomía 10 centímetros distal de
la primera, y una gastro-yeyunostomía 15 centímetros distal de la segunda.
Finalmentese realizaladuodeno-yeyunostomíaresidual paradarle continuidad al
tracto gastrointestinal y se cierran todos los planos uno por uno de la pared
abdominal.

9. c. La linfadenectomía complementaria consiste en la disección de los ganglios
linfáticosde lacabezadel páncreas,losubicadosala derechadel conductobiliar e
incluso el hilio hepático, el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior, así
como el tejido retroperitoneal a los lados de la vena cava y aorta.
d. Las complicaciones de la PD incluyen fístula pancreática, sepsis abdominal,
vaciamiento gástrico tardío, hemorragia, fístula biliar y trastornos respiratorios.
e. La supervivencia a 5 años es relativamente baja (18 a 24%) en personas con
reseccióncompletadebidoal porcentaje de recaída que alcanza (70%), que es de
tipo local y a distancia.
2. Enfermedad Local Avanzada
a. Sólo 15% de los pacientes es susceptible de extirpación, 40% tiene enfermedad
localizada pero irresecable y el restante 45% sufre metástasis a distancia al
momentodel diagnóstico.Poresarazón,la derivaciónbiliarinterna constituye en
ocasiones el único tratamiento posible que produce mejoría sintomática en los
enfermos con ictericia.
b. Los procedimientos endoscópicos son una excelente opción en personas
inoperables.
c. Páncreasirresecable comparódosisbajasde radioterapia (40 Gy) en combinación
con quimioterapia (5-FU) y radioterapia sola a dosis altas (60 Gy). Existen
beneficios en la sobrevida con la terapia combinada (9.6 contra 5.2 meses).
d. Farmacos usados: gemcitabina, taxol, cisplatino, docetaxel y oxaliplatino.
3. Enfermedad Metastásica
a. El tratamientode la enfermedad metastásica es paliativo, pero se puede ofrecer
quimioterapia a los sujetos con buen estado funcional.
b. De los agentes suministrados, el 5-FU es el más ensayado, si bien en fechas
recientes la gemcitabina se convirtió en el fármaco de elección.
c. Al comparar a los sobrevivientes tras un año de terapéutica, 18% de los tratados
con gemcitabinase encontrabavivo,adiferenciade sólo2% de los tratados con 5-
FU. Se han estudiado otros medicamentos solos o en combinación, como
estreptozotocina,doxorrubicina ymitomicina C, pero ninguno es superior al 5-FU
solo.

10. Seguimiento
Los enfermostratadosdebensometerse a control cada 2 a 3 meses, con examen físico completo,
radiografía de tórax, pruebas de función hepática y TC, de acuerdo con el criterio del médico
tratante.
Cáncer Hepátocelulár
El carcinoma hepatocelular (CH) es un tumor maligno derivado de los hepatocitos y es el tumor
primario del hígado más frecuente.1 El CH produce en todo el mundo un millón de casos nuevos
cada año, representa 4.1% de las neoplasias malignas y se relaciona con mortalidad elevada.
Epidemiologia
Existe una amplia variación geográfica: la mayor concentración se observa en países asiáticos y
algunos africanos, con incidencia de hasta 150 casos por cada 100 000 habitantes, lo que
representa 50% de los cánceres en esa área. En México, el CH, junto con los tumores de las vías
biliaresintrahepáticas,esla sexta neoplasia más frecuente, con una tasa de 4.1 casos por 100 000
habitantes. La mayor parte de los casos se diagnostica en etapas avanzadas, la mayoría de las
veces con supervivencia menor de 1 año.
La prevencióneficazde lamuerte porCHC debe conseguirse al evitarlaadquisiciónde factores de
riesgo.La vacunafrente al VHB ha demostradosueficacia4, mientras que la infección por VHC, la
ingesta de aflatoxina, el consumo de alcohol o el síndrome metabólico pueden prevenirse
mediante campañas dirigidas a mejorar las condiciones sociosanitarias de los ciudadanos y la
promociónde hábitosde vidasaludables.Si el factorde riesgoyase ha adquirido,lau´nica opción
preventivaesevitarlaprogresiónacirrosismediante laadministraciónde tratamiento antivírico y
el abandonode los hábitos que implican riesgo aumentado. En este sentido, varios estudios han
demostrado que la replicación del VHB incrementa el riesgo de CHC, por lo que el tratamiento
antivíricodeberíatraducirse enladisminución de la progresión de la enfermedad hepática y, por
tanto, reducir el desarrollo de CHC a largo plazo. Si el tratamiento antivírico no logra erradicar la

