bloqueo

1. Bloqueo subaracnoideo
Amsy Lorena Valdez Martínez
R1A

2.  origina rápidamente anestesia quirúrgica densa.
 se hace en la región lumbar, por debajo de la médula espinal.
 permite contar con condiciones quirúrgicas excelentes para cirugías de abdomen bajo, pelvis y las
extremidades inferiores.
 anestésicos subaracnoideos son inyección única
 tendrá un efecto que se alargará un máximo de 2 h a 3 h.
 No constituye una técnica satisfactoria si se pretenden realizar cirugías prolongadas o impredecibles.

3. Indicaciones
 procedimiento quirúrgico puede lograrse con un nivel sensitivo de anestesia que no afecte el
bienestar del paciente.
 cirugía ortopédica de extremidades inferiores
 cirugía general infraumbilical,
 genitourinaria,
 ginecológica y obstétrica
útil en pacientes desean permanecer conscientes o cuando las enfermedades coexistentes, como
una enfermedad respiratoria grave o una vía respiratoria difícil, aumentan los riesgos del empleo de
anestesia general.

4. Contraindicaciones
• Alergias
• Incapacidad de estar
quieto

5. Relativas
• Mielopatia o neuropatía periferica
• Estenosis espinal
Cirugía de columna
Esclerosis multipe
Espina bifida
Neurológicas
• Estenosis aortica
• hipovolemia
cardiacas
• Tromboprofilaxis
• Coagulopatia hereditaria
hematológicas

6. Anatomía
PROTEGIDA POR 3 MEMBRANAS
 Duramadre
 aracnoides s2
 piamadre
 filamento terminal.
MEDULA ESPINAL

7. piamadre
• membrana muy vascularizada
• células planas superpuesta que revisten la médula espinal y las raíces
nerviosas, capa más interna. termina en el filamento terminal, ayuda a
fijar la médula espinal al sacro
aracnoides
• membrana frágil, no vascularizada, actúa como barrera a los fármacos
que entran (y salen) del LCR, y se calcula que representa el 90% de la
resistencia al paso de fármacos.
• La escasa permeabilidad de la aracnoides permite que el líquido
cefalorraquídeo quede dentro del espacio subaracnoideo, termina en s2

8. duramadre
• del agujero occipital hasta segunda vértebra sacra, se fusiona con el filum terminale.
• Se extiende lateralmente con las raíces nerviosas individuales y se fusiona con el epineurio cerca de los agujeros
intervertebrales
• más gruesa y exterior. espesor de 270 μm a 280 μm y consiste en fibras de colágeno dispuestas en unas 80 capas de
láminas finísimas
• contiene fibras elásticas gruesas y material granuloso fino.
• La cara interna (subaracnoidea) incluye fibras finas que se fusionan con la aracnoides. Hay un espacio subdural
potencial entre la duramadre y la aracnoides.

9. Espacio epidural
• desde el agujero occipital al hiato sacro
• rodea la duramadre por su parte anterior, lateral y posterior
• unido anteriormente a los ligamentos longitudinales posteriores, lateralmente a los pedículos y agujeros
intervertebrales, y posteriormente al ligamento amarillo.
• El contenido raíces nerviosas y grasa, tejido areolar, y vasos linfáticos y sanguíneos, incluido el organizado plexo
venoso de Batson

10. Ligamento amarillo
•desde el foramen magnum al hiato sacro.
•compuesto por dos ligamenta flava –derecho e izquierdo– que se unen en el centro y forman un ángulo
agudo con una abertura ventral El espesor del ligamento, la distancia a la duramadre y la distancia desde la
piel a la duramadre varían según la zona del canal vertebral

11. • Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento
supraespinoso
• Ligamento
interespinoso
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio
subaracnoideo
ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL

12. ANESTESIAESPINAL VIADE ACCESOPARAMEDIANA
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio
subaracnoideo

13. Liquido
cefalorraquide
o
ultrafiltrado del plasma, y es producido por los plexos
coroideos de los ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo
volumen de LCR representa el 80% de la variabilidad en la
altura máxima del bloqueo y en la regresión del bloqueo
sensitivo y motor
 Los plexos coroideos de los forman aproximadamente 500
ml al día; 30-80 ml ocupan el espacio T11-T12 hacia abajo
presión constante de aproximadamente 15 cmH2O

