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Subido porRogelio Flores Valencia
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Manejo del drenaje pleural en cuidados intensivos

Este documento describe los procedimientos para el manejo del drenaje pleural en cuidados intensivos. Explica la anatomía y fisiología del espacio pleural, las indicaciones para el drenaje pleural como neumotórax, derrame pleural y post-cirugía torácica. También cubre los materiales necesarios, técnicas de inserción como la disección quirúrgica y guiada por imagen, y el mantenimiento y cuidados posteriores al drenaje pleural.

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MANEJO DEL DRENAJE PLEURAL EN CUIDADOS INTENSIVOS Dr. Luis A. Ramos Gómez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General de La Palma
Sumario • Anatomía y fisiología del espacio pleural • Fisiopatología de la ocupación pleural • Drenaje pleural – Indicaciones – Técnica de inserción – Mantenimiento y cuidados – Complicaciones – Retirada • Funcionamiento de un sistema de drenaje
Límites de la cavidad torácica • Anterior: cuerpo del esternón • Posterior: vértebras dorsales • Superior: 1ª costilla-manubrio • Inferior: cúpula diafragmática • Lateral: costillas
Anatomía torácica • Pulmón derecho • Pulmón izquierdo • Mediastino – Corazón – Aorta y grandes vasos – Esófago – Tráquea – Timo
Anatomía pleural Pleura: fina membrana continua que rodea los pulmones y la caja torácica • Pleura parietal: reviste la pared torácica, diafragma y mediastino • Pleura visceral: cubre el pulmón y cisura interlobar (pleura pulmonar)
Vascularización e inervación pleural • Pleura parietal – Irrigación sistémica: arterias intercostales – Drenaje linfático: ganglios intercostales – Inervación (fibras dolorosas) • Nervios intercostales: a nivel de pared torácica • Nervio frénico: en la superficie mediastínica • Pleura visceral – Irrigación doble • Pulmonar: arterias pulmonares • Sistémica: arterias bronquiales – Drenaje linfático: ganglios mediastínicos y c. torácico – Carece de fibras nerviosas sensitivas
Física de los gases • El aire está compuesto de moléculas de gas • Las moléculas de gas dentro de un recipiente cerrado colisionan contra sus paredes y crean una fuerza • La presión es el valor de la fuerza creada por las moléculas de gas al moverse y colisionar
Ley de Boyle Si la temperatura es constante, la presión es inversamente proporcional al volumen Ley de Boyle: si la temperatura es constante (P) x (V) = constante (P): es la presión del gas (V): es el volumen que ocupa el gas
Relación volumen-presión • Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presión disminuye • Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presión aumenta
Diferencia de presión Si dos zonas a diferente presión se comunican, el gas se moverá desde la zona de mayor presión hacia la zona de menor presión En la atmósfera, este movimiento es la causa del viento, cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones
Globo hinchado = alta presión Atmósfera = baja presión Si el globo explota, el aire sale de una zona de alta presión (interior del globo) hacia otra de baja presión (atmósfera)
Ciclo respiratorio Inspiración Espiración
Inspiración • Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, aumentando el volumen de la cavidad torácica • Cuando el volumen aumenta, la presión disminuye • El aire se mueve desde la zona de mayor presión (atmósfera) a la de menor presión (pulmones) • La presión dentro de los pulmones se llama presión intrapulmonar
Espiración • El diafragma se relaja y asciende hacia el tórax, reduciendo el volumen de la cavidad torácica • Cuando el volumen disminuye, la presión intrapulmonar aumenta • El aire fluye desde los pulmones (mayor presión) hacia la atmósfera (menor presión)
Espacio pleural • Espacio pleural: área entre las dos pleuras (espacio potencial) • Presión intrapleural: -4 a -8 cmH2O, mantiene el pulmón Espacio pleural expandido y ambas pleuras Pleura visceral Pleura parietal unidas Pulmón • Fluido pleural – Lubrica la superficie pleural y favorece su deslizamiento durante el ciclo respiratorio Músculo Costilla – Producción: 25-100 ml/día por intercostal pleura parietal – Drenaje: por linfáticos de pleura visceral – Contenido normal: 0,1-0,2 ml/kg ( 10 ml)
Fisiología del espacio pleural • Durante la inspiración, la presión intrapleural es  -8 cmH20 (inferior a la atmosférica), mientras que durante la espiración es  -4 cmH20 • La presión intrapulmonar (presión dentro del pulmón) aumenta y disminuye con la respiración • La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH2O) y sirve de patrón comparativo con otras presiones • La presión intrapleural también fluctúa con la respiración  4 cmH2O menos que la presión intrapulmonar • La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica.