11. infecciónvíricaoinhibirde formapersistentesu replicación,nohayningún´nagente que evite de
formaeficazla evoluciónacirrosisconriesgode CHC.Por tanto,la prevenciónprimariadel CHC es
la medida más eficaz. Recomendaciones:
1. La vacunación universal contra el VHB reduce la incidencia de CHC (nivel I).
2. Una vez que se produce la lesión hepática con desarrollo de cirrosis la eliminación del
agente etiológico disminuye, pero no elimina, el riesgo de aparición de CHC (nivel II).
Factores de Riesgo
Es conocidoque el CHC afectade maneracasi exclusivaasujetosconenfermedadhepáticacrónica
que han desarrollado una cirrosis hepática y, además, diversos estudios han constatado que la
aparición de CHC es en la actualidad la causa de muerte más frecuente en esta población.
 Cirrosis:infecciónviralcrónicaVHC,consumoelevadode alcohol,hemocromatosis,déficit
de alfa 1-antitripsina.
 Virusde la HepatitisB:donde el CHCes endémico,AsiayÁfrica, infección crónica de HBV.
 Género masculino: Relación 3:1 varón-mujer, susceptibilidad genética, exposición a
andrógenos, mayor exposición a factores como alcohol.

12. Patología
Se han descrito tres patrones del CH: nodular, difuso y multifocal. En México, 90% de los casos
corresponde alostiposdifuso,multifocal ocombinaciones de ambos. Las variedades histológicas
son trabecular,seudoglandularoacinar,compacta,de célulasclarasy lavariante fibrolamelar,que
representa 2 a 4% de los casos y tiene características epidemiológicas y demográficas diferentes
(además de tener crecimiento lento y mejor pronóstico).
Se distinguen grados de diferenciación histopatológica de acuerdo con la granularidad y calidad
acidófila de los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, relación
núcleo/citoplasma,cohesióncelularyconfiguracióndel tumor.Se hanensayadodiversastinciones
de inmunohistoquímica para diferenciar el CH de lesiones metastásicas o de colangiocarcinoma:
anticuerpos contra la fetoproteína alfa, antitripsina alfa, antígeno carcinoembrionario y
citoqueratina19,peroningunotiene sensibilidadyespecificidad que justifiquen su uso rutinario.
Manifestaciones clínicas
El diagnósticotempranoesdifícil;lostumoresnecesitanalcanzardimensiones considerables para
poderserdetectados.Noexistenmanifestaciones patognomónicas del tumor y es frecuente que
lossíntomassean sóloevidentescuandoexistediseminación.Lareservafuncional hepática puede
conservarse hasta que el tumor sustituya un considerable volumen hepático, lo que dificulta el
diagnóstico bioquímico temprano; además, en múltiples circunstancias el tumor coexiste con
cirrosisde larga evolución.Lasprimerasmanifestacionespuedensermalestargeneral, pérdida de
peso,ascitisrefractaria, hepatomegalia o progresión de la insuficiencia hepática. El síntoma más
frecuente esdolorabdominallocalizadoenel cuadrante superiorderecho, seguido de pérdida de
peso y masa abdominal palpable. Los signos más frecuentes son hepatomegalia, ascitis y
esplenomegalia.
En personashepatópatas,laapariciónsúbitay sincausa aparente de dolor abdominal, pérdida de
peso, fiebre, hepatomegalia o ascitis debe hacer sospechar CH. En ocasiones el CH produce
síndromes paraneoplásicos que se manifiestan con hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia o
diarreaacuosa grave. Tambiénse le harelacionadocon diversas manifestaciones cutáneas, como
dermatomiositis, pénfigo foláceo y porfiria cutánea tarda. El tumor puede dar metástasis por vía
hematógena y los sitios más frecuentes de metástasis extrahepáticas son pulmones, ganglios
linfáticosregionalesysistemamusculoesquelético.Lasmanifestacionesde enfermedadadistancia
son las primeras en un porcentaje notorio de pacientes.
Diagnostico
a. En un sujeto afectado de cirrosis hepática, la probabilidad de que un nódulo
detectado mediante ecografía sea un CHC es muy elevada, especialmente si su
diámetroexcede los10mm. Por tanto, si el nódulo detectado supera este límite,
esrecomendable realizar estudios complementarios para llegar a un diagnóstico
concluyente.

