medicina interna

1. CANCER DE COLON
ADENOCARCINOMA
El carcinoma colorrectal es la afección maligna más común del tubo digestivo.
Factores de riesgo
1. Edad: mayores de 50 años de edad. Pero puede desarrollarse a cualquier edad
2. Factores de riesgo hereditarios: el 80% de forma esporádica, 20% pacientes con un
antecedente familiar con cáncer colorrectal
3. Factores ambientales y dietéticos: dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas, consumo de
alcohol, la obesidad y el sedentarismo.
4. Enteropatía inflamatoria: APP de colitis de larga duración por una enfermedad inflamatoria
del intestino.
5. Otros factores de riesgo: el tabaquismo (más 35 años de consumo), pacientes con
ureterosigmoidostomía, acromegalia,la radiación pélvica aumenta el riesgo de carcinoma rectal.
Patogenia del cáncer colorrectal
Vías genéticas
 pérdida de la vía de heterocigosidad (LOH)
 vía de error de replicación (RER).
La vía LOH se caracteriza por delecciones cromosómicas y aneuploidia tumoral. Es
frecuente en 80% de los carcinomas colorrectales se origina por mutaciones en la vía de
pérdida de heterocigosidad. Se piensa que el 20% restante se debe a mutaciones en la vía de
RER, que se caracterizan por errores en la reparación desigual durante la replicación del
DNA.
Vía de LOH (frecuente en el 80% en carcinomas anorectales)
1. Defectos del gen APC. El APC es un gen supresor de tumor. La inactivación sola del
APC no causa carcinoma, se requiere la mutación de dos alelos, así produce la afectación
maligna a través de las mutaciones acumuladas perdiendo a la vía de heterocigosidad.

2. 2. K-ras. Este gen se considera un protooncogén porque las mutaciones tan sólo de un alelo
alteran el ciclo celular. K-ras es una proteína G que participa en la transmisión de señales
intracelulares. Cuando es activo, K-ras une trifosfato de guanosina (GTP); a
continuación, la hidrólisis de GTP en difosfato de guanosina (GDP) inactiva a la proteína
G. La mutación de K-ras propicia una incapacidad para hidrolizar GTP y en consecuencia
deja la proteína G en la forma activa de manera permanente. Se piensa que en seguida
ello conduce a una división celular incontrolable.
3. DCC. Es un gen supresor de tumor y requiere la pérdida de ambos alelos para la
degeneración maligna, el gen DCC se dice que participe en la diferenciación celular. Hay
mutaciones de DCC en más de 70% delos carcinomas colorrectales y pueden influir de
modo negativo en el pronóstico.
4. p53. La proteína p53, un supresor tumoral, esencial para iniciar la apoptosis en células
con daño genético irreparable y se ha caracterizado en un gran número de afecciones
malignas. En 75% de los cánceres colorrectales existen mutaciones de p53.
Vía de reparación de error de la replicación (RER)
Estos genes de reparación desigual incluyen hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 y
hMSH6/GTBP. La mutación de uno de estos genes predispone a las células a las mutaciones y la
acumulación de estos errores conduce a continuación a la inestabilidad genómica y por último a
la carcinogénesis.
Pólipos
Actualmente casi todos los carcinomas colorrectales evolucionan a partir de pólipos
adenomatosos
Los pólipos colorrectales pueden clasificarse en neoplásicos (adenoma tubular, adenoma velloso,
adenomas tubulovellosos), hamartomatosos (juvenil, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada),
inflamatorios (seudopólipo, pólipo linfoide benigno) o hiperplásicos.
Pólipos neoplásicos
 Son comunes los pólipos adenomatosos