14. Liquido cefalorraquídeo
 uno de los tres principales elementos que contiene el cráneo y contribuye con 10% del volumen intracraneal.
 capacidad total de la cavidad cerebroespinal en el adulto es de 1,600 a 1,700 ml
 volumen de LCR varía de 50 a 70 ml en lactantes, hasta 75 a 270 ml en el adulto
 sistema ventricular (25%),
 canal espinal (20 a 50%)
 espacio subaracnoideo (25 a 55%)
 Volumen constante pero se puede modificar por diferentes motivos cambios fisiológicos en hiperventilación, o
compresión abdominal, en 10 y 28%,
Pérez-Neri I, Aguirre-Espinosa AC. Dinámica del líquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica. Arch - Inst nac neurol neurocir. 2015;20(1):60–4.

15. funciones
• efecto protector al cerebro,
médula espinal
• masa encefálica en suspensión
• realiza funciones de nutrición y
transporte de sustancias del
metabolismo cerebral
Pérez-Neri I, Aguirre-Espinosa AC. Dinámica del líquido cefalorraquídeo y barrera
hematoencefálica. Arch - Inst nac neurol neurocir. 2015;20(1):60–4.

16.  El flujo del LCR ocurre de los ventrículos
laterales al tercero por el foramen de
Monro, y al cuarto por el acueducto de
Silvio; de aquí, puede salir por el agujero
de Magendie (medial) o foramen de
Lushka (lateral) hacia la cisterna magna.
Pérez-Neri I, Aguirre-Espinosa AC. Dinámica del líquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica. Arch - Inst nac
neurol neurocir. 2015;20(1):60–4.
Circulación LCR

17. Producción LCR
 La tasa de formación; 0.35 a 0.40 ml/min, equivale a 20 ml/h o 500 a 650 ml/día. Esta velocidad
permite reponer el volumen total de LCR 4 veces al día,
 recambio total ocurre en 5 a 7 hs.
 La secreción del LCR varía en forma circádiana,
 primeras horas de la mañana, mayor cantidad del fluido
 inhibida por esteroides, acetazolamida, diuréticos y temperaturas bajas;
 el aumento de PIC reduce la secreción del LCR al disminuir el flujo sanguíneo a nivel de los PC.
Pérez-Neri I, Aguirre-Espinosa AC. Dinámica del líquido cefalorraquídeo y barrera
hematoencefálica. Arch - Inst nac neurol neurocir. 2015;20(1):60–4.

18. reabsorción presión
• se reabsorbe a nivel de los senos venosos y
vellosidades aracnoideas.
• tasa máxima de reabsorción es 1.5 ml/min; a
nivel del canal espinal, la reabsorción puede
ocurrir a 0.11-0.23 ml/min, la que aumenta con
el ejercicio.
• varía de acuerdo a la posición en la que se
encuentre el sujeto
• decúbito lateral, la presión normal es de 6 a 18
cm
• posición de descendente, se acepta en el adulto
una presión de apertura de 18 a 20 cm LCR
• recién nacidos; 1.5 a 8 cm
• menores de 6 años 4 a 8 cm
• adulto, l0 a 12 cm
Pérez-Neri I, Aguirre-Espinosa AC. Dinámica del líquido cefalorraquídeo y barrera hematoencefálica. Arch - Inst nac
neurol neurocir. 2015;20(1):60–4.

19. Mecanismo de acción
 El anestésico local unido al tejido nervioso interrumpe la transmisión nerviosa, lo que da lugar al
bloqueo nervioso.
 Para la anestesia intradural y epidural, los sitios de unión diana se encuentran dentro de la médula
espinal Las raíces de los nervios espinales y los ganglios de la raíz dorsal se consideran los lugares
de acción más importantes.
 La velocidad del bloqueo depende del tamaño, área superficial y grado de mielinización de las
fibras nerviosas expuestas al anestésico local.
 Los nervios más pequeños son más sensibles a los efectos de los anestésicos locales debido a su
relación relativamente elevada entre el área superficial de la membrana y el volumen unitario del
axón

20. Absorción de fármacos
 Cuando el AL se inyecta en el espacio subaracnoideo, difunde a través de la piamadre y penetra a
través de los espacios de Virchow-Robin hasta llegar a los ganglios de las raíces dorsales más
profundos.
 una parte del fármaco se difunde hacia el exterior a través de la aracnoides y la duramadre para entrar
en el espacio epidural, algo es absorbido por los vasos sanguíneos de la piamadre y la duramadre.
 La penetración y absorción del fármaco es proporcional a la cantidad de fármaco, a la concentración
del fármaco en el LCR, al área de superficie de contacto, al contenido lipídico (elevado en la médula
espinal y en los nervios mielinizados) y a la vascularización del tejido local,
 pero está inversamente relacionada con el tamaño de la raíz nerviosa.
 La concentración de AL es más elevada en el lugar de la inyección subaracnoidea en caso de
anestesia subaracnoidea ( zona de L2-L4).

