Este documento describe la anestesia raquídea y epidural. La anestesia raquídea implica la colocación de anestésicos locales directamente en el espacio subaracnoideo para producir un bloqueo de las raíces nerviosas. La anestesia epidural requiere mayores volúmenes de anestésicos locales en el espacio epidural para producir un bloqueo segmentario. Ambas técnicas ofrecen anestesia regional para cirugías, pero la raquídea es más precisa mientras que la epidural permite mayor control del dolor.

1. ANESTESIA
CONDUCTIVA
Gilberto Rodríguez Rincón
Medicina USC – V Año
Anestesiología

2. Definición
“Colocación de anestésicos locales, ya sea en el espacio
raquideo o epidural, para producir anestesia regional con
bloqueo simpático, sensorial y motor”

3. Anestesia Raquídea

4. Anestesia Raquídea
“Consiste en la colocación de anestésico local en el
espacio subaracnoideo, por medio de una aguja de calibre
delgado a través de un espacio entre dos apófisis
espinosas de la columna vertebral”

5. Anestesia Raquídea - Anatomía y Fisiología
• Espacio real en el canal
medular
entre
la
aracnoides y la piamadre.
Contiene:
• LCR
• Nervios espinales
• Red de tejido conectivo
entre la piamadre y la
aracnoides
• Ligamento dentado

6. Anestesia Raquídea - Anatomía y Fisiología
• Termina en el borde inferior de L1
• El espacio subaracnoideo continua hace S2 hasta el
cono medular
• En raza negra la medula puede llegar hasta L3
• Niños hasta L2 - L3
• Toda punción por encima de esta altura genera lesión
• El espacio mas adecuado para la anestesia es L3 – L4
• Línea horizontal entre crestas iliacas
• Esta anestesia
produce bloqueo en la conducción
nerviosa de raíces anteriores y posteriores

7. Anestesia Raquídea - Anatomía y Fisiología
• Para
lograr la anestesia se requiere perforar la
duramadre y la aracnoides y obtener un flujo libre de
LCR
• Las fibras sensitivas delgadas y amielinicas son las mas
sensibles y se bloquean primero
• Para medir el nivel de bloqueo se requiere buscar
cambio en la percepción de la temperatura mas que
cambios en el dolor
• La hipotensión es predominante debida a venodilatación
mas que a dilatación arterial

8. Anestesia Raquídea - Anatomía y Fisiología
• Al colocar una anestésico local directamente en el LCR
se obtiene una anestesia y relajación muscular de rápido
inicio, seguridad relativa y altamente predecible
• Puede generar cefalea postdural entre el 0.4 – 2.5% de
la población, esto depende del tipo de aguja, edad,
genero y dificultad de la técnica
• Esta anestesia genera un bloqueo simpático, motor y
sensitivo que puede inducir hipotensión, nausea, vomito
en el transoperatorio

9. Anestesia Raquídea - Técnica
• Se debe informar al paciente en que consiste, se debe
monitorizar el paciente y posteriormente aplicar la
anestesia.
• Tener en cuenta que en adultos mayores y obesos suele
ser mas complicado la aplicación de la técnica y puede
ser traumática.
• Aproximación por vía Mediana
• Aproximación por vía Para mediana

10. Anestesia Raquídea - Técnica
Aproximación por Vía Mediana
• Mas frecuente
• Paciente en decúbito lateral, en posición fetal o
genupectoral
• Trazar
línea
imaginaria
desde
crestas
iliacas
posterosuperiores
• Espacio intervertebral L3 – L4
• Sin embargo la punción se puede hace un espacio mas
arriba u otro mas abajo
• Se aplica jabón cutáneo, clorhexidina o solución yodada y
quitar todo posible irritante del canal medular
• Se elige una aguja y con ella se realiza una punción,
atravesando piel, tejido celular subcutáneo, ligamento
supraespinoso,
ligamento
interespinoso,
ligamento
amarillo, la duramadre u la aracnoides.
• Al atravesar la duramadre se tiene la sensación de
atravesar una membrana fina, y seguido de la salida de
LCR