3.  En EEUU es frecuente en el 25% de la población mayor de 50 años de edad.
 Son lesiones displásicas.
 El riesgo de degeneración maligna se relaciona con el tamaño y el tipo de pólipos.
 Los adenomas tubulares se acompañan de afección maligna sólo en 5% de los casos, en
tanto que los adenomas vellosos pueden alojar cáncer en hasta 40%, los adenomas
tubulovellosos tienen un riesgo intermedio (22%).
 Son raros los carcinomas invasivos en pólipos menores de 1 cm y la incidencia aumenta
con el tamaño (mayor de 2 cm es de 35 a 50%). Casi ninguno de los pólipos neoplásicos
evoluciona a cáncer
 La mayor parte de los cánceres colorrectales se origina como pólipo.
 La extirpación de pólipos sésiles suele ser más difícil la colonoscopica facilita la
extirpación.
 La colectomía laparoscópica es el tratamiento indicado.
 Las complicaciones de la polipectomía incluyen perforación y hemorragia. Una
perforación pequeña puede tratarse con reposo intestinal, antibióticos de amplio espectro
y observación cercana. Si signos de sepsis, peritonitis o deterioro del estado clínico se
indica laparotomía. Si hemorragia inmediatamente después de la polipectomía o más
tarde, suele detenerse de forma espontánea, pero tal vez se requiera una colonoscopia
para enlazar otra vez un tallo hemorrágico, cauterizar la lesión o inyectar adrenalina
alrededor del vaso sangrante. En ocasiones se requieren angiografía e infusión de
vasopresina. Rara vez se necesita una colectomía.
Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles)
 Casi nunca premalignos
 Son los pólipos característicos de la niñez, pero pueden ocurrir en cualquier edad.
 Síntoma común es la hemorragia y pueden ocurrir intususcepción u obstrucción.
 Es idéntico al de los pólipos adenomatosos,
 Tratamiento quirúrgico polipectomía depende de grado de invacion.
 Es un trastorno autosómico dominante
 Estas lesiones pueden degenerar en adenomas y al final en carcinomas
 Deben iniciarse pruebas de detección anual entre los 10 y 12 años de edad.

4.  El síndrome de Peutz-Jeghers se distingue por poliposis del intestino delgado y, en menor
grado, colon y recto. Con frecuencia se observan las manchas de melanina típicas en la
mucosa vestibular y los labios de estos pacientes, se piensa que no tienen un riesgo
considerable de degeneración maligna. Sin embargo, algunas veces se desarrolla un
carcinoma, síntomas como obstrucción o hemorragia. La detección consiste en una
colonoscopia y endoscopia alta basales a los 20 años de edad, seguidas de
sigmoidoscopia flexible anual posterior.
 sEl síndrome de Cronkite-Canada es un trastorno en el cual los individuos tienen
poliposis gastrointestinal acompañada de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las
uñas de los dedos de las manos y los pies. Un síntoma notable es la diarrea y pueden
ocurrir vómitos, malabsorción y enteropatía con pérdida de proteínas. Casi todos los
enfermos mueren por esta afección a pesar del tratamiento médico máximo y la operación
se reserva para complicaciones de la poliposis, como obstrucción.
 El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico dominante con hamartomas de las
tres capas de células embrionarias. Son típicos de estos síndromes triquilemomas faciales,
cáncer de mama, afección tiroidea y pólipos gastrointestinales. Los pacientes deben
seleccionarse por cánceres. Por otra parte, el tratamiento se basa en los síntomas.
Pólipos inflamatorios (seudopólipos)
 Suelen presentarse después de colitis amibiana, isquémica y esquistosomal
 Estas anormalidades no son premalignas, pero no pueden diferenciarse de los pólipos
adenomatosos con base en el aspecto macroscópico y, en consecuencia, deben extirparse.
Pólipos hiperplásicos
 Los pólipos hiperplásicos son en extremo comunes en el colon
 Son pequeños (<5 mm) y mostrar características histológicas de hiperplasia sin ninguna
displasia
 No se consideran premalignos, aunque no es posible diferenciarlos de forma
colonoscópica de los pólipos adenomatosos y por tanto se extirpan. Los pólipos