Presión transpulmonar • Diferencia entre la presión intrapulmonar (alveolar) y la presión intrapleural • Es la determinante de la ventilación • Puede aumentar por: – Incremento de la presión intrapulmonar • Ventilación con presión positiva (PEEP) – Disminución de la presión intrapleural • Aspiración durante el drenaje pleural
Cuando el sistema de presiones se rompe… Presión intrapleural: -8 cmH20 Presión intrapulmonar: -4 cmH20 Con la entrada de aire o fluido en el espacio pleural desaparece el gradiente de -4 cmH2O de presión que normalmente mantiene el pulmón unido a la pared torácica, por lo que éste tiende a colapsarse
Neumotórax • Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmón, en la pared torácica o en ambas • La abertura permite que el aire entre en el espacio pleural creándose un espacio real • Tipos de neumotórax – Abierto o cerrado – Simple o a tensión
Neumotórax simple vs a tensión
Radiología del neumotórax • Cuando el aire entra en el espacio pleural, la pleura parietal y visceral se separan, haciendo visible la pleura visceral • La pleura visceral se identifica como una línea blanca fina • Las marcas pulmonares suelen estar ausentes distalmente a la línea blanca de la pleura visceral • No confundir con un pliegue cutáneo, el cual se ve como un borde en lugar de una línea • En posición supina la parte más elevada del tórax es el surco costofrénico anterior y el aire acumulado a ese nivel produce el signo radiográfico del surco profundo o bien se muestra como una hiperlucencia en uno de los cuadrantes superiores del abdomen
Rx neumotórax posición vertical
Rx neumotórax posición supina Signo del surco profundo Neumotórax subpulmonar
Rx derrame pleural Posición vertical Posición supina
Objetivos del drenaje pleural 1. Retirada de aire y colecciones pleurales tan pronto como sea posible 2. Prevención de que el aire o líquido ya drenados retornen al espacio pleural 3. Restablecimiento de la presión negativa en el espacio pleural para permitir la reexpansión pulmonar
Retirada de aire y líquido del espacio pleural
Indicación del drenaje Evaluación de riesgos Premedicación Material Secuencia de actuación Posicionar y localizar Asepsia y anestesia Inserción del drenaje Mantenimiento y cuidados
Indicaciones del drenaje pleural • Neumotórax • Colección pleural – Hidrotórax – Hemotórax – Empiema – Quilotórax • Postoracotomía • Procedimientos pleurales – Pleurodesis – Trombolisis
Neumotórax Hemotórax Aire en espacio pleural Sangre en espacio pleural Hidrotórax Líquido en espacio pleural
Neumotórax a tensión
Riesgos y contraindicaciones • Contraindicaciones absolutas – Ninguna – Diferenciar entre bulla y neumotórax – Distinguir entre colapso y derrame pleural • Contraindicaciones relativas – Coagulopatía y anticoagulación – Adherencias pulmonares a la pared torácica – Derrame o empiema loculado – Infección cutánea en el lugar de inserción
Enfermedad bullosa pulmonar
Atelectasia vs derrame masivo Atelectasia masiva Derrame pleural masivo
Material necesario para la inserción • Bata, gorro, guantes y mascarilla • Paños estériles • Gasas • Vaselina o apósito graso • Sutura de seda nº 1 curva • Solución antiséptica • Anestesia local • Bisturí nº 10 con mango • Tijeras curvas de punta roma • Pinzas de disección • Mosquitos curvos • Pinza Kocher curva • Tubo de drenaje pleural • Sistema Pleur-evac
Tipos de drenaje pleural
Tamaño del drenaje pleural • ø French o Charrier  diámetro exterior de 0,3 mm • ø múltiplos de 4  8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40 F • Pequeño calibre: 8-12 F – Inserción por técnica Seldinger y/o guía ecográfica o TAC – Más confortables – Útiles en neumotórax pequeños, derrames y empiemas loculados • Calibre medio: 16-24 F – Pueden insertarse por técnica de Seldinger o disección roma – Utilizados en neumotórax simple o a tensión • Grueso calibre: 28-32 F – Requieren disección quirúrgica – Recomendados para hemotórax y empiemas – Preferibles en pacientes ventilados mecánicamente
Elección del drenaje pleural Patología Calibre en French (F) Neumotórax - Neumotórax grande (> 2 cm) o a tensión 16-24 - Neumotórax pequeño (< 2 cm) 8-14 - Neumotórax bajo ventilación mecánica 28 Derrame pleural - Derrame seroso 16-24 - Derrame maligno (loculado o tabicado) 8-14 (ECO o TAC) Hemotórax 32-40 Empiema 28-32
Inserción del drenaje pleural Varía con: • Tipo de drenaje elegido • Indicación • Experiencia • Urgencia de la situación