11. Anestesia Raquídea - Técnica
Aproximación por Vía Mediana
• Presión de salida de LCR 12
cm H2O
• Dependiendo del calibre de la
aguja así mismo será el
tiempo de salida del LCR por
el pabellón de la aguja
• Se conecta el anestésico y se
aplica lentamente, se debe de
aspirar en la mitad de la
aplicación
• Obteniendo interfase entre el
LCR y el anestésico, el cual
nos asegura que la aguja no
se ha desplazado

12. Anestesia Raquídea - Técnica
Aproximación por Vía Paramediana
• Se utiliza en paciente ancianos con
osteoartritis
severa, cifoscoliosis, cirugía previa de
columna, obesidad u otros.
• Se identifica espacio para la punción
se realiza la asepsia y antisepsia, y
2cm por fuera de la línea media en el
mismo nivel de la apófisis espinosa
superior
• Se ingresa la aguja con un ángulo de
10 a 15° cefálicamente para alcanzar
la línea media.

13. Anestesia Raquídea - Equipo
• Las agujas de anestesia raquídea
• Longitud 10cm
• Diámetro de 0.5mm
• Calibre varia entre 18 – 29
• Entre menor sea el calibre es para disminuir la incidencia
•
•
•
•
de cefalea postraquidea
Agujas 22, 16%
Agujas 25, 8%
Agujas 27, 3%
Agujas 29, No cefalea
• Las puntas sirven para evitar el agujero en la duramadre

14. Anestesia Raquídea - Equipo

15. Anestesia Raquídea - Anestésicos
• Pueden ser:
• Hipobáricas – ligeras: densidad menor a la del LCR
• Hiperbáricas – pesadas: densidad mayor a la del LCR
• La mas usada es la hiperbárica
• Bupivacaina pesada dextrógira al 0.5% que contienen
dextrosa al 5% para una densidad de 1.030
• Bupivacaina pesada levógira, al 0.75%, que contienen
dextrosa al 7.5% para una densidad de 1.040
• En la ultima década se ha detectado toxicidad con
lidocaína, con síntomas neurológicos transitorios.

16. Anestesia Raquídea – Control del Bloqueo
• La
latencia de la
anestesia dura de 3 –
4 minutos u después
de 15 minutos e
considera
que
el
bloqueo se ha fijado.
• Para evaluar el nivel
de bloqueo se deben
evaluar las metameras
de
las
raíces
nerviosas.

17. Anestesia Raquídea – Control del Bloqueo
Factores que determinan el nivel de bloqueo de una anestesia:
• Dosis y la concentración del anestésico, se usan concentraciones
altas a volúmenes bajos
• Volumen del anestésico, a mayor volumen mayor nivel
• Sitio de la punción, entre mas alto mayor será la distribución del
anestésico hace arriba
• Velocidad de inyección, a mayor velocidad mas alto el nivel
• Peso especifico de la solución, depende del grado del peso
especifico de la solución
• Posición del paciente inmediatamente después de la inyección
• Longitud del raquis y la presión intrabdominal, se debe aumentar la
presión de inyección en pacientes longilineos, cuando hay aumento
de la presión intrabdominal debe recibir menos dosis.

18. Anestesia Raquídea - Indicaciones
• Esta indicado cuando el procedimiento quirurgico se
puede realizar con un bloqueo sensorial que no produzca
efectos adversos en el paciente.
Es una técnica:
• Fácil aplicación
• Baja incidencia de fallas
• Seguridad relativa

19. Anestesia Raquídea - Indicaciones
• Imposibilidad de técnica anestésica epidural
• Anestesia en silla de montar para cirugía ano rectal y
perianal, urológico o ginecológica o en pacientes con
limitaciones Cardio respiratorias.
• Cirugía urológica endoscópica o Prostactectomía abierta
• Reemplazo total de cadera, o cirugía de fémur y rodilla,
amputaciones.
• Pacientes que no toleran cambios hemodinámicos o de
depresión miocárdica o respiratoria

20. Anestesia Raquídea - Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas:
• Coagulopatía intrínseca o extrínseca
• Rechazo de la técnica por parte del paciente
• Sepsis
• Aumento de la presión intracraneana
• Hipovolemia
• Shock
• Bacteremia