13. b. El usode AFP como herramienta diagnostica presenta un rendimiento muy bajo.
Diferentes neoplasias, como el colangiocarcinoma o la metástasis de origen
gastrointestinal, pueden presentar elevaciones de AFP. Por tanto, a pesar de
encontrar valores elevados de AFP (superiores a 200 ng/ ml), si la masa hepática
no presentaunpatrónvascularespecificoporimagen,se debe realizarunabiopsia
confirmatoria.
c. Candidatos a cribados
i. Los sujetos afectados de cirrosis hepática deben participar en programas
de cribado (nivel I).
ii. La técnicade cribadomás adecuadaes la ecografía abdominal que realiza
personal experto (nivel II).
iii. Se debe abandonar el uso de AFP como técnica de cribado (nivel II).
iv. Las técnicas de cribado se deben realizar cada 6 meses. El intervalo de
cribado no necesita acortarse en sujetos con mayor riesgo de desarrollar
CHC (nivel II).
Factores pronósticos
La supervivenciamediaestimadaesde 8.3,2 y 0.7 mesesenestadiosI,II y III,respectivamente.Se
han descritodiferentesfactoresque mejoranlasupervivencia,por ejemplo, tumor uninodular < 5
cm, cápsula del tumor intacta, ausencia de metástasis o trombosis de la vena porta (o ambas),
estadios A-B de la clasificación de Child-Pugh, ausencia de ascitis, bilirrubina total < 1.8 mg/ dl,

14. transpeptidasa de gammaglutamilo < 109.5 UI/L, sodio sérico > 137 meq/L, albúmina > 4 g/dl y
cifras de AFP < 400 ng/ml.
Estadificación

15. Tratamiento
 Resecciónquirúrgica:Laresecciónesel únicotratamientoconpotencial curativodel
cáncer hepatocelular.
Para decidir si el sujeto es candidato o no a la resección quirúrgica es importante determinar las
características del tumory lasmanifestacionesclínicasdel paciente.LaClasificaciónde Child-Pugh
es útil para determinar la gravedad de la alteración en la función hepática en pacientes con
cirrosis. Por lo general, los pacientes con CH sin cirrosis o CH y Child-Pugh A son candidatos a
resecciónhepática,aunque esto no determina la seguridad y el límite requerido en la resección.
En ellos, el tamaño tumoral y la invasión vascular son los factores pronósticos más importantes.
La hepatectomía parcial puede realizarse en pacientes con CH solitario, confinado al hígado, sin
evidencia de invasión a la vasculatura hepática, sin hipertensión portal y con función hepática
normal. El tamaño puede variar, pero se recomienda efectuar en tumores no mayores de 5 cm.
En 1993, Makuuchi y colaboradores propusieron un algoritmo para determinar la extensión de la
resección hepática. Se basa en tres parámetros: ausencia o presencia de ascitis, cifras séricas de
bilirrubina y grado de retención de indocianina verde a los 15 minutos.
 Trasplante de hígado
Debe considerarse enpacientesconcirrosisyCH pequeños(nódulo único con diámetro de 5 cm o
menor o tres lesiones de 3 cm o menos). La supervivencia y pronóstico son similares con el
trasplante hepático que con la resección.

