Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA
BOLIVIANA SAN PABLO
Carrera de Medicina
Fisiopatología MED-303
Tema: DISNEA.
Docente: Dr. Juan Carlos Gianella P.

2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.
• 1.- DEFINIR LA DISNEA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX.
• 2.- EXPLICAR LOS TRES MECANISMOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE LA
RESPIRACIÓN Y QUE DE ALTERARSE CUALQUIERA DE ELLOS, PUEDE ORIGINAR DISNEA.
• 3.- EXPLICAR CUALES SON LOS ESTÍMULOS ESPECÍFICOS, QUE ESTIMULAN A LOS QUIMIO-
RECEPTORES DEL BULBO Y DE LOS CORPÚSCULOS CAROTÍDEOS, PARA PRODUCIR DISNEA.
• 4.- EXPLICAR CUALES SON LOS TRASTORNOS SISTÉMICOS Y PULMONARES QUE
ESTIMULAN A LOS QUIMIORECEPTORES, MECANO-RECEPTORES y METABORECEPTORES,
PARA PRODUCIR DISNEA.
• 5.- EXPLIQUE CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA.
• 6.- EXPLICAR DOS ESCALAS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA.
• 7.- ANTE UN PACIENTE CON DISNEA, EXPLICAR CUALES SON LOS DOS TIPOS DE DISNEA
QUE DEBEMOS CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
• 8.-EXPLICAR LOS TRES NIVELES EN QUE PUEDE PRESENTARSE UNA DISNEA
RESPIRATORIA Y LAS CAUSAS QUE LA DESENCADENAN EN CADA UNO DE ESOS NIVELES.
• 9.- EXPLICAR LAS TRES SITUACIONES CON LAS QUE PUEDEN PRESENTARSE UNA DISNEA
CARDÍACA Y LAS CAUSAS EN CADA UNA DE LAS TRES SITUACIONES.
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3. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.
10.¿Ante una disnea aguda, cuales son las cuatro causas que debemos
investigar ?
11.- En la disnea crónica, aparte de investigar las causas respiratorias y
cardiovasculares, ¿Qué factores SISTÉMICOS o potencialmente
agravantes de la disnea deberíamos descartar?
12.- Ante una disnea cardiovascular,¿ Cuáles son los tres estudios con fines
diagnósticos debemos solicitar inicialmente?
13.- Finalmente, ante un paciente con disnea respiratoria, cuáles son los
cuatro estudios iniciales que debemos solicitar después de una historia
clínica completa?
SI PUEDES RESPONDER ESTAS PREGUNTAS, HABRÁS LOGRADO LOS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE QUE REQUIERE TU FORMACIÓN EN ESTE
NIVEL .
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4. DEFINICIÓN DE DISNEA.
. La American Thoracic Society la define como:
¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que
incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de
intensidad variable .
Tal experiencia, es producto de interacciones entre
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
ambientales diversos y puede inducir respuestas
secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨
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5. Otra definición.
• Es la dificultad para respirar y esta se
presenta desde el momento en que la
respiración deja de ser un reflejo inconsciente
PARA HACERSE
CONSCIENTE .
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6. LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON
CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:
A) LOS IMPULSOS
. EFERENTES O MOTORES B) LOS IMPULSOS AFERENTES
DEL ENCÉFALO, O SENSITIVOS, QUE VIENEN
DIRIGIDOS A LOS DE LOS RECEPTORES DE
MUSCULOS TODO EL APARATO
RESPIRATORIOS. RESPIRATORIO
PREGUNTA: C) Y LOS MECANISMOS DE
Lo que sentimos
al respirar, INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA
resulta de 3 DE TODA ESA
factores, ¿Cuáles INFORMACIÓN.
son?
Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de
estos mecanismos, dependiendo de la causa.
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7. A) DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES
MOTORES
. ESTÍMULOS EFERENTES O
UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA
CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE
MOTORES DE LA CORTEZA REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS
IMPULSOS MOTORES Y SU
PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS
SENSITIVOS AFERENTES.
•1.-ES EL CASO DE UNA DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE
SE DIRIGEN A LOS RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA
MÚSCULOS en especial.)Ej: Guillain Barré o un estado de ansiedad