5. hiperplásicos grandes (>2 cm) pueden tener un riesgo ligero de degeneración malignidad
estos pueden alojar focos de tejido adenomatoso y displasia
 Es un trastorno raro en el que ocurren múltiples pólipos hiperplásicos grandes en adultos
jóvenes.
Carcinoma colorrectal hereditario
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
 Es una enfermedad autosómico dominante
 Origina el 1% de todos los adenocarcinomas colorrectales
 La anormalidad genética es una mutación en el gen APC, localizado en el cromosoma 5q.
En pacientes con FAP, la prueba de mutación de APC es positiva en 75% de los casos
 Los enfermos con FAP tienen un antecedente familiar conocido de la enfermedad
 Cuadro clínico, los sujetos forman cientos a miles de pólipos adenomatosos poco después
de la pubertad
 El riesgo de cáncer colorrectal durante la vida en personas con FAP es casi de 100%
alrededor de los 50 años de edad.
 El principal medio de detección ha sido la sigmoidoscopia flexible en familiares de
primer grado de individuos con FAP, la primera a los 10 a 15 años de edad. Si la prueba
de APC es negativa, el familiar puede seleccionarse desde los 50 años de edad en
adelante según los lineamientos de riesgo promedio.
 Los sujetos con FAP también tienen el riesgo de desarrollar adenomas en cualquier parte
del tubo digestivo, en particular en el duodeno.
 El tratamiento es quirúrgico.
Poliposis adenomatosa familiar (FAP) atenuada
 Presentación tardía, pocos pólipos (por lo general 10 a 20) localizados de manera
predominante en el colon derecho.
 En más de 50% de estos enfermos se desarrolla carcinoma colorrectal, pero
habitualmente más tarde (edad promedio, 50 años).
 La prueba de mutación APC es positiva en cerca de 60% de los enfermos. Si se
desconoce la mutación en la familia, se recomienda colonoscopia de detección a partir de

6. los 13 a 15 años de edad, después cada cuatro años hasta los 28 y a continuación cada tres
años.
 tratamiento colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal porque la poliposis
limitada al recto
 También es apropiada la profilaxis con inhibidores COX-2.
Cáncer de colon no polipósico hereditario (HNPCC o síndrome de Lynch)
 El cáncer de colon no polipósico hereditario es más común, pero también en extremo raro
(1 a 3%). Los s genéticos relacionados
 Se hereda en forma autosómica dominante
 El desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana (edad promedio, 40 a 45
años). Alrededor de 70% de las personas afectadas experimenta cáncer colorrectal.
 tienen mejor pronóstico al margen de la etapa.
 El riesgo de carcinoma colorrectal sincrónico o
 Los criterios de Amsterdam para el diagnóstico clínico de HNPCC son tres familiares
afectados con adenocarcinoma de intestino grueso comprobado por medios histológicos
(uno debe ser un familiar de primer grado respecto de alguno de los otros) en dos
generaciones sucesivas de una familia con diagnóstico en un paciente ntes de los 50 años
de edad.
Cáncer colorrectal familiar
 El cáncer colorrectal familiar no sindrómico se encuentra en 10 a 15% de los pacientes
 con cáncer colorrectal. El riesgo de este último durante la vida aumenta con APF es de
casi 6%, pero aumenta a 12% si está afectado un familiar de primer grado y a 35% si lo
padecen dos familiares de primer grado.
 La edad de inicio también influye en el riesgo y el diagnóstico antes de los 50 años de
edad se acompaña de una incidencia más alta en miembros de la familia
 Se recomienda colonoscopia de detección cada cinco años a partir de los 40 años de edad
o 10 años antes de la edad del paciente que se diagnosticó de manera más temprana en la
genealogía.

7. Prevención: detección y vigilancia
Como se piensa que los cánceres colorrectales se originan a partir de pólipos adenomatosos, las
medidas preventivas se enfocan en identificar y extirpar estas lesiones premalignas. Además,
muchos cánceres son asintomáticos y la detección puede reconocer estos defectos en una etapa
más temprana y curable (cuadro 28-1). Los lineamientos de detección se aplican a pacientes
asintomáticos. Cualquier enfermo con una molestia digestiva (hemorragia, cambio de los hábitos
de defecación, dolor, etc.) requiere una valoración completa, por lo general mediante
colonoscopia.
1. Prueba fecal de sangre oculta (FOBT).
 Prueba de detección para neoplasias de colon en individuos asintomáticos de
riesgo promedio
 Prueba seriada.
 Estudio inespecífico para la peroxidasa de la hemoglobina
2. Sigmoidoscopia flexible.
 La realización esta prueba cada cinco años puede disminuir 60 a 70% la
mortalidad por cáncer colorrectal
 Los pacientes que tienen un pólipo, cáncer u otra lesión en la sigmoidoscopia
flexible ameritan colonoscopia.
 La combinación de FOBT con sigmoidoscopia es más sensible para identificar
pólipos o cáncer que cualquiera de los estudios aislados, la American Cancer
Society recomienda a pacientes con riesgo promedio incluir la combinación de
FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada cinco años.
3. Colonoscopia.
 Método más preciso y completo para examinar el intestino grueso.
 Procedimiento es muy sensible para detectar pólipos incluso pequeños (<1 cm) y
permite biopsias, polipectomías, control de una hemorragia y dilatación de
estrecheces
 Requiere en la mayoría de los pacientes sedación consciente.
 Riesgo de complicaciones es bajo.