21. Distribución de fármacos
difusión
 mecanismo principal de distribución de anestésico local dentro del LCR desde áreas de alta
concentración (es decir, en el sitio de inyección) hacia otros segmentos de la médula espinal con
baja concentración de fármacos.
 La extensión cefálica tras la administración de una dosis pequeña de anestésico local, a menudo
evidente en 10-20 min, está relacionada con el tiempo de circulación del LCR.

22. Eliminación de fármacos
 La regresión del bloqueo se debe a una disminución en la concentración de fármaco en el LCR,
 causada por la absorción por tejido no nervioso y por la absorción vascular.
 El período de regresión del bloqueo se correlaciona inversamente con el volumen del LCR
 El fármaco se absorbe por los vasos de la piamadre o los vasos epidurales mediante retrodifusión
antes de entrar en la circulación sistémica

23. Efectos fisiológicos
 La dilatación arterial , disminuye resistencia vascular sistémica.
 La frecuencia cardiaca disminuye a causa de varios reflejos relacionados a un menor
retorno venoso.
 a nivel de la pared de la aurícula se genera una respuesta refleja nerviosa en la cual, al
detectar un mayor estiramiento, aumenta el tono simpático y la frecuencia cardiaca;
fenómeno conocido como reflejo de Bainbridge.
 La bradicardia de la anestesia espinal normalmente está asociada al bloqueo de fibras
cardioaceleradoras.
cardiaco

24. Reflejo de Bezold-
Jarisch
 El reflejo es otra explicación de la bradicardia
que suele acompañar a la hipotensión después
de anestesia.
 mediado por lo receptores de serotonina (5HT-
3) que se encuentran en el nervio vago y en el
miocardio ventricular.
 La activación de dichos receptores en
respuesta a la hipotensión sistémica intensifica
el envío de señales eferentes vagales, con lo
cual se produce bradicardia, disminución del
gasto cardiaco y empeoramiento de la
hipotensión

25. respiratorio
 sensación de opresión toracica y disnea con los niveles torácicos del bloqueo sensitivo,
 la función respiratoria no cambia
 en niveles cervicales puede disminuir la función y ocasionar deterioro diafragmática importante de
la función respiratoria
 El bloqueo de los músculos intercostales y abdominales durante la anestesia neuroaxial se
compensa de forma suficiente con la función inalterada del diafragma y otros músculos
respiratorios accesorios (p. ej., esternocleidomastoideo, escalenos), sobre todo con inspiración y
espiración forzadas

26. Gastrointestinal
 El bloqueo simpático, origina estimulación vagal del aparato gastrointestinal
 Aumentan las secreciones, se relajan los esfínteres y se contraen las asas intestinales.
 náusea y vómito.
 Los factores de riesgo náusea y vómito son:
 género femenino,
 opioides como premedicación
 nivel elevado del bloqueo.
 En la cesárea hay un vínculo importante entre la náusea y el vómito y la hipotensión materna.

27. embarazo
• la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína
intradurales
• afectan a la función pulmonar mínimamente
• reducción del 3-6% de la capacidad vital forzada [CVF]
• 6-13% del índice de flujo espiratorio máximo [FEM]
obesidad
• La magnitud de la disminución de la capacidad vital es
proporcional al valor del índice de masa
• corporal (capacidad vital −19% para IMC de 30-40 kg/m2
• frente a −33% para IMC > 40 kg/m2)

28. Renal
riñón Vejiga
• cambios de baja magnitud en el sujeto sano
• La caída de la presión arterial sistémica
• podría disminuir el flujo renal.
• La inervación simpática renal (T10-L2) y las
catecolaminas circulantes tienen varios efectos :
• vasoconstricción de arteriolas renales
• con disminución de la filtración glomerular
aumento de la reabsorción de sodio, agua
tubular y aumento de la liberación
• de renina.
• acumulación de orina y distensión de la vejiga.
• La inhibición prolongada del detrusor puede
llevar a la sobredistensión vesical y daño de la
capacidad de contracción posterior.