Técnicas de inserción Percutánea Quirúrgica • Simple y rápida • Compleja • Menos dolorosa • Más dolorosa • Menos traumática • Más traumática • No permite inspección pleural • Permite examen digital pleural • Drenaje de pequeño calibre • Útil para drenajes gruesos A ciegas Guiada por imagen • Rápida • Requiere experiencia • Útil para todas las indicaciones • Colocación precisa y óptima • Difícil en derrames loculados • Ideal en derrames loculados
Métodos de inserción • Trocar – Riesgo de perforación – Ayuda a dirigir el tubo • Disección quirúrgica – Método preferido • Técnica Seldinger – Casos seleccionados
Anatomía aplicada al drenaje pleural
Triángulo de seguridad • Lado anterior: borde lateral del músculo pectoral mayor • Lado posterior: borde anterior del músculo dorsal ancho • Lado inferior: línea mamilar (5º espacio intercostal) • Vértice: cúpula axilar
Estudios de imagen preinserción • Siempre deberá realizarse una radiografía de tórax antes del drenaje pleural, salvo en el caso de un neumotórax a tensión • Un estudio de imagen servirá para seleccionar el lugar de inserción y la dirección del drenaje • Si no puede aspirarse libremente aire o líquido con una aguja durante la anestesia, la inserción del drenaje se hará bajo guía ecográfica o por TAC
Posición del paciente • Posición supina con ligera elevación de la cabecera • Leve rotación del hemitórax afecto con una almohada • Brazo homolateral colocado por encima y detrás de la cabeza para exponer el área axilar
Lugar de inserción • Anterior – 2º espacio intercostal en línea medioclavicular (no recomendado) – Sólo neumotórax a tensión • Lateral – 5º espacio intercostal en línea medioaxilar (siempre por encima de la mamila) – Todas las indicaciones
Drenaje pleural mal colocado
Localización del drenaje • Neumotórax – Dirección anterior y superior (apical) • Derrame pleural – Dirección posterior e inferior (basal) • Hidro o hemoneumotórax – Dirección posterior y superior • Ausencia de loculación – Cualquier posición puede ser efectiva – Un tubo normofuncionante no debe recolocarse sólo por la apariencia radiográfica
Medidas previas a la inserción • Toracocentesis diagnóstica • Premedicación – Midazolam: 1-5 mg + Morfina: 2-5 mg o Fentanilo: 50-100 μg i.v. – Atropina: 0,5-1 mg para prevenir reacciones vagales • Asepsia – Precauciones de barrera • Lavado de manos, gorro, mascarilla, bata, guantes y paños estériles – Rasurado y limpieza de la piel – Povidona yodada o Clorhexidina 2% • Anestesia local – Mepivacaína o Lidocaina 1%: 10-20 ml – Aplicar a piel, músculo intercostal, periostio y pleura • Pacientes bajo ventilación mecánica y PEEP elevada – Reducir PEEP o desconectar del ventilador en el momento de la inserción del drenaje para evitar penetración pulmonar
Profilaxis antibiótica • Únicamente indicada en casos de traumatismo torácico abierto o cerrado – Reducción del riesgo de empiema en 5-7% – Disminución de complicaciones infecciosas en 12% • Antibióticos recomendados – Amoxicilina-Clavulánico – Cefalosporinas de 1ª generación – Clindamicina
Técnica de inserción 1. Incisión cutánea transversa de 2-4 cm sobre una costilla, en la misma dirección que ésta, bajo el espacio intercostal deseado 2. Realizar una sutura en “U” pare el cierre posterior. No utilizar “bolsa de tabaco” 3. Crear un túnel subcutáneo hacia el espacio intercostal mediante disección roma 4. Localizar con un dedo el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal 5. Abrir el músculo y penetrar la pleura parietal sobre el borde superior de la costilla, ensanchando el espacio intercostal con una pinza de Kocher 6. Introducir un dedo en el espacio pleural y rotarlo 360º para descartar adherencias 7. Medir la distancia entre la piel y el ápex del pulmón para estimar la longitud de tubo a insertar, haciendo una marca en el drenaje 8. Agarrar el extremo distal del tubo con el Kocher y dirigirlo hacia el espacio pleural, manteniendo pinzado su extremo proximal 9. Avanzar el drenaje hasta que su orificio proximal esté al menos 2 cm dentro del margen costal. El trocar puede ayudar en esta tarea 10. Liberar la pinza proximal y comprobar si hay condensación o sale líquido por el tubo 11. Conectar el tubo al sistema de drenaje y asegurarlo mediante sutura de seda nº 1 12. Aplicar vaselina y antiséptico sobre la herida de entrada y colocar un apósito oclusivo 13. Asegurar las conexiones entre el tubo de drenaje y la manguera del Pleur-evac
Sutura y sujeción del tubo
Asegurar las conexiones
Rx de tórax postinserción
Prevención del retorno de aire o líquido al espacio pleural