16.  Ablación por radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia se emplea en pacientes que tienen CH con criterios de
irresecabilidadperoconenfermedadconfinadaal hígado.Se cree que esmejorpara pacientescon
tumores < 4 cm Child-Pugh A o B.
 Radioterapia
El empleo de radioterapia (Rt) externa es limitado debido a que la tolerancia hepática a la
radiación (25 a 30 Gy) es bastante menor en comparación con la acción tumoricida. La
radiotoxicidadse manifiesta por ascitis y elevación de la fosfatasa alcalina, como en el síndrome
de Budd-Chiari;enel planohistológico,evolucionacomounaenfermedadvenooclusiva con índice
de mortalidad cercano a 50%.
Cáncer de vesículá y víás biliáres
Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes.
Epidemiologia
En México, en 2002 se reportaron 683 casos nuevos de cáncer de hígado y vías biliares (intra y
extrahepáticas), con exclusión de la vesícula, de la cual se notificaron 1 022 casos. Las entidades
federativas con mayor frecuencia de cáncer de hígado y vías biliares fueron el Distrito Federal
(28.7%) y NuevoLeón(10.1%);este tipode cáncer ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7%
de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes).
La relación varón-mujer es de 1:1 y el grupo de edad más afectado es el de mayores de 35 años.

17. La mortalidadporcáncerde hígadoy vías biliares afecta sobre todo a sujetos mayores de 65 años
y es la explicación de 4 479 (7.6%) defunciones por causas malignas.
En el mismoaño sólose reportaron877 defunciones(1.5%) porneoplasiasmalignas en la vesícula
biliar, con una tasa de 0.9 por 100 000 habitantes y predominio entre las mujeres (693 contra 184
casos: Registro Histopatológico de las Neoplasias Malignas, 2002).
Las neoplasiasde lavía biliarsoninfrecuentesyse asocianauna alta mortalidady mal pronóstico.
El CVBrepresentael 3%de los tumores malignos, y ocupa el quinto lugar en orden de frecuencia
dentro de las neoplasias malignas del aparato digestivo, después de estómago, colon, recto y
esófago. Es el más frecuente de todos los tumores biliares, variando la incidencia según los
diversos autores desde un 51% (Debray) a un 96% (Danzis). De igual forma se considera una
relación 2:1 respecto a las neoplasias malignas de la vía biliar intra y/o extrahepática.
La incidencia de CVB es extremadamente variable según las regiones geográficas y los grupos
etnicorraciales, con un margen de incidencia anual que oscila entre 2-13/100.000 habitantes de
media9.Las tasas másaltas de incidenciase registranenChile, habitantes del noreste de Europa,
Israel,indiosamericanosyamericanosde origenmexicano;recientemente se ha comunicado que
el CVBes la principal causade muerte porcáncer entre lasmujeresde Chile.Lastasasmásbajas se
han observado en habitantes de raza negra de Zimbabue y América y en países como España e
India.
La edad de presentación más común se encuentra entre los 65-75 años, estimándose que
aproximadamente el 90% de los pacientes tienen más de 50 años. Es más frecuente en el sexo
femenino, con proporciones variables que oscilan entre 1,5 y 11:1; esta preponderancia se ha
justificadoenlamayorincidenciade colelitiasisenlapoblaciónfemenina,factorque se asocia con
mucha frecuencia al CVB.

18. Etiología
Se desconoce el origende laenfermedad,másaunlosfactoresde riesgoayudanpara saberlos
desencadenantesde estapatología.
Factores de riesgo
Aún se conoce poco de la etiología de estas enfermedades, pero se ha observado que los
siguientesfactores se relacionan con mayor riesgo para desarrollar cáncer en vías biliares: litiasis
vesicular(sobre todosintomática),colecistitis crónica, género femenino, obesidad, carcinógenos
químicos,ácidosbiliares,infeccionesbacterianas,póliposvesicularesmayoresde 1cm, vesículaen
porcelana y adenomas del ámpula de Vater.
Aproximadamente el 99%de lostumoresmalignosde lavesículabiliarse originanenel epitelio, y
de ellosel 95% sonadenocarcinomas.Se hanestudiadoalgunosfactoresde riesgoestrechamente
vinculados con el CVB que intervendrían de forma variable en su patogenia.
Se sabe también que la ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tiene efecto protector.
a) Enfermedad vesicular
Todoslos estudioshandemostradounafuerte asociación entre CVBylacolelitiasis.Esexcepcional
la presenciade este cáncerenausenciade litiasis. Se ha reportado que en pacientes con cálculos
enla vesículabiliarde más de 3cm de diámetro, el riesgo de desarrollar CVB es diez veces mayor
que enpacientesconcálculosmenoresa1cm de diámetro.EnChile laprevalenciade colelitiasises
de 50% a la edad de 50 años, esto demuestra la alta incidencia de CVB. La ecografía, realizada en
los grupos de alto riesgo, es decir en mujeres sobre 40 años, debe ser un método de pesquisa