21. Anestesia Raquídea - Contraindicaciones
Contraindicaciones Relativas:
• Psicosis o demencia
• Neuropatía periférica
• Aspirina o drogan anti plaquetarias
• Heparina profiláctica
• Enfermedades desmielinizantes del SNC
• Inestabilidad psicológica y emocional o paciente poco
colaborador
• Cirugía de mas de dos horas o de duración incierta
• Fiebre de origen indeterminado

22. Complicaciones
• Cambios neurológicos
• Cefalea postdural
• Dolor lumbar
• Paro cardiaco

23. Anestesia Epidural

24. Anestesia Epidural
“Consiste en colocación de volúmenes altos de anestésicos locales en el
espacio epidural para producir un bloqueo segmentario de las raíces
espinales”
• Requiere mayor habilidad por parte del anestesiólogo, es una buena técnica
para analgesia obstétrica y control del dolor agudo postoperatorio
• Esta anestesia requiere volúmenes de anestésicos locales que producen
niveles sanguíneos sistémicos con actividad farmacológica, las cuales se
pueden ver asociados con efectos colaterales y complicaciones

25. Anestesia Epidural – Anatomía y Fisiología
• Los
anatomistas no se han
colocado de acuerdo entre si el
espacio epidural se encuentra
entre dos capas de duramadre o si
entre el ligamento amarillo y la
duramadre.
• LCR promedio en adulto 150ml,
varia según paciente

26. Anestesia Epidural – Anatomía y Fisiología
• En la punción para lograr el
espacio epidural, se debe
atravesar: la piel, el tejido
celular
subcutáneo,
el
ligamento supraespinoso, el
ligamento interespinoso t el
ligamento amarillo.
• Distancia entre la piel y el
espacio epidural varia entre 2.5
y 9 cm, depende del IMC

27. Anestesia Epidural – Anatomía y Fisiología
• Duramadre membrana fibroelastica
se extiende desde el foramen
magnum hasta S2
• Ligamento supraespinoso que se une
desde las apófisis espinosas de C7
hasta el sacro
• Ligamento amarillo conecta el borda
causal de la vertebra superior con el
borde cefálico de la vertebra inferior
• El
espacio epidural se extiende
desde el agujero magno donde la
dura se una a la base del cráneo
hasta el hiato del sacro donde se une
con el ligamento sacrocoxigeo

28. Anestesia Epidural – Anatomía y Fisiología
Los fármacos colocados en el espacio epidural pueden tomas varias vías:
• Salir por el foramen intervertebral al espacio paravertebral
• Difundir a la grasa epidural
• Difundir dentro de los ligamentos que lo rodean
• Difundir a través de las meninges
• No influye tanto la permeabilidad meníngea, sino la cantidad de
fármaco que puede quedar atrapado en el liquido extracelular y grasa
peridurales
• Una vez el medicamento atraviesa la aracnoides su permanencia en el
LCR depende de su hidrosolubilidad.

29. Anestesia Epidural – Identificación del Espacio Epidural
• Es la clave del éxito
• El fundamento en la identificación del espacio epidural es
la presión negativa del mismo que se origina en la
presión pleural y abdominal negativas
• Cuando se avanza la aguja de touhy, la presión negativa
se detecta en la perdida súbita de la resistencia en el
embolo de la jeringa

30. Anestesia Epidural - Técnica
Aproximación Mediana
• Es la vía usada corrientemente, simular a
la raquídea, se coloca el paciente en
decúbito lateral y en genuflexión
marcada
• Medidas de asepsia y antisepsia
• Se infiltra el espacio escogido y
posteriormente se coloca la aguja
dirigiéndola
completamente
perpendicular a la piel con ligera
desviación cefálica.
• La aguja avanza lentamente hasta
obtener la perdida de resistencia y se
choca con la lamina vertebral y se

31. Anestesia Epidural - Técnica
Aproximación Paramediana
• Solo se usa en casos de cirugía previa de columna, enfermedades
degenerativas de la misma o cuando hay dificultad para la
aproximación mediana
• Es una técnica mas difícil y requiere especial sensibilidad para
identificar el paso de los diferentes planos
• Ventajas
• Menos posibilidad de perforación accidental de la duramadre
• Menos posibilidad de que pase intravascularmente
• Menos lateralización del bloqueo
• Menos incidencia de cefalea postdural si se perfora la duramadre