Neumotórax abierto
Válvula de Heimlich • Indicada en pequeños neumotórax • Facilita la movilización del paciente • No puede aplicarse aspiración • No permite drenaje de líquido
Sistema de colección pleural • La presión intrapleural es negativa y sólo al final de una espiración forzada se vuelve positiva • Si se abre el tórax, el pulmón se colapsa por la entrada de aire atmosférico (presión positiva en relación a la presión pleural) • El sistema de colección pleural cerrado mantiene la presión intrapleural negativa – Permite al aire y líquido salir del tórax – Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire y líquido drenados retornen al tórax – Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del paciente, ya funcione como drenaje por gravedad
Funcionamiento del drenaje pleural • Presión positiva – Fuerza la salida de aire y líquido desde el tórax • Presión inspiratoria en ventilación mecánica • Presión espiratoria en respiración espontánea (tos o Valsalva) • Gravedad – Sistema colector por debajo del tórax del paciente • Aspiración – Aumenta la velocidad de extracción del aire y/o líquido
¡Cuestión de botellas y cañitas!
Drenaje de aire • Frasco con tapón perforado por dos varillas huecas, una larga y otro Tubo abierto a Tubo de paciente corta la atmósfera para airear • La varilla larga, conectada al tubo torácico del paciente se coloca 2 cm por debajo del nivel de líquido (sello bajo agua). Una profundidad mayor aumenta la resistencia al drenaje de aire • La varilla corta está abierta a la atmósfera, sin tocar el agua, y permite eliminar el aire drenado • Al igual que ocurre con una cañita dentro de un refresco, se puede soplar aire a su través (burbujeo), Frasco de Bülau pero no se puede aspirar aire, sino sólo líquido
Sistema de una botella • Este sistema funciona si sólo se drena aire del espacio pleural • Es una válvula antirreflujo que permite la evacuación del contenido pleural e impide su reentrada con una presión retrógrada de 2 cmH2O • La oscilación del líquido del sello de agua con la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del drenaje – En espiración o con tos, el aire es forzado fuera del tórax hacia el sello de agua y posteriormente hacia la atmósfera – En inspiración, el agua del sello asciende hacia el tubo torácico hasta una altura máxima igual a la presión intratorácica negativa • El frasco de Bülau debe permanecer por debajo del tórax para que el líquido del sello de agua no se vacíe hacia el paciente • Si también se drena líquido, éste se sumará al que ya existe, de forma que aumentará su nivel y por tanto, la profundidad de la varilla (> 2cm) • El aumento de la profundidad de la varilla se traducirá en mayor dificultad para lograr que el aire pase a su través (mayor nivel de agua), impidiendo el vaciamiento completo del espacio pleural
El sello de agua es una ventana hacia el espacio pleural
Drenaje de líquido • Para drenar líquido, se añade una segunda botella en serie, entre el tubo torácico y la botella de sello de Tubo abierto a la agua, con dos varillas de la misma atmósfera para airear Tubo de paciente longitud, una de entrada y otra de salida • La primera botella recolecta el líquido drenado y debido a que la varilla de entrada no está en contacto con el fluido, éste no impone ninguna presión retrógrada al espacio pleural 2cm Líquido • El aire pasa desde esta botella a la líquido drenado de sello bajo agua, visualizándose fácilmente como un burbujeo • Con esta botella extra para drenaje de fluido, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm
Sistema de dos botellas • Este sistema es la clave para los equipos de drenaje • Una botella recoge el fluido drenado • Otra botella actúa como válvula unidireccional y evita que el aire o el líquido puedan volver al tórax • Para acelerar la evacuación pleural, se puede conectar la varilla corta de la botella de sello de agua, abierta a la atmósfera, a una fuente externa de aspiración, pero produciría la evaporación y pérdida del agua del sello • Así pues, si se requiere aspiración, habrá que añadir una tercera botella
Restauración de la presión negativa en el espacio pleural