donde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD
RESPIRATORIOS.
DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS
EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO
PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA
Pregunta: Cite un ejemplo RESPIRAR.(DISNEA)
de disnea con pulmón sano
•2.-ANSIEDAD.
y estímulos eferentes
excesivamente intensos.
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8. B) Estímulos aferentes o sensitivos.
. I.- QUIMIO-RECEPTORES
II.-MECANO-RECEPTORES
DEL CORPÚSCULO
PULMONARES.(Edema pulmonar,
CAROTÍDEO Y DEL BULBO. Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar)
(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)
III.-METABO-RECEPTORES DE LOS
MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico)
Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de
los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir
disnea?
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9. I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL
CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO.
. LA LA
HIPOXEMIA LA ACIDEMIA
HIPERCAPNIA.
ACTIVAN A LOS QUIMIORRECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO
Y DEL BULBO RAQUÍDEO
QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL
C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN
DE FALTA DE AIRE.
PREGUNTA:¿Cuáles son los estímulos capaces de
activar a los quimiorreceptores del bulbo y
corpúsculo carotideo ?
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10. II.- MECANORRECEPTORES PULMONARES.
.
a) MECANO-RECEPTORES BRONQUIALES sensibles al bronco-
espasmo.
b) LOS RECEPTORES ¨J¨ sensibles al EDEMA INTERSTICIAL.
y
c) RECEPTORES DE LAS ARTERIAS PULMONARES SENSIBLES A LA
PRESIÓN intra-arterial.
PREGUNTA: ¿Qué tipo de
MECANO-RECEPTORES
RESPIRATORIOS existen?
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11. III.-METABO-RECEPTORES DE LOS
MÚSCULOS ESTRIADOS.
.
•LOS METABORRECEPTORES DE LOS MÚSCULOS
ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO
BIOQUÍMICO LOCAL, QUE SE PRODUCE DURANTE EL
ESFUERZO (Producción de acido láctico) Y
láctico
CONTRIBUYEN A LA DISNEA.
PREGUNTA:
¿QUÉ ACTIVA A LOS
METABO-RECEPTORES
DE LOS MÚSCULOS
ESTRIADOS?
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12. CUADRO GLOBAL, DE LA DISNEA POR ESTÍMULOS
AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS..
. QUIMIO-RECEPTORES DEL
Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA
HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA. Su
CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y estimulación va a provocar una mayor
DEL BULBO. descarga de estímulos eferentes
respiratorios y la percepción de disnea.
MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco-
MECANO-RECEPTORES espasmo. Ubicados en la pared bronquial.
PULMONARES. LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio
pulmonar, son sensibles al edema intersticial y
Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES
sensibles a la presión de la art. Pulmonar.
METABO-RECEPTORES DE LOS
LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS,
MÚSCULOS ESTRIADOS. SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO
BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y
CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.)
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13. C) DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓN
DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)
• HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY
DISCORDANCIA ENTRE LOS:
LA RETROALIMENTACIÓN DESDE
ESTÍMULOS EFERENTES O PRO- RECEPTORES QUE VIGILAN LA
ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS RESPUESTA DEL FUELLE
MÚSCULOS RESP. Y RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS
RETRO-ALIMENTARIOS.)
POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN
SANO) O
SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA
MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN
ENFERMO)
PREGUNTA: Cite UN ejemplos de disnea con pulmón
PREGUNT
sano, que surge por discordancia entre los estímulos
eferentes y los aferentes . 13