32. Anestesia Epidural - Equipo
• Aguja tuohy con punta Huber, es plástica diseñada para
mínima fricción, los catéteres deben ser de un calibre
inferior al de la aguja para que pasen los fármacos
fácilmente, el ideal es aquella que viene con varios
orificios laterales

33. Anestesia Epidural – Control del Bloqueo
• Sitio de la punción, aquí el bloqueo es mas selectivo ya que se bloquean
las raíces de los nervio, por lo tanto el sitio determina el numero de
metameras que se bloquean
• Volumen del anestésico, entre mayor volumen mayor nivel
• Velocidad de aplicación, a mayor velocidad mayor altura
• Posición del paciente, poca influencia ya que el anestésico no llega a
LCR.
• Concentración y la potencia del agente anestésico aumentan la
profundidad y duración del bloqueo
• Adición de vasoconstrictores prolonga la duración de la anestesio pero
su uso es discutido

34. Anestesia Epidural - Indicaciones
• Es una técnica mas flexible que la espinal, sus indicaciones se
relacionan con la capacidad de ofrecer una excelente
analgesia postoperatoria
• Es el Gold Standard en analgesia obstétrica y de primera línea
en tratamiento de la enfermedad vascular periférica por su
efecto vasodilatador arterial y venoso
• Cirugía urológica
• Ginecológica
• Ano rectal
• Abdominal inferior
• Miembros inferiores
• Cirugía plástica

35. Anestesia Epidural - Contraindicaciones
• Sus desventajas se relacionan con las altas dosis de
anestésico local y la profundidad del bloqueo.
• No se recomienda en cirugías de mas de 2 horas en el
que el paciente se cansa y puede hacer fracasar la
técnica
• No se usa en cirugía abdominal alta, ya que generan
estímulos neurovegetativos que producen dolor
• Las contraindicaciones con las mismas de la anestesia
raquidea.

36. Anestesia Epidural - Complicaciones
• Hipotensión poco frecuentes
• Inyección intravascular
• Dolor lumbar
• Parálisis transitoria
• Cefalea post punción

37. Anestesia Epidural Sacra

38. Anestesia Epidural Sacra
• Se realiza en espacio caudal
• Llegando por el hiato del sacro (ligamento sacrocoxigeo)
• Usada en pediatría
• Antiguamente se usaba en obstetricia
• Saco dural
• Adultos S1
• Niños S3
• Paciente en decúbito prono con almohada debajo de la pelvis
• Se utiliza aguja calibre 18 a 23 en un ángulo de 45°, cuando pierda resistencia se aplana y
se avanza 3 cm
• Dosis de Bupivacaina de 0.5 – 1 ml/kg
• Puede producir convulsiones y paro cardiaco
• Se utiliza en niños como complemento de anestesia general ya queda buena analgesia post
operatoria

39. Anestesia Epidural Sacra

40. Anestesia Epidural Sacra

41. Anestesia Epidural Combinada

42. Anestesia Epidural Combinada
• Técnica descrita en 1981
• Se utilizo por primera vez en una cesárea en 1984
• Propósito: aumentar ventajas de la raquídea y epidural y disminuir las desventajas de cada técnica
aislada
• Se requiere aguja peridural calibre 18 con orificio lateral para el paso de una aguja calibre 27
• Se colocan anestesiados raquídeos y posteriormente se retira la aguja y se pasa catéter epidural
• Dosis subaracnoideas se recomienda fentanil 25 microgramos y 1 a 2.5 mg de Bupivacaina
Indicaciones:
• Analgesia obstétrica
• Analgesia para cirugía ortopédica que requiera analgesia postoperatoria prolongada
Desventajas:
• Cefalea postdural
• Elevación del nivel de raquia
• Falla en el bloqueo raquídeo

43. Anestesia Epidural Combinada

44. Bibliografía
• Aguilera; Anestesiología y Medicina Peri operatoria, 4ª
Ed, Capitulo 12, Bloqueos Neuroaxiales, Pág. 223 – 244.