29. Respuesta metabólica y estrés
 La respuesta metabólica y de estrés medida por niveles de catecolaminas circulantes, alza de
glicemia y cortisol plasmático, están disminuidos durante la anestesia regional.
 El mecanismo principal está dado por el bloqueo eferente adrenal y, por ende, dura mientras
exista bloqueo espinal.
 sólo sea una disminución y no una completa abolición de la respuesta presupone mecanismos
probablemente locales del sitio quirúrgico que por vías humorales sean capaz de gatillar
parcialmente la respuesta metabólica.

30. FACTORES QUE AFECTAN A LA ALTURA
DEL BLOQUEO

31. FACTORES QUE AFECTAN A LA ALTURA
DEL BLOQUEO

32. Factores del fármaco
 dosis, el volumen, la concentración, la temperatura y la baricidad.
 La baricidad y la dosis son las más importantes.
Baricidad
• relación entre la densidad de una solución de anestésico local y la densidad
del LCR
• La densidad se define como la masa por unidad de volumen de solución
(g/ml) a una temperatura específica.
la densidad del LCR es de1,00059 g/l
isobáricas
• Las soluciones anestésicas locales
que tienen la misma densidad que el
LCR
hiperbáricas • densidad mayor que el LCR
hiperbáricas • densidad inferior al LCR

33.  La importancia clínica de la baricidad es la capacidad de influir en la distribución de la dispersión
del anestésico local basada en la gravedad
 se extenderán a las regiones dependientes del canal espinal, mientras que las soluciones
hipobáricas se extenderán a las regiones no dependientes
 La densidad del LCR y la del anestésico local cambian con la temperatura.
 La bupivacaína pura al 0,5%, puede ser isobárica a 24 °C, pero es ligeramente hipobárica a 37 °C

34. Dosis, volumen y concentración
 indisolublemente unidos (volumen × concentración = dosis)
 dosis es el factor más fiable de la dispersión del anestésico local (la altura del bloqueo) cuando se
compara con el volumen o la concentración de soluciones anestésicas locales isobáricas y
hipobáricas.
 Las inyecciones hiperbáricas de anestésicos locales están influenciadas principalmente por la
baricidad.
 La elección del anestésico local por sí misma no tiene influencia sobre la extensión si se controlan
los demás factores.
 Los fármacos aditivos, distintos de los opioides, no afectan a la extensión. Pueden aumentar la
propagación media

35. Factores del paciente
 altura, peso, edad, gestación,
 la configuración anatómica de la columna vertebral y las propiedades del LCR
relación entre la longitud de la columna vertebral y la extensión del anestésico local
 El volumen del LCR
 la masa abdominal en obesos y el aumento de la grasa epidural pueden disminuir el
volumen del LCR aumentar la difusión del anestésico local y la altura del bloqueo
 La edad avanzada -mayor altura del bloqueo., el vol del LCR disminuye
 Las variaciones de la columna vertebral.
 La escoliosis, inserción de la aguja sea más difícil,
 La cifosis, en decúbito supino, afecta la propagación de una solución hiperbárica.

36. Factores de la técnica
 La posición del paciente, el tipo y alineación de la aguja y la altura de la inyección, Combinada
con la baricidad y la dosis de anestésico local,
 la posición del paciente es el factor más importante en la determinación de la altura del bloqueo

37. Duración
 la anestesia quirúrgica depende del lugar de la cirugía,
 más prolongada en la zona lumbar baja y sacra que en aquellas más cefálicas, desde donde el
bloqueo regresa antes.
 La duración se ve afectada principalmente por la dosis
 Las soluciones hiperbáricas tienen una duración de acción más corta que las soluciones isobáricas.