8. 4. Enema de bario con contraste de aire.
 Prueba también es muy sensible para detectar pólipos mayores de 1 cm de
diámetro (sensibilidad de 90%).
 Mayor precisión en el colon proximal
 Se puede combinar el enema de bario con sigmoidoscopia flexible
 Desventajas del enema con bario son la necesidad de preparar mecánicamente el
intestino y efectuar una colonoscopia si se descubre una lesión.
5. Colonografía con CT (colonoscopia virtual). (TC-tomografía computarizada)
 Se utiliza la tecnología de CT helicoidal y reconstrucción tridimensional para
obtener la imagen del colon intraluminal.
 Se requiere preparación intestinal mecánica
 Cuando se obtiene un radiólogo calificado, la sensibilidad parece tan buena como
la de la colonoscopia para cánceres y pólipos colorrectales mayores de 1 cm de
tamaño
 Si se identifica una lesión se requiere colonoscopia.
Seguir en cuadro 28-1 para ver las Ventajas y desventajas de las modalidades de detección
para personas asintomáticas. (Cuadro 28-1.)
Lineamientos para detección
La American Cancer Society aconsejan seleccionar a la población de riesgo promedio
(asintomática, sin antecedentes familiares de carcinoma colorectal, ni personales de pólipos o
carcinoma colorrectal, y síndromes familiares), a partir de los 50 años de edad se recomienda lo
siguiente FOBT anual, sigmoidoscopia flexible cada cinco años, FOBT y sigmoidoscopia
flexible combinadas, enema de bario con contraste de aire cada cinco años o colonoscopia cada
10 años. Los individuos con otros factores de riesgo deben seleccionarse en fase más temprana y
con mayor frecuencia. (cuadro 28-2)
Vías de diseminación y evolución
La vía de diseminación más común es la invasión de ganglios linfáticos regionales y suele
preseder a metástasis a distancia y el desarrollo de carcinomatosis.

9. El riesgo de metástasis ganglionares aumenta con el tamaño del tumor, las lesiones prqueñas
limitadas a la pared del intestino (T1 ybT2) se acompaña de metástasis en un 5-20% y los
tumores grandes en un 50% de todos los casos
El número de ganglios linfáticos con metástasis se correlaciona con la presencia de enfermedad
distante y de forma inversa a la supervivencia. Cuatro o más ganglios predicen mal pronóstico
El sitio más común de metástasis es el hígado por diseminación hematógena (sistema porta),
seguido de pulmón, rara vez metástasis pulmonar por diseminación peritoneal lo que refleja un
pronóstico funesto.
Presentación clínica.
Los primeros síntomas típicos son: (*)
 *Cambio de habito de defecación
 *Hemorragia rectal
 Los tumores grandes causan dolor abdominal
 Meteorismo
 Otros signos de obstrucción(frecuente en tumor del lado izquierdo)
 Puede también estar asintomático
 Anemia
 Pérdida de peso
 todas ellas juntas.
Estadificacion
La asignación de la etapa de cáncer colorrectal se basa en la profundidad del tumor y la
presencia o ausencia de metástasis ganglinares o distales. El sistema TNM (cuandro 28-3). En el
cáncer de colon la diferenciación de las etapas I, II y III depende del examen del espécimen
resecado.
La etapa de la enfermedad se relaciona con la supervivencia a cinco años (cuadro 28-4) la
afección ganglionar es el factor pronostico más importante en el carcinoma colorrectal,
carateristicascde tumor, grado de diferenciación, histología, invasión vascular y aneupoidia.

