coma

1. Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez
Universidad Católica Redemptoris Mater “ UNICA”
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Medicina Interna
Managua, Nicaragua. Miercoles, 7 de septiembre de 2016
Expositora:
 Fernanda Pineda Gea.
Medico Pre- Interno UNICA
Docente: Dr. Jaime Absalón Cortez Sánchez
Medico Internista - Toxicólogo
Alteración de la conciencia: Coma

2. Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 268, Coma
Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a
estímulos externos.
El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un
síndrome.
Se trata de una urgencia médica.
Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.
Un coma persistente se denomina estado vegetativo.
Generalidades del Estado de Coma

3. Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Coma
Paciente es incapaz de despertarse
mediante estímulos externos o como
consecuencia de sus propias necesidades
Se preservan reflejos en
respuesta a estímulos
dolorosos con respiración
lenta, rápida o alterada.
Superficial Profundo
Sin ningún tipo de reflejo existe
hipotonía generalizada.

4. GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las
funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

5. Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 268, Coma
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Etiología del estado de Coma
No Estructurales
Traumático
No Traumático
FOCAL: Infra o Supratectoriales
DIFUSO
Lesiones Estructurales
Meningitis
Encefalitis
Status epiléptico
Encefalopatía
hipertensiva
ACV hemorrágico
ACV isquémico extenso
Hematoma intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia
Encefalopatía
metabólica
Carenciales
Encefalopatías hipóxicas
Tóxicas

6. Encefalopatías
Metabólicas
Carenciales Encefalopatías
hipóxicas
Tóxicas
 Hipoglucemia
 Cetoacidosis
diabética
 Coma hiperosmolar
 Uremia
 Encefalopatía
hepática
 Hipo/hipernatremia
 Hipo/hipercalcemia
Encefalopatia de
Wernike por
deficiencia de
Tiamina ( Vit B1)
 Insuficiencia cardíaca
congestiva.
 Insuficiencia
respiratória crônica.
 Anemia severa
(hipovol.)
• Monóxido de
carbono
 Fármacos:
Benzodiacepinas
• Alcohol
• Bacteriemia
 sepsis
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Etiología del estado de Coma
No Estructurales

7. Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Abordaje Inicial

8. A: Estabilizar Vía Aérea – Columna
B: Patrón Ventilatorio
C: FC – PA,
– Asegurar vía de perfusión para administración de
medicamento
– Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones
(fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a
colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el
contenido gástrico con el fin de evitar una posible
aspiración pulmonar.
– Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
• Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar
anulado en un paciente en coma profundo.
• Obtener muestras para analítica.
• Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
• Establecer balances hídricos con exactitud
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

9. D: Abordaje Neurológico Inicial:
1. Glasgow (Respuesta Motora)
2. Ojos:
• Párpados
• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)
• Movimiento Ocular Espontáneo
(Desviación,
• Reflejos Oculares (OculoMotores –
Corneano)
3. Tono (asimetrías)
4. Reflejo Osteotendinoso (Babinski)
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

10. Escala de Glasgow
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Examen Físico: Determinación estado de conciencia

11. Grados de Alteración de la conciencia: Coma
2) Valoración de las pupilas
1) Isocoria
2) Midriasis
1) medicamentos con efecto
atropínico (anticolinérgicos,
antidepresivos,...) ,
2) Drogas (anfetaminas, cocaína, )
traumatismos craneoencefálicos.
3) Miosis:
1) intoxicaciones (opiáceos,
organofosforados, barbitúricos.
4) Anisocoria
Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas),

12. 3) Alteraciones Respiratorias
• Respiración de Cheyne-Stokes
CARACTERIZADA por periodos de hiperapnea
seguido de periodos de apnea.
Se relaciona con lesiones di
encefálicas difusas
con afectación hemisférica bilateral con tronco
cerebral intacto.
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

13. • Respiración atáxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún
ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorios.
Anteceden a PAROS Respiratorios.
Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 268, Coma
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
3) Alteraciones Respiratorias

14. • Respiración neurógena centralLa respiración neurógena
central 40-70 min hiperventilación con inspiración y espiración forzada,
rápida y mantenida
Respiración Kussmaul: 21 – 23 respiraciones por minutos, con el mismo
patrón que la anterior
Afección del mesencefálo o protuberancia alta, descartar
acidemia grave o hipoxemia
Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 268, Coma
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
3) Alteraciones Respiratorias