38. farmacologia
 Los efectos clínicos de los anestésicos locales intratecales están mediados por la captación y
distribución del fármaco dentro del LCR y por la eliminación. Estas, a su vez, están determinadas,
en parte, por el pKa, la solubilidad en lípidos, y la unión a proteínas de la solución del anestésico
local
 La elección y la dosis de anestésico local dependen tanto de la duración prevista como de la
naturaleza

39. Anestésicos
Locales
Accióncortae intermedia
•Procaina
•Cloroprocaina
•Lidocaina
•Prilocaina
•mepivacaina
Acciónprolongada
Tetracaina
Bupivacaina
ropivaciana

40. Bupivacaina • tipo amida unido a proteínas
• inicio lento por su pKa alto.
• Duración 2,5-3 h
• Presentaciones
• soluciones isobáricas 0,25, 0,5 y 0,75%, hiperbárica
al 0,5% y como solución al 0,75% con 80 mg/ml de
glucosa.
• latencia 5 - 8 min
• Duración 90-150 min
Ropivacaína • tipo amida unido a proteínas.
• Inicio pKa (8,1) lento y una duración prolongada.
• ventajas
menor cardiotoxicidad ,
mayor diferenciación del bloqueo motor-sensitivo, lo
que provoca menor bloqueo motor.

41. Aditivos intradurales
más utilizados son: vasoconstrictores, agonistas α-adrenérgicos, opioides e inhibidores de la
acetilcolinesterasa
Opioides
combinación de activación directa de receptores opioides del asta posterior de
la médula espinal,
Produce un bloqueo selectivo de las aferencias dolorosas conducidas
por fibras Aδ y C, sin tener efectos significativos sobre las raíces dorsales o
potenciales de acción somatosensitivos.
• prurito,
• náuseas, vómitos y riesgo de
depresión
• respiratoria,

42. Hidrofílicos Lipofílicos
Fentanilo
• latencia y una duración de la analgesia
• relativamente más corta
• Dosis de 10-25 µg
• se distribuye en los tejidos de la médula espinal
(grasa epidural, mielina y sustancia blanca)
Morfina
• Se une a receptores de alta afinidad en el asta dorsal y
tiene una capacidad mucho menor para difundir a sitios
como mielina y sustancia blanca de la médula espinal,
en comparación con el fentanilo.
• “volumen de distribución” pequeño en la médula
espinal y concentración alta en el LCR.
• analgesia sostenida y la posibilidad de aparición tardía
de depresión
• respiratoria.
• la concentración en el LCR 12 horas
dosis.1 a .5 mg /
pedía .01mg

43. Agonistas α-2 adrenérgico
 Aumentan la analgesia y prolongar el bloqueo sensitivo y motor derivado del anestésico local.
 El efecto bloqueo sensitivo tendría su causa en mecanismos de modulación pre y post-sináptica en el
dorsal de la médula.
 El efecto bloqueo motor sería mediado por la hiperpolarización neuronal a nivel del asta ventral,
potenciando la acción de los anestésicos locales.
clonidina dexmedetomidina
• 150 µg mas bupivacaína, prolonga
el bloqueo sensitivo y motor
secundarios a la anestesia espinal,
• dosis más altas (300-600 µg), se
asocia a hipotensión arterial o
sedación excesiva
• prolonga el bloqueo espinal,
sensitivo como motor.
• Comparado con fentanilo, la
prolongación es mayor, con menos
prurito y sin diferencia en
hipotensión arterial y bradicardia.
• 3mcg pueden prolongar el bloqueo

44. técnica
posición, proyección y punción
Preparación
• consentimiento informado
• equipo de reanimación debe estar fácilmente disponible
• acceso intravenoso adecuado y estar vigilado con oximetría de pulso, presión
arterial no invasiva y electrocardiograma
• La esterilidad
• manos y los antebrazos deben ser lavados y todas las joyas retiradas
• soluciones para limpiar la espalda

45. Agujas
 agujas espinales de menor diámetro y de punta no cortante la constituye la disminución del riesgo de cefalea
pospunción dural (CPPD),
 relacionado al diámetro de las agujas empleadas y las características de su punta.,
 agujas con punta biselada generan un corte bastante neto de la duramadre, mientras que aquellas de punta
cónica, dejan un orificio anfractuoso y mal delimitado.
 el defecto dejado por esta generaría una respuesta inflamatoria más intensa que permitiría que el defecto
meníngeo, principalmente de la duramadre, se cierre rápido y así evite el desarrollo de cefalea
cortan •Quincke babcock
Separan
•Whitacre
•sprotte

48. Posición
 la posición de sentado y el decúbito prono
 superioridad de cualquier posición particular no está
demostrada
 decúbito lateral facilita la administración de la medicación
sedante si es necesaria
se colocan con su espalda paralela al borde de la mesa de
operaciones más cercano al anestesiólogo, los muslos
flexionados sobre el abdomen, con el cuello flexionado para
permitir que la frente esté lo más cercana posible a las rodillas
en un intento de «abrir» los espacios vertebrales
decúbito lateral

49. Posición sentado
 identificación de la línea media puede ser más fácil
 mantener al paciente en un plano vertical mientras
flexiona el cuello y los brazos del paciente sobre la
almohada, relaja los hombros y pide al paciente que
«empuje» la porción inferior de la espalda para abrir
los espacios vertebrales lumbares.