19. ampliamenteutilizado, ya que es de bajo costo, no es invasivo y es de fácil acceso para todos los
estratossocio-económicos de la población. La vesícula biliar en porcelana y los pólipos son otros
factorespredisponentesde CVB. La vesícula biliar calcificada o “en porcelana“ se ha asociado, en
algunas series, con CVB en 12,5% al 62% de los pacientes. Sin embargo el riesgo real aumenta
cuandoeste compromisocorresponde acalcificacionesde lamucosa.Encuanto a lospólipos de la
VB, está claro que los pólipos mayores a 10 mm deben ser removidos, aún en pacientes
asintomáticos. En un estudio sobre el riesgo de el CVB en pacientes con pólipos en la VB en una
serie multiétnica,se concluyóque ante lapresenciade pólipos en la VB, independientemente de
su tamaño, entre los pacientes de descendientes de la India, se debería investigar o
colecistectomizar.Laadenomiomatosissegmentariade lavesículabiliar,la enfermedad intestinal
crónica inflamatoria, la poliposis y el Sindrome De Mirizzi puede llevar a infección crónica e
inflamación, que pueden jugar un rol importante en los cambios carcinomatosos
b) Obesidad
El IMC elevado, particularmente el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar
cálculosde la vía biliar.Enun metaanálisisrecienteque se centróenlarelacióndel sobrepeso y el
riesgo de desarrollar CVB; comparándolos con individuos con peso normal, los individuos con
sobrepeso tenían un RR de 1,15 (95%IC. 1,01-1,30) y los individuos con obesidad un RR 1,66
(95%IC. 1,47-1,88).
c) Edad
La incidencia aumenta con la edad, teniendo la más alta incidencia a los 65 años, aunque en
últimos estudios se ha encontrado más personas en la cuarta y quinta década de la vida con CVB
(16). d) GéneroLas mujerespresentanmayorpredisposición a desarrollar CVB, con un Odds Ratio
de 2 a 8 veces más que los hombres.
d) Factores Reproductivos
Un estudioprospectivode casos y controles, evaluó el estilo de vida y los factores reproductivos
de 78 casos incidentales de CVB. Se encontró que una edad temprana de menarquia aumenta el
riesgo de desarrollar CVB casi tres veces (OR, 2.63; IC 95%), así como el número de partos (OR,
3.69; IC 95%), número de embarazos (OR, 6.15; IC 95%) y estatus postmenopausico (OR, 6.75; IC
95%).
e) Infecciones bacterianas
En un estudio de corte, Caygill et. al mostraron una asociación muy fuerte entre el desarrollo de
CVB y S typhi y S paratyphi (RR, 167; IC 95%), aunque su estudio estuvo basado en solo 5 casos
(19). La fiebre tifoideafue una patología endémica en Chile entre 1970 y 1982, por eso puede ser
posible que S typhi y S paratyphi estén contribuyendo al alto índice de CVB en Chile. Nuevos
organismoscomo el Helicobacter bilis y pylori han sido aislados de muestras de bilis, sugiriendo
una relaciónconel CVB. No hayevidenciaque confirme,el hecho que los microorganismos estén
asociados con el desarrollo de CVB, estas teorías requerirán de investigaciones futuras.