14. ANSIEDAD Y DISNEA
• LA ANSIEDAD AGUDA PUEDE AGRAVAR LA DISNEA, AL
EXAGERAR LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS SENSITIVOS
QUE LLEGAN A LA CORTEZA y PRODUCIR ¨PERFILES¨
RESPIRATORIOS QUE AUMENTAN EL TRABAJO
RESPIRATORIO, en sujetos con limitación al flujo espiratorio
(asma o e.p.o.c.):
e.p.o.c
• EJEMPLO:El aumento de la F.R. que provoca la ansiedad, ocasiona
una sobre distensión pulmonar y el incremento del trabajo respiratorio .
(DEBIDO A QUE EN EL ASMA Y EL EPOC, LA ESPIRACIÓN ESTÁ PROLONGADA POR EL BRONCOESPASMO,
POR LO QUE SE REQUIERE UNA RESPIRACIÓN LENTA, QUE PERMITA EL VACIAMIENTO PULMONAR ANTES
DE LA SIGUIENTE INSPIRACIÓN).
PREGUNTA:¿CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR
LA DISNEA DEL ASMA ?
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15. Hipótesis de Integración de estímulos
sensitivos en la génesis de la disnea..
. CENTROS RESPIRATORIOS.
(Impulso respiratorio)
Descarga resultante.
a)CORTEZA SENSITIVA.
QUIMIORRECEPTORES.
b)RETROALIMENTACIÓN. MÚSCULOS DE
LA
MECANORRECEPTORES c) PROALIMENTACIÓN. VENTILACIÓN
METABORRECEPTORES
d)ERROR EN LAS SEÑALES.
INTENSIDAD Y CARACTERÍSTICAS DE LA
DISNEA.
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16. Evaluación de la disnea.
. Tabla 1. Escala de disnea. Modificada del Medical Research Council (MRC)
• Grado 0
• Ausencia de disnea, excepto para ejercicio intenso.
• Grado 1
• Disnea al andar deprisa o subir una pequeña cuesta.
• Grado 2
• Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
• Grado 3
• Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en
llano.
• Grado 4
• Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.(En la
disnea respiratoria crónica, generalmente no se presenta la ortopnea del cardiaco).
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17. Escala de Borg para disnea.
0 Sin disnea
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
5 Severa
7 Muy severa
10 Máxima
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18. Diagnóstico diferencial
• Analizaremos la DISNEA de origen respiratorio
y de origen cardiovascular, en tres niveles:
DISNEA DISNEA
RESPIRATORIA CARDIACA.
ALTERACIÓN DEL CENTRO
REGULADOR.(Centro CON GASTO CARDÍACO ALTO
Respiratorio)
ALTERACIÓN DE LA BOMBA CON GASTO CARDÍACO
O FUELLE VENTILATORIO NORMAL.
ALTERACIÓN DEL
INTERCAMBIO GASEOSO. CON GASTO CARDÍACO BAJO.
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19. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO.
• A) ESTIMULACIÓN DEL CENTRO REGULADOR.
1.-HIPER-PROGESTERONEMIA DEL EMBARAZO.
2.-ACIDOSIS METABÓLICA. (A.A.S. SEPSIS otros.)
3.- LAS GRANDES ALTURAS. (HIPOXEMIA)
4.-HIPERCAPNIA AGUDA.
EN ESTOS CASOS, PUEDE PRODUCIRSE DISNEA, CON EL
APARATO RESPIRATORIO NORMAL.
PREGUNTA: Cite 4 causas de DISNEA por
estimulación del centro regulador
(respiratorio).
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20. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO
B) Por alteración del fuelle broncopulmonar o toraco
-pulmonar.
ASMA. EPOC
( Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
CIFOESCOLIOSIS.
PPREGUNTA: Nombre tres
enfermedades que pueden causar
disnea respiratoria, por alteración del
fuelle respiratorio o caja tóraco
-pulmonar).
CAJA TORACO-PULMONAR:
CIFOESCOLIOSIS. 20