50. Posición prona
 Intervenciones rectales, perineales o lumbares.
 Anestesiólogo puede tener que aspirar el LCR, porque la presión del LCR se minimiza cuando la
inserción de la aguja lumbar se lleva a cabo en esta posición.

51. Proyección y punción
 la línea intercrestal o de Tuffier,
una línea imaginaria uniendo la
parte posterior de las crestas
iliacas del paciente,
comúnmente intercepta la
apófisis espinosa de L4,
espacio L2-L3, L3-L4 o L4-L5. La médula espinal termina en
la zona de L1-L2 y, por ello, la inserción de la aguja por
encima de esta altura debe evitarse

52.  habón subcutáneo de anestésico local a lo largo
de este espacio,
 se inserta introductor, ángulo cefálico 10-15°
piel,tejido subcutáneo y del ligamento
supraespinoso, ligamento interespinoso
 introductor se agarra con la punta de los dedos y
se estabiliza mientras la otra mano se utiliza para
mantener la aguja espinal como un dardo, y el
quinto dedo se utiliza como un trípode contra la
espalda del paciente para prevenir el movimiento
del paciente y la inserción no intencionada hasta
una zona más profunda de la prevista

53. • La aguja, se avanza para aumentar la sensación de los planos tisulares atravesados y
para evitar la desviación de las raíces nerviosas, hasta que se observe el cambio de la
resistencia cuando la aguja pasa a través del ligamento amarillo y la duramadre.
• hay un «clic» o sensación de «pop».
• se retira el estilete
• aparecer LCR en la base de la aguja

54.  Si el LCR no fluye, la aguja podría estar obstruida, y se puede realizar una rotación en incrementos de 90°
hasta que aparezca LCR
 Si el LCR no aparece en ningún cuadrante, la aguja debe avanzarse unos pocos milímetros y volver a
comprobar en los cuatro cuadrantes. Si todavía no ha aparecido el LCR y la aguja está a una profundidad
adecuada para el paciente, deben retirarse la aguja y el introductor, y repetirse los pasos de inserción.
 Fracaso inserción fuera de la línea media

55.  Después de que se obtiene l LCR, el
dorso de la mano no dominante del
anestesiólogo estabiliza la aguja
espinal contra la espalda del paciente
mientras la jeringa que contiene la
dosis terapéutica se une a la aguja.
 El LCR se aspira de nuevo libremente
dentro de la jeringa, y la dosis de
anestésico se inyecta a una velocidad
de aproximadamente 0,2 ml/s.

56. Paramedial
 útil en ecalcificación difusa del ligamento interespinoso
 habón en la piel 1 cm lateral y 1 cm caudal a la apófisis espinosa correspondiente.
 Una aguja más larga (p. ej., 3-5 cm) se utiliza entonces para infiltrarse en los tejidos más
profundos en un plano cefalomedial.
 El introductor y la aguja espinal se insertan próximos 10-15° por fuera del plano sagital en un plano
cefalomedial .

57.  Al igual que en el abordaje de la línea media, el error más común es la inclinación de la aguja
demasiado cefálica en la inserción inicial.
 Si la aguja contacta con el hueso, se redirige ligeramente en dirección cefálica. Si se contacta el
hueso de nuevo, pero en una zona más profunda, se continúa con la ligera inclinación cefálica,
porque es probable que la aguja esté «acercándose» a la lámina.
 ,la sensación característica de los ligamentos y la dura es posible, pero una vez que se alcanza el
ligamento amarillo, la aguja esta vez no atraviesa los ligamentos supra- e interespinosos. Después
de obtener LCR, se realiza el bloqueo de una manera similar a la descrita para el abordaje de la
línea media.