20. f) Factores genéticos
La pérdidade heterozigoticidaddelcromosoma 3p, que incluye la tríada frágil de la histidina, fue
encontrada in pacientes con CVB.
Tumores benignos de la vesícula biliar
Los tumoresbenignosde lavesículabiliarnoestánconsideradoscomolesionesprecancerosas.Los
póliposde colesterol nosonlesionessusceptiblesde transformaciónneoplásica,mientrasque los
adenomasypapilomassíque puedendegenerar.
Los adenomasde vesículabiliarse describencomohallazgosincidentalesentre el 0,15y el 8% de
lascolecistectomías.El tamañose ha relacionadodirectamente conpotencialde malignización,
por loque aquellosadenomasidentificadosenestudiosecográficos<1 supondránindicaciónde
colecistectomía.
Sintomatología
El diagnóstico temprano es difícil. Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que la
enfermedad es avanzada. El dolor es el síntoma más frecuente (60 a 95%) y es indistinguible del
provocado por la enfermedad litiásica. La ictericia es la segunda manifestación (37 a 50%) y es la
causa de consulta médica en más de 90% de pacientes. Otras manifestaciones frecuentes son
pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, náusea y vómito.
Patogénesis
Se han identificado alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con el inicio, progresión,
proliferaciónymetástasisde lasneoplasiasenlasvíasbiliares.Lainflamacióncrónicaparece serel

21. elementoclave entre lostrastornosque anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía
biliar.
La producciónde citocinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas) por macrófagos activados
ejerce efectos citotóxicos y mutágenos. Además de este mecanismo, que explica en parte la
secuencia entre la inflamación crónica, la displasia y el desarrollo de carcinoma, se han
identificado otras alteraciones, entre las que destacan daño directo del DNA por la presencia de
óxidonítrico,disfunciónde enzimasreparadorasdel DNA, mutaciones en diversos oncogenes (K-
ras en 39 a 59%, c-myc, c-neu,c-erb-b2y c-met) y genes supresores (p-53 en 35 a 92%, p-27 y bcl-
2), así como alteraciones de los receptores celulares, sobre todo en la familia de las cinasas de
tirosina.
Diagnostico
En la mayoría de los casos el CVB se presenta como una entidad asintomática y sólo presenta
síntomas cuando existe enfermedad avanzada. Los únicos síntomas son los producidos
generalmente porunacolelitiasisexistente.El CVB debe sospecharse en pacientes portadores de
colelitiasisenquienes,enel estudiopreoperatorioaparece unavesículade paredesengrosadasen
la ecografía. En estos casos se debe solicitar una tomografía computada de abdomen, para
completar estudio y planificar la cirugía.
En cuánto al estudio por imágenes, éste incluye, fundamentalmente, los siguientes métodos:
1. Ultrasonografía (US): Es la técnica más utilizada en el estudio preoperatorio por el rol
diagnósticoenpacientes con dolor en hipocondrio derecho. Los signos primarios de CVB
son una masa que ocupe la vesícula o su lecho, una lesión hipo o isoecogénica con
respecto al hígado o irregularidad en el contorno principalmente secundario a la
infiltracióndeltumorenel parénquima.Presentaunabajasensibilidad y especificidad en
el diagnósticodel CVBinclusoavanzado(S:85% al nopoderdiferenciarlade unacolecistitis
crónica y presentar limitaciones en la identificación de linfonodos patológicos o de
diseminación peritoneal.
2. Tomografía Computada (TC): Presenta una mayor sensibilidad y especificidad, aunque
ambas técnicas son limitadas en el diagnóstico de lesiones de pequeño tamaño. Se
determinan como lesiones sospechosas de CVB, las que muestran pólipos de más de
10mm, vesícula en porcelana, engrosamiento difuso de la pared vesicular o lesiones con
efecto de masa o de sustitución.
MARCADORES TUMORALES: Marcadores Tumorales Recientemente, estudios muestran que la
expresión de CD34, CA15-3 y MIB-1 podrían ayudar a determinar factores pronósticos de la
enfermedad. En el caso del CA 19-9, este marcador resulta un marcador de peor sobrevida,
aunque no es específico en el diagnóstico ya que se eleva en otras patologías neopásicas. Otro
marcador es la sobreexpresión del gen p53, se encuentra aumentado en CVB y en displasias de
altogrado en comparaciónconlesionesbenignas.Otrosmarcadorescomo ADAM-17, EGFR, TGF-α
también podrían tener un rol en el pronóstico.