15. 4) Reflejos de Tallo Cerebral
A. Reflejo oculovestibular
B. Reflejo corneal
C. Reflejo nauseoso
D. Reflejo tusígeno
Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 274, Coma
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

16. Reflejo corneal
• Se desencadena haciendo contacto suave en la
córnea con una gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba
y demuestra que el tallo encefálico está intacto
• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
• Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

17. 5) Respuestas motoras
• Al dolor :
– Localización
– De retiro
– Flexión anormal
– Extensión anormal
– Respuesta plantar
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

18. Postura de decorticación
• Flexión de brazos, extensión de piernas
• Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las
muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el
pecho
• Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
• Tallo cerebral preservado
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Medicina Interna de Harrison 18ª edición cap. 274, Coma

19. Postura de descerebración
• Extensión de las piernas y los brazos
• Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del
Tallo cerebral
Grados de Alteración de la conciencia: Coma

20. COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
(Alt. Aducción Ocular)
3- PROTUBERANCIA
(Alt. Reflejos Oculomotores)

21. SUPRATENTORIAL
RFM +
Decorticación
R. Oculomotores
Normales
Cheyne-Stokes
ETIOLOGÍA:
Tumores: Primarios,
metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo
craneoencefalico

22. MESENCEFALICO
Midriasis Fija
No Aducción Ocular
Hiperventilación
Descerebración
ETIOLOGÍA:
Tumores: Primarios,
metastasis
Traumatismo
craneoencefalico

23. PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta Motora:
Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
ETIOLOGÍA:
Traumatismo
craneoencefalico

24. COMA METABÓLICO
Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva
Cheyne-Stokes
R. Oculomotores
Normales
Etiologia:
Encefalitis
Hemorragia
subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatia hepatica
Uremia y dialisis
EPOC
Trastornos endocrinos

25. COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL
• Instalación lenta
• Afectación Neurologica bilateral y
simétrica
• Pupilas simétricas, pequeñas y
reactivas
• Reflejos oculomotores normales
• Tono: Normal o Dism. Simétrica
• Fondo de ojo: Normal
• Buena respuesta al TTO Inicial
• Instalación brusca
• Sd.Focal Neurologico o asimetrías
• Frecuentemente Pupilas Asimetricas,
o sin RFM
• Reflejos oculomotores alterados
• Puede tener asimetria en Tono
• Fondo de ojo: papiledema
• Mala respuesta al TTO inicial
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Diferencias

26. • AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides
Fármacos – Tóxicos (Alchol - Drogas)
Psiquiátrico ( Epileptico)
VIH
• Historia Actual: Descripción de la Escena
• Velocidad de Instalación
• Trauma craneoencefalico previo.
• Hipertensión Endocraneana.
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Anamnesis

27. • Aliento: Afrutado
• Hidratación: Hipovolemia.
• Temperatura: Hipertemia, Hipotermia
• Piel - Faneras:
– Estigmas de hepatopatía crónica: Eritema palmar, uñas
blancas,
– hipertrofia parotidea, telangiectasias, arañas vasculares,
– Acropaquia.
– Signos de hipertensión portal: Esplecnomegalia, ascitis,
circulación
– colateral, varices, hemorroides, edemas periféricos,
– Signos de otras enfermedades: Insuficiencia cardíaca, anillo
– de Kaiser-Fleischer, hiperpigmentación cutánea, ...
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Exploración Secundaria

28. • ECG
• TAC DE CRANEO
• PUNCIÓN LUMBAR
-Rutina: BHC,GLICEMIA
-PF Hepático
-PF Renal
-Gasometría arterial
-Hormonas Tiroideas
Grados de Alteración de la conciencia: Coma
Exámenes de laboratorio

29. Grados de Alteración de la conciencia: Coma
• COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA
• SD. DEL CAUTIVERIO.
• MUTISMO ACINÉTICO
• ESTADO VEGETATIVO
Diagnósticos Diferenciales

30. Tratamiento
• Asegurar la oxigenación.
• Mantener la circulación.
• Bajar la presión intracraneana
• Tratar la infección
• Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones.
– Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ
– Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos
• Restaurar el equilibrio acido base.
• Ajustar la temperatura corporal.
• Restaurar el equilibrio electrolítico.
Grados de Alteración de la conciencia: Coma