58. Abordaje de Taylor
abordaje paramediano a nivel del interespacio entre L5 y
S1[3]. ventaja que aborda el espacio más amplio al que se
puede acceder, es una buena opción cuando otros abordajes
son impracticables o difíciles.
Puede realizarse en decúbito lateral, sentado o prono.
Los puntos : la espina ilíaca póstero-superior, desde donde
se ubica un punto 1 cm más medial y 1 cm hacia caudal.
Desde ese punto, se inserta el introductor en un ángulo de 45
grados a cefálico, apuntando hacia la apófisis espinosa de L5
.

59. Complicaciones
Paraplejía Síndrome de la cola de caballo
• aprox 0,1 por 10.000322,323
• mecanismo de una lesión tan grave es
• probablemente multifactorial y difícil de
identificar
• resultado de un traumatismo directo de la
aguja espinal
• hipotensión profunda o la isquemia de la
médula espinal factor de paraplejía
• Aprox de 0,1 por 10.000
• produce una deficiencia neurológica
permanente
• raíces lumbosacras de la pueden ser
vulnerables a la exposición directa a grandes
dosis de anestésico local, ya se como una sola
inyección de relativamente alta concentración
de anestésico local o a la exposición
prolongada al anestésico local a través de un
catéter continuo

60. Cefalea postpuncion
 riesgo de CPD guarda relación con el diseño de la punta de la aguja, su calibre y la orientación del
bisel
 Factores de riesgo

61. Diagnostico
• 24 h a 72 h después de la punción dural.
• dolor frontal y occipital
• empeora de pie y cede con el decúbito dorsal
• dolor de cuello, hombros o espalda, no cede con el decúbito dorsal
• resolución 5 a 7 días o después de parche hemático.

63. Hematoma epidural
trastornos de la
coagulación,
tromboprofilaxis antiplaquetarios
punciones difíciles o
traumáticas
anormalidades de la
ME o columna
vertebral
malformaciones
vasculares
intraespinales,
Trombocitopenia edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal
insuficiencia
hepática
alcoholismo crónico
terapia crónica con
esteroides e infusión
perioperatoria de
dextrano
factores de riesgo
hemorragia dentro del canal vertebral puede causar
compresión
isquémica de la médula espinal y llevar a déficit
neurológico permanente

64. Síntomas
 dolor de espalda o radicular que irradia a las extremidades inferiores,
 debilidad motora y sensorial progresiva,
 reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos, parálisis, pérdida de tono del esfínter vesical o
anal
 Los déficits motores y sensitivos bilaterales aunque pueden ser bilaterales
 síntomas cerebrales o signos de irritación meníngea; cefalea, rigidez de nuca, vómito y alteraciones
de la conciencia
 .La aparición de los síntomas rápida o gradualmente, dependiendo ubicación y velocidad de
formación del HES

65. diagnostico
 examen neurológico
 El estudio de imagen de elección es la RMN que permite dilucidar el nivel y la extensión del
hematoma, grado de compresión de la ME y tiempo de evolución.
 A veces la RMN no permite distinguir un HES de uno subdural y es posible llegar al diagnóstico
durante la cirugía
 TAC cuando esta contraindicada
 estudios de imagen y valoración por neurocirugía urgentes


66. Tratamiento
 Si se confirma el diagnóstico y el paciente presenta datos clínicos de compresión medular, el
tratamiento es la laminectomía descompresiva inmediata
 realizarse antes de las 6-12 horas posteriores a la aparición de los síntomas de compresión
medular
 intervención quirúrgica temprana sigue siendo el tratamiento estándar
 tratamiento conservador es posible cuando se observa una recuperación temprana, el déficit
neurológico es leve, el grado de extensión se opone al tratamiento quirúrgico, si existe
coagulopatía asociada o el estado general del paciente lo contraindique
 En el tratamiento conservador; exámenes neurológicos y RMN seriadas
 Los esteroides IV como un complemento de la terapia del paciente para tratar de disminuir la
inflamación y retrasar los efectos compresivos en la ME

67. Hematoma epidural Lesión neurológica
• inserción difícil o traumática
• , coagulopatía, edad
• avanzada y sexo femenino
• . El dolor de espalda radicular,
• , bloqueo prolongado más largo que la
duración prevista
• de la técnica, disfunción de la vejiga o intestinal
• resonancia magnética de forma urgente
factores de riesgo
• relacionados con la técnica son dolor radicular
o parestesia que ocurre durante la técnica