COMA
CONCIENCIA Pleno conocimiento de si mismo y  del medio que lo rodea. Contenido (funciones mentales  superiores) Reactiv...
ALTERACIONES PARCIALES DELA CONCIENCIA OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principalmente atención ...
ALTERACIONES PARCIALES DELA CONCIENCIA DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. ...
DEFINICIÓN DE COMA   Verdadero estado de inconciencia, alteración del    contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS    (O=...
DIFERENCIALES   ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la    aferentización. Mira pero no ve, oye pero no    escucha. Sinonimias...
GRADOS DE COMA0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo   do...
Escala de Glasgow  Respuesta     Respuesta      Respuesta  Ocular        Verbal         Motora4- Espontánea   5- Orientada...
ABORDAJE   A: VA – Columna   B: Patrón Ventilatorio   C: FC – PA      VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial  ...
EXPLORACION    SECUNDARIA   Aliento   Hidratación   Temperatura   Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH           ...
ANAMNESIS   AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides       Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)       Psiquiátrico       HIV ...
ETIOLOGIA
Comas estructurales     Etiología   Lesiones focales      Lesiones difusas    infra o                HSA    supratentori...
Comas NO estructurales    Etiología Encefalopatías            Encefalopatías hipóxicas  metabólicas                PCR  ...
COMA METABÓLICO                        VS   ESTRUCTURAL   Instalación lenta                      Instalación brusca   D...
COMA METABÓLICO                Miosis Reactiva                  R. Oculomotores                  Normales              Res...
COMA ESTRUCTURAL:               TOPOGRAFÍA LESIONAL   1- SUPRATENTORIAL2- MESENCEFALO:Alt. RFM, Aducción Ocular           ...
TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICASPatrón Ventilatorio:                       Cheyne-Stokes      Hiperventilación   Ataxi...
SUPRATENTORIAL     RFM +                  R. Oculomotores                  Normales                 Decorticación
MESENCEFALICO            Midriasis Fija           No Aducción Ocular             Descerebración
PROTUBERANCIAL                Puntiformes ReactivasResp. Anormal        Sin Respuesta                       Sin Respuesta ...
SD. HERNIARIOS                          Hernia Falciforme             Supratentorial                          Hernia Trans...
EVALUACIONReflejos de tronco cerebral Oculocefálicos Oculovestibulares
EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS Auditivos   o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción ce...
EVALUACION Otros métodos Electroencefalograma Döppler transcraneano Oximetría cerebral Polisomnografía
PARACLINICA   ECG              -Rutina                     -PF Hepático                     -Gasometría arterial         ...
EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación      1- Muerte      2- Secuela grave      3- Secuela moderada      4- Secuela ...
Muerte cerebral Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco  cerebral Test de atropina negativo E...
Manejo en la sala de emergencia                           COMALaboratorio:             Vitamina      MiniexámenIonograma, ...
Medidas generales• a- Cabecera entre 0 y 30º:• b- Alimentación precoz  Enteral preferente.• c- Mantenimiento de normotermi...
Medidas generales•   d- Mantenimiento adecuado del    medio interno    pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80    Na > 135-145    Ca...
Medidas generales•   f- Lágrimas artificiales o ungüentos.•   g- Colchón neumático o de agua.•   h- Decúbitos frecuentes.•...
Indicaciones de VMA Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm  Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hipertensión endocraneana. Adaptació...
Indicaciones de monitoreo de PIC   Ante la presunción de hipertensión    endocraneana por la patología de    base.   Com...
Problemas éticos  Actitud del equipo terapéutico   frente al paciente en coma.  Estado vegetativo persistente   (casos C...
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Coma y alteraciones de la conciencia

  1. 1. COMA
  2. 2. CONCIENCIA Pleno conocimiento de si mismo y del medio que lo rodea. Contenido (funciones mentales superiores) Reactividad.
  3. 3. ALTERACIONES PARCIALES DELA CONCIENCIA OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principalmente atención y sensopercepción. CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.
  4. 4. ALTERACIONES PARCIALES DELA CONCIENCIA DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re- actividad conservada, abre los ojos.