10. Valoración pre operatoria
Unas ves diagnosticado el carcinoma, se debe establecer la etapa (cuadro 28-3). Valorar el colon
para tumores sincronicos, por medio de la colonoscopia, en el 5% de los pacientes se puede
idenfificar enfermedad sincrónica.
Para valorar la metástasis es necesario obtener una radiografia de torax y CT de abdomen y
pelvis o una sola TC si Rx de torax es anormal.
Tratamiento del carcinoma de colon
Principios de resección
El objetivo terapéutico es extirpar el tumor primario + aporte linfovascular, cualquier órgano o
tejido adyacente que estén invadidos como el epiplón deben resecarse en bloque con el tumor, si
no es posible estirpar toda la neoplasia se debe considerar tratamiento paliativo.
La presencia de canceres y adenomas sincronicos o un antecedente familiar solido de neoplasia
de colon tiene riesgo de carcinoma y debe considerarse colectomia subtotal o total. Los tumores
metacromaticos (segundo cáncer de colon primario) que se identifican durante el seguimiento
debe tratarse de la misma forma. Si metástasis inesperada durante laparotomía, debe resecarse el
tumor primario, si es factible y seguro, en caso que no se pueda extirpar el tumor primario se
debe realizar tratamiento paliativo. Algunas veces es posible detener la hemorragia de un tumor
no resecable mediante embolizacion angiografica.
Tratamiento específico de etapa
Etapa 0 (Tis, N0, M0). Los pólipos que incluyen un carcinoma in situ (displasia de alto grado)
no tienen el riesgo de metástasis a ganglios linfáticos. Sin embargo, la presencia de displasia de
alto grado incrementa el riesgo de hallar un carcinoma invasivo en el pólipo. Por esta razón,
dichos pólipos deben extirparse por completo y los márgenes anatomopatológicos no deben
incluir displasia. (cuadro 38-4)
Etapa I: pólipo maligno (T1 N0, M0). El tratamiento se basa en el riesgo de recurrencia local y
el peligro de metástasis a ganglios linfáticos. El riesgo depende sobre todo de la profundidad de

11. invasión. El carcinoma invasivo en la cabeza de un pólipo pedunculado sin afección del tallo
supone un riesgo bajo de metástasis (<1%) y puede resecarse por completo por medios
endoscópicos. Sin embargo la invasión linfovascular, histología mal diferenciada o tumor dentro
de 1 mm del margen de resección aumentan en grado considerable el riesgo de recurrencia local
y diseminación metastásica. En este caso se indicada una colectomía segmentaria. El carcinoma
invasivo que se origina en un pólipo sésil se extiende a la submucosa y suele tratarse mejor
mediante colectomía segmentaria.
Etapas I y II: carcinoma de colon localizado (T1-3, N0, M0). Remiten con la resección
quirúrgica. Sin embargo, hasta 46% de los pacientes con enfermedad en etapa II resecada del
todo muere al final por cáncer de colon. Por esta razón, se sugiere quimioterapia coadyuvante
para individuos seleccionados con enfermedad en etapa II (pacientes jóvenes, tumores con
hallazgos histológicos de “alto riesgo”).
Etapa III: metástasis a ganglios linfáticos (cualquier T, N1, M0). Los pacientes con afección
de ganglios linfáticos tienen un riesgo notorio de recurrencia local y distante y en estos pacientes
se recomienda de rutina la quimioterapia coadyuvante. Los regímenes basados en 5-fluorouracilo
(con levamisol o leucovorín) reducen las recurrencias y mejoran la supervivencia en esta
población de individuos. También parecen prometedores los quimioterápicos más recientes,
como capecitabina, irinotecán, oxaliplatino, inhibidores de la angiogénesis e inmunoterapia.
Etapa IV: metástasis distantes (cualquier T, cualquier N, M1). En el carcinoma de colon en
etapa IV es sumamente limitada la supervivencia. De los pacientes con enfermedad sistémica,
alrededor de 15% tiene metástasis limitadas al hígado. De ellas, 20% es susceptible de resección
con fines terapéuticos. En estos pacientes mejora la supervivencia
(20 a 40% de supervivencia a cinco años) cuando se comparan con enfermos en los que no se
lleva a cabo la resección. La ablación hepática de metástasis sincrónicas del carcinoma
colorrectal puede practicarse como un procedimiento combinado o en dos etapas. Todos los
sujetos requieren quimioterapia coadyuvante. Los pacientes restantes con enfermedad en etapa
IV no pueden curarse de forma quirúrgica y, en consecuencia, el enfoque del tratamiento debe
ser paliación.