22. Estadificación
Los sistemasusadosparadeterminarel estadio de la enfermedad son los propuestos por la AJCC
(2002) porque son los que mejor correlación pronostica ofrecen.
Tratamiento
Resección quirúrgica
En la actualidad la resección quirúrgica radical con intención curativa supone el único medio de
obtenertasasde supervivenciaenlospacientes conCVB.La resecciónradical persigue la ausencia
de tumor residual tras la resección quirúrgica; se han establecido tres categorías en función del
resultado:R0 (ausenciade tumorresidual microymacroscópico);R1(presenciade tumor residual
microscópico), y R2 (presencia de tumor residual macroscópico). La resección radical R0 será
posible realizarla en un porcentaje variable de pacientes que oscila entre el 20 y el 50%; esta
variabilidad depende de la selección preoperatoria de los enfermos que van a ser sometidos a
laparotomía y de la propia experiencia del cirujano.
Carcinoma de vías biliares

23. La resecciónquirúrgicaconmárgenesquirúrgicosnegativosesel únicotratamiento curativo, pero
los límites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, según la localización del tumor. Los tumores
proximalessonmenossusceptiblesde resección.El tipode intervenciónquirúrgica depende de la
localización, según lo establecido por Bismuth y Corlette, quienes describen los patrones de
invasión de las lesiones de las vías biliares
.
LesionestipoI:escisiónlocal.
LesionestipoII:escisiónlocal conreseccióndellóbulocaudado.
LesionestipoIII:escisiónlocal conreseccióndel lóbulocaudadoohepatectomíaizquierda
o derechamás linfadenectomía.
En lesiones tipo II y III se incluye la resección en bloque de la vesícula biliar, conducto
hepáticocomún,linfadenectomíayreconstrucciónconhepatoyeyuno,anastomosisenYde Roux y
hemihepatectomía unilateral.
Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teoría se benefician del trasplante
hepático, pero los resultados son desalentadores. En estos pacientes la ictericia se puede paliar
mediante derivación biliar quirúrgica, percutánea o endoscópica.
La quimioterapiayradioterapiaosuscombinacionesnoofrecenmejoríacuandose utilizan
de manera neoadyuvanteocoadyuvante.Sin embargo, con fines paliativos, tanto la radioterapia
externa como la braquiterapia y la quimioterapia, pero sobre todo las combinaciones de ambas
modalidades,tienen buenos resultados, comparables incluso con las resecciones quirúrgicas con
intentocurativo.Lasdistintascombinacionesde quimioterapiayfraccionamientosde radioterapia
aún están en proceso de investigación.

24. Síndrome poscolecistectomía
La colecistectomíaesunode losprocederesde tratamientoquirúrgicoque ha resistido el embate
centenariode losaños,manteniéndose comoel estándar de orode tratamientode laenfermedad
litiásica vesicular, en la actualidad, puede realizarse tanto por vía abierta como por vía
laparoscópica, siendo esta ultima el procedimiento de elección. Algunos pacientes desarrollan
posterior a la cirugía lo que se conoce como Síndrome Post colecistectomía, común pero poco
estudiado y documentado en la actualidad. Se define al Síndrome Post Colecistectomía como la
falta de mejoría o recurrencia de síntomas después que se realiza colecistectomía,
independientemente de la técnica utilizada.
Criterios
Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son: enfermedad ganglionar extensa,
extensiónbilateral a conductos hepáticos secundarios o parénquima hepático, afección bilateral
de la arteria hepática o ramas de la vena porta y metástasis a distancia.
Supervivencia
La supervivencia a 5 años de los pacientes con CVB a los que se les realiza cirugía radical curativa
adecuadaenfunciónde su estadiotumoral se sitúaentre el 14 y el 20% enlasseriesmásrecientes
publicadas. Asimismo, el factor pronóstico más importante para conseguir una supervivencia
prolongadaesla radicalidad de la resección quirúrgica; otros factores que se han identificado en
losdiversostrabajos publicados en la bibliografía son: ausencia de afección ganglionar; grado de
infiltración parietal; estadio TNM y Nevin; grado histológico de diferenciación tumoral, y
diagnóstico postoperatorio del CVB o CVB incidental.

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