Regulación de la presión pleural • Para regular con exactitud la aspiración, se utiliza un sistema de tres botellas. La tercera botella tiene tres varillas, dos cortas y una larga. Una de las varillas cortas se Tubo a la Tubo abierto a conecta al tubo atmosférico del sello de fuente de la atmósfera agua y la otra a la fuente de vacío vacío para airear Tubo de paciente • Un extremo de la varilla más larga, está sumergido en agua hasta 20 cm, mientras que el otro está en comunicación con la atmósfera • Sin aspiración, el aire pasa de la botella de sello de agua a la tercera botella y desde Tubo por ésta a la atmósfera, a través del tubo de debajo de Líquido vacío, no a través del tubo atmosférico 20 cmH2O drenado • La altura de la columna de agua en el tubo atmosférico de la tercera botella limita la presión negativa impuesta por la aspiración al espacio pleural a -20 cmH2O
Sistema de tres botellas • La aplicación de aspiración acelera la salida de aire y líquido desde el espacio pleural y permite restaurar la presión intrapleural negativa • La presión negativa que proviene del sistema de vacío produce aspiración y hace descender la columna de agua en el tubo atmosférico de la tercera botella • Cuando la presión negativa es > -20 cmH2O y por lo tanto excede los 20 cm de altura de la columna de agua, se produce la entrada de aire atmosférico y provoca burbujeo • La presión en el sistema nunca podrá ser más negativa que la altura de la columna de agua en la botella de control de aspiración • Así pues, la altura de la columna de agua en la botella de succión es la que determina y limita el valor de la presión negativa que se aplica al espacio pleural y no la lectura del manómetro del sistema de aspiración
Desventajas del sistema de botellas • Demasiado voluminoso • Difícil de montar • Mantenimiento complicado • Riesgo de pérdida de la esterilidad • Frecuentes desconexiones accidentales
Sistema compacto de drenaje • El sistema integrado (1967) funciona con los mismos principios del sistema de botellas, pero presenta funciones adicionales, es estéril, compacto y manejable • Tiene tres partes – Cámara recolectora • Mide el volumen y velocidad del fluido drenado y está graduada en ml – Cámara de sello de agua • Válvula unidireccional diseñada en U, que monitoriza la fuga aérea y los cambios en la presión intratorácica – Cámara de control de la aspiración • Diseño en U con un brazo estrecho abierto a la atmósfera y un brazo ancho que es el reservorio de agua (altura de 20 cm) • Otros elementos adicionales – Válvula antirretorno • Impide el paso de fluidos desde el sistema, aunque se eleve sobre el paciente – Monitor de fugas • Indica el grado aproximado de fuga aérea desde el espacio pleural
Sistema de botellas vs compacto Tubo del Aspiración paciente Tubo del Aire ambiente paciente Botella de Botella de Botella de control de sello de agua recolección succión Cámara control Cámara Cámara succión sello agua recolectora
Sistema de drenaje “húmedo”
Sistema de drenaje “seco” • Es silencioso • La cámara de control de aspiración se ha sustituido por un regulador giratorio de succión • El regulador de presión negativa está prefijado en -20 cmH2O, pero puede ajustarse entre -10 y -40 cmH2O • Posee una ventana que indica si el sistema está o no con aspiración • Está dotado de un monitor de fugas • Facilidad en el cambio de equipo
Regulador y ventana de vacío Control de aspiración Flotador naranja: se ha alcanzado el nivel de aspiración
Mantenimiento y cuidados del drenaje pleural
Montaje del equipo Las instrucciones serán diferentes según la marca y el modelo Equipo húmedo – Rellenar con agua destilada la cámara de sello de agua hasta el nivel de 2 cm – Rellenar con agua destilada (± colorante) la cámara de control de aspiración hasta una altura de 20 cm • Equipo seco – Rellenar la cámara de sello de agua con la cantidad de agua destilada que trae el sistema, determinando un nivel de 2 cm • En ambos equipos – Conectar la manguera de goma (180 cm) del equipo de drenaje al tubo de tórax del paciente – Conectar el tubo del sistema de aspiración al pivote de plástico de la cámara de control de succión e incrementar el nivel de vacío suave y lentamente hasta que aparezca burbujeo en dicha cámara o simplemente seleccionar 20 en el regulador giratorio de succión y observar si aparece el flotador de color naranja en la ventana cuando se aumenta el vacío
Un sistema de vacío conectado a varios equipos
Altura del sistema bajo el paciente • Mantener el equipo de drenaje como mínimo 100 cm por debajo del tórax del paciente • La diferencia de altura provocará un gradiente de presión entre el tórax y el sistema similar a la elevación de un frasco de suero para aumentar el caudal de infusión • Nunca elevar el equipo por encima del tórax, ya que el líquido de la cámara recolectora puede drenar al interior del espacio pleural por efecto sifón • El sistema húmedo deberá permanecer siempre en posición vertical para evitar que se mezclen los líquidos de las tres cámaras • Evitar y corregir los acodamientos de la manguera de drenaje y del tubo de aspiración
