Sesion clinica sobre TVP. Dra Barbara Disalvo

1. Bárbara C. Di Salvo León.

2.  Afecta a una de cada mil personas a lo largo de un año.
La tasa es más alta en hombres que en mujeres y
aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad.
Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los pacientes
desarrolla una embolia pulmonar sintomática y hasta el
40% presentará un síndrome postrombótico.

4. Generales:
•Edad: mayor a partir de los 40 años.
•Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es >8 días.
•TVP o embolias pulmonares previas.
•Insuficiencia venosa crónica.
•Embarazo y posparto.
•Traumatismos.
•Obesidad.
•Viajes prolongados.
Situaciones médicas:
•Neoplasias.
•Infarto agudo de miocardio.
•Insuficiencia cardiaca congestiva.
•Ictus preferentemente en miembro hemiplejico.
•Sindrome nefrótico.
•EPOC.
•Hemoglobinuria paroxistica nocturna.
•Quemaduras.
Farmacos:
•Anticonceptivos orales.
•Terapia hormonal sustitutiva.
•Quimioterapia.
Asociados a cirugia:
•Cirugía ortopedica.
•Cirugía mayor: abdominal, neuroquirurgica o pelvica.
•Portadores de cateteres
Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad.
•Mutaciones en el factor V de Leiden.
•Deficiencia congenita de proteina C, proteina S y antitrombina III.
•Hiperhomocisteinemia.
•Disfibinogenia.
•Presencia de anticuerpos antifosfolipidos

5.  Edema blando y con fovea al inicio del proceso.
 Dolor en reposo, al caminar o al presionar la pantorrilla.
 Cordón venoso palpable.
 Aumento de la temperatura cutánea.
 Cambios de coloración de la piel.
 Circulación colateral: dilatacion de venas superficiales.
 Signo de Homans positivo.

6. En los pacientes ambulatorios, ante la sospecha
de TVP o TEP, se recomienda usar los criterios
de Wells para iniciar la estrategia diagnóstica.
No está validado para casos en los que haya
existido una TVP previa, en pacientes
hospitalizados ni mujeres embarazadas.

8. Dímero-D
 Producto de degradación de la fibrina que se detecta en sangre en la fase aguda de
la TVP. Muy sensible y poco específica. Se debe solicitar en los casos de probabilidad
baja o moderada según los criterios de Wells.

9. Ecografía-Doppler:
 De elección para el diagnóstico de TVP sintomática proximal de
extremidades inferiores.
 Tiene una sensibilidad alta (94-99%) y una especificidad de 89-96%
comparadas con el patrón oro, que es la flebografía.
Flebografía.
 Permite distinguir entre trombos nuevos y antiguos.
 Se realiza en casos muy seleccionados por sus inconvenientes: precisa
el uso de contraste, es costosa, incómoda para el paciente y tiene el
riesgo de trombosis secundaria.
 Otras técnicas que se utilizan son el TAC y la RMN.

10. Determinar probabilidad pretest de TVP mediante Criterios de Wells.
Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad
Dimero D Eco Doppler
- +
+ -
Dimero D
+-
Repetir Eco en
7 días
Descarta TVP
Descarta TVP Eco Doppler + Tratamiento
-
Descarta TVP

11. Tras el diagnóstico se iniciará tratamiento HBPM.
Se puede realizar el tratamiento de manera ambulatoria en:
- Pacientes con estabilidad hemodinámica
- Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas
- Ausencia de insuficiencia renal grave
- Existencia de una estructura sanitaria que permita la
correcta administración monitorización y seguimiento del
tratamiento y posibles complicaciones.

12. La mayoría de los pacientes pueden cambiar de
HBPM a ACO a los 6-10 días de iniciado el
tratamiento.
La utilización de HNF de administración intravenosa
se reserva para determinadas situaciones: cuando se
considera la necesidad de realizar trombolisis, en el
período postoperatorio inmediato o si existe riesgo de
sangrado.

15.  Antagonistas de la vitamina K (AVK). Acenocumarol y Warfarina.
 Inhibidor directo del factor Xa (Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban) e Inhibidores
directos de la trombina (Dabigatran ). Eficacia similiar a otros, con menor
necesidad de monitorizacion, menor riesgo de sangrado, mejor mantenimiento del
rango terapeutico que con Warfarina .
Su indicación actual es el tratamiento de TVP y TEP, la prevención de Ictus y
trombosis en pacientes con FA, y la prevención primaria de episodios
tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía programada de
reemplazo total de cadera o de rodilla (Dabigatrán).

16. Los inhibidores del factor X (Rivaroxaban, Apixaban,
Edoxaban) e inhibidores directos de
trombina(Dabigatran) son los anticoagulantes de
elección en pacientes no embarazadas, sin
insuficiencia renal severa (clearence de creatinina
<30) o cáncer activo.
Apixaban y Rivaroxaban pueden ser administrados
sin tratamiento previo con HPBM.

17.  Trombolisis. Sólo se recomienda para casos individualizados
de pacientes con TVP masivas, que ocasionen isquemia de la
extremidad, y en casos de embolia pulmonar masiva.
 Trombectomía quirúrgica. Está limitado a pacientes con
trombosis que produzca isquemia de la extremidad o embolia
pulmonar extensa, en los que el tratamiento trombolítico no ha
sido eficaz o está contraindicado.
 Filtros en vena cava (IVC). Se indica casos en los que la
anticoagulación está contraindicada, tromboembolismo
progresivo a pesar de que la anticoagulación sea adecuada y
tromboembolismo recurrente crónico.

18. Síndrome postrombótico.
 La más frecuente; se presenta en el 20-50% de los casos.
 Dolor, edema hiperpigmentación y tumefacción en las extremidades inferiores. A
largo plazo pueden presentarse úlceras difíciles de tratar.
 Tratamiento: medias de compresión, control del peso, intentando mantener el IMC
adecuado y la realización de ejercicio regular.
Flegmasia cerúlea dolens.
 Complicación poco frecuente en la que existe una obstrucción venosa
grave cuya rápida evolución produce compromiso arterial.
 Extremidad muy edematosa, de coloración oscura y sin pulso.
 Exige una actuación inmediata, pues está en juego la viabilidad de la
extremidad.

19. La profilaxis disminuye la mortalidad, la morbilidad y
el coste de los servicios a los pacientes
hospitalizados en riesgo de sufrir TVP o TEP.
Medidas de prevención para los pacientes
inmovilizados.
Medidas encaminadas a mantener un estilo de vida
saludable.

22. Antithrombotic Therapy for VTE Disease ,CHEST Guideline
and Expert Panel Report, August 2016.
Harrison, Principios de medicina interna, 19ª edición.
Trombosis venosa profunda, Rubén Villa Estébanez.
Asturias. Óscar Veiras del Río. Asturias. 2009.
 Up to Date: Approach to the diagnosis and therapy of lower
extremity deep vein thrombosis. Author: Kenneth A Bauer.
August 2016.