  5. 5. DEFINICIÓN DE COMA Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS (O=1) VIGILIA CONSCIENCIA LÚCIDO +++ +++ OBNUBILIADO ++ - ++ - ESTUPOR --+ COMA ---
  6. 6. DIFERENCIALES ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la aferentización. Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético. LOCKED IN SINDROME: Alteración en la eferentización. Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. Sinonimia: Looked in syndrome. CRISIS CONVERSIVA
  7. 7. GRADOS DE COMA0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las funciones vegetativas)4- Sin Respiración espontánea - ARM
  8. 8. Escala de Glasgow Respuesta Respuesta Respuesta Ocular Verbal Motora4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece3- A la voz 4- Frases 5- Localiza2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna
  9. 9. ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial D: Abordaje Neurológico Inicial: 1. Glasgow (Respuesta Motora) 2. Ojos: • Párpados • Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM) • Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing) • Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano) 3. Meníngeo 4. Tono (asimetrias) 5. ROT - Babinski
  10. 10. EXPLORACION SECUNDARIA Aliento Hidratación Temperatura Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH Uremia
  11. 11. ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas) Psiquiátrico HIV EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas) Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica HTE TCE Previo Sx. Toxi Infeccioso
  12. 12. ETIOLOGIA
  13. 13. Comas estructurales Etiología Lesiones focales  Lesiones difusas infra o HSA supratentoriales Meningitis ACV hemorrágico Encefalitis ACV isquémico Status epiléptico extenso Encefalopatía hipert. Hematoma Lesión axonal difusa intracraneal Lesiones secundarias Tumores a aumento de la PIC Abscesos Hidrocefalia
  14. 14. Comas NO estructurales Etiología Encefalopatías  Encefalopatías hipóxicas metabólicas PCR Hipoglucemia  Insuf. cardíaca congest. Cetoacidosis diabética Insuf. respiratoria cron. Coma hiperosmolar Anemia severa (hipovol.) Uremia  Tóxicas Encefalopatía hepática Metales pesados Hipo/hipernatremia Monóxido de carbono Hipo/hipercalcemia Fármacos Mixedema Alcohol Adisson Bacteriemia, sepsis Carenciales  Fisicas Encefalop. de Wernike
  15. 15. COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL Instalación lenta  Instalación brusca Dism.de Vigilia oscilante  Dism. de Vigilia fija o progresiva Afectación Neurologica bilateral y simétrica  Sd.Focal Neurologico o asimetrías Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas  Frecuentemente Pupilas Reflejos oculomotores normales Asimetricas, o sin RFM  Reflejos oculomotores Tono: Normal o Dism. Simétrica alterados Fondo de ojo: Normal  Puede tener asimetria en Tono Buena respuesta al TTO Inicial  Fondo de ojo: papiledema  Mala respuesta al TTO inicial
  16. 16. COMA METABÓLICO Miosis Reactiva R. Oculomotores Normales Respuesta Motora Adecuada
  17. 17. COMA ESTRUCTURAL: TOPOGRAFÍA LESIONAL 1- SUPRATENTORIAL2- MESENCEFALO:Alt. RFM, Aducción Ocular 4- HERNIA 3- PROTUBERANCIA UNCAL: Alt. Reflejos (III Par Oculomotores Homolat. Sx.Piramidal Contralat.)
  18. 18. TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICASPatrón Ventilatorio: Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria Pupilas: Reflejo Respuesta Oculomotor: Motora: Decorticación Normal III Par Descerebración Sin Respuesta Sin Respuesta
  19. 19. SUPRATENTORIAL RFM + R. Oculomotores Normales Decorticación
  20. 20. MESENCEFALICO Midriasis Fija No Aducción Ocular Descerebración
  21. 21. PROTUBERANCIAL Puntiformes ReactivasResp. Anormal Sin Respuesta Sin Respuesta Motora: Flacidez
  22. 22. SD. HERNIARIOS Hernia Falciforme Supratentorial Hernia Transtentorial Central Mesencefálico (Deterioro Rostro-Caudal) Pontino Hernia UncalHernia Amigdalina(Paro Respiratorio)
  23. 23. EVALUACIONReflejos de tronco cerebral Oculocefálicos Oculovestibulares
  24. 24. EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS Auditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción
  25. 25. EVALUACION Otros métodos Electroencefalograma Döppler transcraneano Oximetría cerebral Polisomnografía
  26. 26. PARACLINICA ECG -Rutina -PF Hepático -Gasometría arterial -Hormonas Tiroideas TAC DE CRANEO PUNCIÓN LUMBAR
  27. 27. EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación 1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela
  28. 28. Muerte cerebral Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina negativo EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuello
  29. 29. Manejo en la sala de emergencia COMALaboratorio: Vitamina MiniexámenIonograma, B1 neurológicourea, Glucosadoglucemia, hipertónico Focoácido base, No despiertaCa, Mg. Despierta TAC Flumazenilo No Naloxona despierta UTIN o sala general UTI
  30. 30. Medidas generales• a- Cabecera entre 0 y 30º:• b- Alimentación precoz Enteral preferente.• c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos, Antipiréticos.
  31. 31. Medidas generales• d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 135-145 Ca > 8 - 10 Mg >1.8• e- Higiene oral con clorhexidine.
  32. 32. Medidas generales• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y movilización pasiva.• j- Prevención de TVP.• h- Tubo de Guedel
  33. 33. Indicaciones de VMA Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hipertensión endocraneana. Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más pancuronio. SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.
  34. 34. Indicaciones de monitoreo de PIC  Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base.  Coma postoperatorio de neurocirugía.
  35. 35. Problemas éticos  Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.  Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).  Síndrome de enclaustramiento.  Muerte cerebral.
  36. 36. MuchasGracias

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