Cambio del equipo • En caso de drenaje de líquidos, el equipo debe de cambiarse cada 48 horas • Si sólo se drena aire, el sistema puede mantenerse más tiempo • Antes de realizar la sustitución del equipo, clampar la manguera de goma conectada al tubo pleural • Los nuevos equipos disponen de una pinza y de un conector con bloqueo que facilitan el cambio, evitando la manipulación de la conexión entre el tubo y la manguera
Toma de muestras • Puerta de toma específica – En algunos modelos, está situada en la cámara de recolección – En otros modelos existe una abertura tipo luer con válvula de goma, localizada en el conector del tubo de drenaje de paciente. En este caso, no puncionar con aguja, sino conectar directamente el cono de una jeringa tras desinfectar con alcohol • Toma directa – Formar un asa en U descendente en la manguera de goma para que se acumule el fluido – Pinchar con una aguja fina de ≥ 20 G (amarilla, 20 G o verde, 21 G) en ángulo oblicuo, tras frotar con alcohol – No utilizar aguja > 20 G (rosa, 18 G)
Monitorización de la presión intratorácica • La cámara de sello bajo agua y la cámara de control de succión permiten monitorizar la presión intratorácica o intrapleural • Drenaje por gravedad sin aspiración – El nivel de agua en la cámara de sello bajo agua es igual a la presión intratorácica (manómetro calibrado) • Drenaje con aspiración – El nivel de agua en la cámara de control de succión más el nivel de agua en la cámara sello de agua es igual a la presión intratorácica
Oscilaciones respiratorias • Las variaciones de la presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse desde el tubo a la cámara de sello de agua del sistema • La oscilación respiratoria se valora tras desconectar temporalmente la aspiración, pidiendo al paciente (si está en condiciones) que haga una inspiración profunda • La oscilación en el nivel del sello bajo agua es inversa a la de la cámara de control de aspiración – Respiración espontánea • Inspiración: el fluido del sello de agua asciende (presión negativa) • Espiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva) – Ventilación mecánica • Inspiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva) • Espiración: el fluido del sello de agua asciende (presión ambiente)
Alteraciones de la oscilación respiratoria • Aumento de la intensidad – Aire pleural no drenado, atelectasia, obstrucción de vía aérea alta • Disminución de la intensidad – Resolución de la fuga aérea, obstrucción parcial del tubo de drenaje • Ausencia de oscilación – Obstrucción completa del drenaje o reexpansión pulmonar completa • Ascenso del nivel de la cámara de sello bajo agua – Ascenso lento y gradual: significa mayor presión negativa en el espacio pleural e indica curación u obstrucción del sistema – Ascenso súbito y sostenido: indica presión intrapleural muy negativa. Cuando asciende > 20 cm, la válvula flotante de alta negatividad se eleva impidiendo el paso del agua hacia el tórax del paciente • Excesiva presión positiva intrapleural – El equipo dispone de una válvula de alivio de presión positiva que permite la salida del aire hacia la atmósfera en caso de que el pivote de succión esté taponado
Válvula de alivio de presión negativa • En la parte superior del equipo hay una válvula de liberación de presión negativa, cuya depresión permite la entrada de aire filtrado para contrarrestar el exceso de presión negativa y restaurar el nivel del sello de agua • Si la aspiración no está operativa o si el drenaje está a gravedad, la activación de esta válvula reducirá la presión negativa en la cámara recolectora a cero (atmosférica) pudiendo dar lugar a neumotórax • La punción angulada de la manguera de goma con una aguja fina también permite que entre aire y se equilibren las presiones