21. DISNEA RESPIRATORIA.
C) DISNEA POR ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
A NIVEL ALVEOLO-CAPILAR.
EMBOLIA
NEUMONÍAS.
PULMONAR.
NEUMOPATÍAS
INTERSTICIALES.
PREGUNTA:
Dé tres ejemplos de enfermedades,
que pueden causar disnea
respiratoria por alteración en el
intercambio gaseoso a nivel alvéolo-
capilar. 21

22. EMBOLIA PULMONAR.
22

23. NEUMONIA LOBAR.
23

24. NEUMOPATIAS INTERSTICIALES.
.
24

25. DISNEA DE ORIGEN CARDIO-
VASCULAR.
A) CON GASTO CARDÍACO ELEVADO POR:
CORTOCIRCUITO ARTERIO-
ANEMIA
VENOSO.
IPERTIROIDISMO.
LEVE O MODERADA, PROVOCA
DISNEA EN EL EJERCICIO.
SHUNT IZQUIERDA A DERECHA, AUMENTA EL
GASTO CARDÍACO Y CAUSA DISNEA.
HIPERTIROIDISMO.
EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2
Y LA MIOPATÍA TIROTÓXICA.
PREGUNTA:
Nombre tres patologías que pueden
producir disnea cardiovascular CON
G.C. ELEVADO.
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26. 26

27. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.
B) CON GASTO CARDÍACO NORMAL.
DESACONDICIONAMIENTO
OBESIDAD.
FÍSICO.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
POR: HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.
Dé tres ejemplos de condiciones, que
provocan disnea de origen
cardiovascular con G.C. NORMAL:
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28. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.
• C) CON GASTO BAJO: De causa isquémica y
miocardiopatías no isquémicas.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
ISQUEMIA DEL MIOCARDIO.
CONGESTIVA.
Cite tres
enfermeda-
des que
causan
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
DIISNEA
C-V. CON
GASTO
BAJO.
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29. ESTUDIO DEL PACIENTE CON
DISNEA CRÓNICA.
En la disnea crónica, después de
• INTERROGATORIO. la Historia clínica, ¿Cuáles son los
• EXÁMEN FÍSICO. primeros 4 estudios que en
• orden progresivo se deben
Rx. DE TÓRAX.
solicitar?
• PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.
• GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre
arterial.)
• ESPIROMETRÍA.
• T.A.C. DE TÓRAX.
• ELECTROCARDIOGRAMA. (Hipertrofia ventricular, infarto antiguo,
arritmias.)
• ECOCARDIOGRAMA:( Disfunción sistólica. Hipertensión pulmonar.
Valvulopatías.)
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30. 30

31. Ante un PACIENTE CON DISNEA AGUDA, pensar en:
• Disnea Aguda:
- Neumotórax espontáneo
-Tromboembolia pulmón
- Edema agudo de pulmón
- Ansiedad.
PREGUNTA:
Ante un paciente con DISNEA
AGUDA,¿ Cuáles son los 4
diagnósticos que debemos
considerar en primera
instancia?

32. ANTE UN PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA
PENSAR EN:
Disnea Crónica
DISNEA CRÓNICA. •Respiratoria.
Cardio-vascular.
Descartar factores sistémicos
o agravantes::
Anemia severa.
Psicógenas/ansiedad
Desentrenamiento.
Obesidad.
PREGUNTA:
Ante un paciente portador de una
disnea crónica ( meses de duración),
¿Cuáles son los 2 tipos de disnea mas
probables ? Y qué factores agravantes
evaluaremos? 32

33. DISNEA
• Bibliografía:
• Richard M. Schwartzstein (Alteraciones en las funciones circulatoria y
respiratoria. Medicina interna de Harrison 17º Edición. )
• Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea. Dres: Medina Mesa Ruperto.
Varo Cenarruzabeitia, JJ. Moreno Izco, I. (Urgencias HVC)
• FISTERRA : GUÍAS CLÍNICAS 2011.
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