Valoración de fuga aérea • En ausencia de aspiración, el burbujeo en la cámara de sello de agua indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural • Si no se aprecia fuga con la respiración espontánea, hay que pedir al paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva. Si se está aplicando aspiración, hay que desconectarla previamente • Para tener seguridad de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema, se pinza el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo – Si la fuga desaparece tras clampar el tubo cerca del paciente, su origen está en el tórax – Si la fuga persiste tras el clampaje del tubo próximo al paciente, entonces ésta proviene del equipo o de sus conexiones • También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior y esté entrando a través de algún orificio distal del tubo que esté fuera de la cavidad pleural, o bien desde el punto de entrada del tubo en el tórax • El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 > 20 mmHg, mientras que el aire extrapulmonar posee una PCO2 < 10 mmHg
Monitor de fugas • La salida de aire del tórax se refleja en burbujeo dentro del sello de agua proporcional a la magnitud de la fuga (valoración cualitativa) • El monitor de fugas (1-7) no es el sello de agua, sino una guía para valorar la tendencia de la fuga de aire en el tiempo, viendo si va a mejor o a peor (valoración cuantitativa) • Cuanto mayor es el número de la columna en la que se produce burbujeo, mayor será el grado de fuga aérea
Permeabilización del tubo • Sifonear: elevación del tubo de goma sobre el nivel del tórax con descenso posterior rápido • Ordeño (milking): comprimir o estrujar rápidamente un segmento distal del tubo de goma con liberación de un segmento proximal. Esta maniobra crea presión positiva intrapleural • Estiramiento (stripping): estrujar manualmente, o con un dispositivo de rodillos, dos segmentos adyacentes del tubo de goma, estirar el segmento distal a la oclusión y liberar súbitamente la porción proximal, siempre en el sentido de paciente al sistema recolector. El stripping provoca, de forma transitoria, un importante aumento de la presión negativa intrapleural (-50 a -450 cmH2O), con riesgo de traumatismo pulmonar y/o mediastínico • Estas técnicas se deben realizar aplicando vaselina a la manguera de goma, únicamente y con frecuencia en caso de derrame viscoso (sangre o pus), pero nunca en caso de neumotórax aislado
¿Aspiración o drenaje por gravedad? • Históricamente se ha considerado que siempre hay que aplicar aspiración al espacio pleural para extraer aire o líquido y expandir de esta forma el pulmón hasta la pleura parietal • La creación de una presión negativa en el espacio pleural ocasiona un aumento de la presión transpulmonar (presión alveolar-presión pleural) que puede incrementar o prolongar la fuga aérea a través de una fístula broncopleural, la cual, sin aspiración, se cerraría espontáneamente • Los pulmones se reinflarán sin necesidad de aspiración, ya que el aire acumulado en el espacio pleural saldrá cuando la presión intrapleural sea más positiva que la presión del sello de agua, por lo que en un sistema normofuncionante la succión es innecesaria y potencialmente peligrosa • Por el contrario, se requerirá aspiración en casos de gran fuga de aire, drenaje de fluido espeso y en pacientes ventilados mecánicamente
Aspiración del espacio pleural • Solamente se producirá aspiración cuando se objetive burbujeo en la cámara de control de succión, es decir, no habrá aspiración si no hay vacío conectado al sistema • La aspiración se transmite por contigüidad a las cámaras de sello de agua y de recolección, y por tanto a la cavidad pleural • Se ha convenido que -20 cmH2O es la presión negativa adecuada, aunque no hay estudios que lo avalen • La aplicación de una presión más negativa (> -20 cmH2O), elevando el nivel de agua en la cámara de control de succión, puede incrementar el caudal de salida del drenaje del tórax, pero provocaría daño al tejido pulmonar al quedar atrapado en los orificios del tubo • El sistema de aspiración será de bajo vacío y no de alto, como el utilizado para aspirar las secreciones, ya que en este caso se incrementará la evaporación del agua • La aspiración debe ser constante (nunca intermitente), de forma que se mantenga en ambas fases del ciclo respiratorio • El nivel de aspiración ha de aumentarse lentamente hasta que se observe burbujeo continuo en la cámara de control de succión, indicando que se ha aplicado suficiente presión negativa a la superficie del agua para compensar la columna hidrostática • Un elevado nivel de vacío (-80 a -200 cmH2O) se traducirá tan sólo en -20 cmH2O en la cámara de control de aspiración
Reducción de la aspiración La presión de -20 cmH2O puede atenuarse por: • Evaporación del agua de la cámara limitadora de succión • Elevación del nivel (> 2 cm) en el sello de agua • Líquido en un asa de la manguera de conexión
Burbujeo excesivo ¡No vamos a cocer alimentos! • El aumento del nivel de vacío solo incrementará el ruido y la evaporación del agua en la cámara de control de succión, sin afectar a la presión dentro del espacio pleural, disminuyendo con el tiempo el nivel de agua y por tanto la cuantía de la aspiración • El burbujeo excesivo es clínicamente innecesario en el 98% de los pacientes (más no significa mejor) • Es fundamental que la altura de la columna de aspiración de los equipos húmedos se compruebe periódicamente y se añada el agua necesaria para mantenerla en el nivel de 20 cm • Si el burbujeo es intenso, cerrar el manómetro hasta que las burbujas desaparezcan, luego comenzar a subirlo lentamente hasta que reaparezcan: esa es la posición óptima • Si el burbujeo produce espuma, añadir alcohol o Aerored® a la cámara de control de succión
Retirada de la aspiración • Tras retirar la succión, se debe de dejar la conexión de aspiración del equipo abierta al aire, sin taponar y libre de obstrucciones, para permitir que salga el aire del espacio pleural y reducir la posibilidad de neumotórax a tensión • Cuando no se está aplicando succión y el drenaje está a gravedad, no se debe disminuir la altura de la cámara de sello bajo agua por debajo de 2 cm • En equipos húmedos, desconectar el tubo de aspiración de la columna de control de succión y abrir el tapón de goma a través del cual se añade el agua en dicha columna
Clampaje del drenaje pleural • Si se objetiva burbujeo en el sello de agua, no clampar nunca el drenaje, ya que se producirá un neumotórax a tensión • No se deberá clampar el drenaje pleural durante el transporte del paciente. El sello de agua mantendrá el sistema sellado • En caso de derrame pleural, el drenaje puede ser clampado para controlar la velocidad del fluido drenado • El clampaje antes de la retirada del drenaje debe realizarse en la manguera de goma y nunca en el tubo, bien con una pinza o con el cuerpo de una jeringa de 20 ml tras doblar la manguera • El pinzamiento temporal puede hacerse angulando la manguera de goma entre los dedos pulgar e índice • Si tras clampar el drenaje el paciente presentara compromiso respiratorio y/o hemodinámico, éste deberá despinzarse inmediatamente
Indicaciones de clampaje El clampaje sólo está indicado en los siguientes casos: • Cuando el sistema tenga que ser elevado por encima del tórax del paciente • Antes de cambiar el equipo • Tras una desconexión accidental en cualquiera de las uniones • Para intentar localizar el origen de una fuga aérea • Cuando se valora la retirada del tubo torácico • En caso de derrame, tras administrar un agente trombolítico o esclerosante ¡No debe clamparse en ninguna otra situación!
Trombolisis y Pleurodesis
Problemas durante manejo del drenaje • Obstrucción del tubo – Obstrucción extratorácica: ordeñar o irrigar el tubo – Obstrucción intratorácica: aspirar el coágulo o disolverlo con fibrinolíticos (Uroquinasa o Alteplase) – Si no se consigue repermeabilizar, se deberá retirar el tubo, ya que es ineficaz y constituye una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural • Nivel de sello de agua persistentemente elevado – Deprimir la válvula de liberación de presión negativa – Puncionar la manguera de drenaje hasta restaurar el nivel de sello de agua • Desconexión del drenaje – Reconectar rápidamente y pedir al paciente que tosa o haga un Valsalva • Salida del tubo pleural – Insertar un nuevo tubo en otro lugar diferente • Fuga alrededor del tubo – Indica obstrucción parcial del sistema  desobstruir
Complicaciones • Parietales – Enfisema subcutáneo – Hematoma de pared torácica – Laceración de una arteria intercostal • Viscerales – Perforación pulmonar con fístula broncopleural – Perforación cardiaca, diafragmática y de órganos abdominales • Infecciosas – Empiema • Técnicas – Malposición del drenaje – Colocación extrapleural o en una cisura pulmonar – Obstrucción • Sistémicas – Edema pulmonar de reexpansión
Edema pulmonar de reexpansión • Edema pulmonar unilateral, producido tras la rápida reexpansión de un pulmón colapsado por neumotórax o derrame masivo • Suele ser fruto de un diagnóstico tardío • Para prevenirlo, debe limitarse el drenado de fluido inicial a 1-1,5 l, clampando el tubo durante 2 h, no sobrepasando posteriormente un ritmo de drenaje de 500 ml/h • Los pacientes con derrame masivo y desviación mediastínica contralateral toleran mayor cantidad de drenado inicial que los que no la presentan, existiendo en estos últimos mayor riesgo de edema de reexpansión