Sandra Milena Acevedo RuedaMédica Residente 1er añoMedicina InternaUNAB-FOSCAL
MasculinoEdad: 25 añosRaza: MestizaEstado civil: SolteroEscolaridad: SecundariaOcupación: SoldadoNatural y residente: Rovi...
“Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo”Asociada a intenso calo-fríoAlta, no cuantificadaCada 48 a 72 horasIntermit...
A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations,because the hypothalamic thermoregula...
Temperatura oral única >37.8°C (>100ºF)Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)Temperatura rectal ≥37.5°C...
Mayor a 41.5°C (>106.7°F)>> Hemorragias SNCCopyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrisons Online. 18...
• PATOLÓGICOS PERSONALES– Niega• ALÉRGICOS– Niega• QUIRÚRGICOS– Niega• ESTADO DE INMUNIZACIÓN– Desconoce
• TÓXICOS– Alcohol sólo de manera social, sin excesos desdelos 15 años– Niega consumo de cigarrillo ú otras sustancias
• PATOLÓGICOS FAMILIARES– Niega• FARMACOLÓGICOS– Acetaminofén a necesidad• TRANSFUSIONALES– Niega
• SOCIO-ECONÓMICOS– Menor de 4 hermanos– Vivía hasta hace dos meses en casa con sus padres– Casa estrato 2– No animales en...
– Niega síntomas urinarios irritativos– Niega síntomas respiratorios– Niega lesiones en piel– Niega sangrado
Ingresa en ambulanciaRemitido de Hospital MilitarRegulares condiciones generales, orientado,colaboradorTA 87/53 FC 103, FR...
CABEZA Y CUELLO:Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, no aftas,no adenopatías, tiroides no palpable, no ingurgitaciónyugu...
ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpanorganomegalias, dolor a la palpaciónprofunda de epigastrio, no hay signos de irri...
SNC:Orientado, pupilas isocóricasnormorreactivas,No signos de focalización, no alteraciónmotora ni sensitiva
MD UrgenciasHosp. MilitarSíndrome febril agudo sin foco
ENFOQUE FIEBRE AGUDAHistoria clínica, estado delpacientePACIENTE ESTABLESI NOSeveridad de laenfermedadEnfermedadleveEnferm...
URGENCIA MÉDICA, GRAVEDAD?NO SIDía 1 y 2DURACIÓNSINTOMASTerapia guíada por metasTratamiento empíricoHemocultivosOtros estu...
Cuadro hemáticoHb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 , CHM31, ADE 13,6%, PLT: 34.000HemoparásitosPositiv...
1. Síndrome febril agudo1.1 Malaria por P. Vivax2. PancitopeniaMD UrgenciasFOSCAL
Protocolo diagnóstico de la pancitopeniaJ. Sánchez García, J. Serrano, J.M. García Castellano y A. Torres GómezServicio de...
TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.63 muestras : plasmodium vivax en 65.000 copiasCreatinina 0.91, BUN 17AST: 47, ALT: 37Na 138.3...
Diagnóstico clínico•Historia en el último mes•Fiebre actual o reciente (menos de una semana)•Paroxismos de escalofríos int...
Diagnóstico epidemiológico•Últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de laenfermedad (ocupación, turismo, desplazam...
Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010
Hasta la semana epidemiológica 20 de 201220785 casos de malaria16195 (77,9%) correspondieron a P vivax,4347 (20,9%) a P fa...
Diagnóstico confirmatorio por laboratorioMicroscopíaPruebas rápidas de diagnóstico (PRD)Prueba rica en histina 2 (HRP2)Pru...
Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORG...
Hallazgos clínicos y de laboratorio queclasifican el caso de malaria como malariacomplicadaGuia de Atencion Clinica de Mal...
• Neurológicos• Pulmonares• Renales• Hepáticos• Parasitológicos• DHTGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE ...
CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.Primaquina0,25 mg/kg por día...
Antimaláricos• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticasprimarias• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas...
N Engl J Med 2008;359:603-12.
Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.falciparumGuia de Atencion Clinica de Malaria ...
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de segunda líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP....
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP....
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de recrudescenciasen malaria por P.vivaxREPETIR CloroquinaDosis tota...
Esquema de tratamientoen recaídas de malariapor P.vivaxGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Tratamiento completo ...
Esquema de tratamiento dela malaria por asociacionP.falciparum/P.vivaxGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Arteme...
Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.falciparum EN EMBARAZOGuia de Atencion Clinica...
Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria complicadaVOGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Dosis d...
Esquema de primera línea para el tratamientode la malaria complicadaGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
• Hace 20 años• SPf66• Contra P/ falciparum• Estudios hasta fase 3
Gracias!
CID 2009:49 (15 September) ,Stauffer et al
FiebreFiebre
Guías y Normas 412 - Tomo 3Final.p65Guías de promoción de la salud y prevenciónde enfermedades en la salud pública, 2007
CH: Hb: 12.2, Hto: 36%,Leucos: 5640, N: 49%,Plaq: 97.000ULTIMO HEMOGRAMA(AL EGRESO DE LA FOSCAL)
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Caso clínico Malaria

  1. 1. Sandra Milena Acevedo RuedaMédica Residente 1er añoMedicina InternaUNAB-FOSCAL
  2. 2. MasculinoEdad: 25 añosRaza: MestizaEstado civil: SolteroEscolaridad: SecundariaOcupación: SoldadoNatural y residente: RoviraReligión: Católico NPProcedente: Sur de Bolívar (zona rural)Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaSeguridad social: S. Militar
  3. 3. “Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo”Asociada a intenso calo-fríoAlta, no cuantificadaCada 48 a 72 horasIntermitentesGlobalIntermitente8 a 10 díasFIEBRETERCIANABENIGNA
  4. 4. A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations,because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess heat productionderived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skinand lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oraltemperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C(99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In lightof these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of>37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C(0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variationcan be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained,but at higher, febrile levels. The daily temperature variation appears to be fixed in earlychildhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever,with only a modest fever even in severe infections.Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrisons Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and HyperthermiaAccording to studies of healthy individuals 18–40 years ofage, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ±0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m.The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the99th percentile for healthy individuals. In light of thesestudies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m.temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever
  5. 5. Temperatura oral única >37.8°C (>100ºF)Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encimade la temperatura baseFever in the elderly.Norman DCClin Infect Dis. 2000;31(1):148.Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infectionsin nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.
  6. 6. Mayor a 41.5°C (>106.7°F)>> Hemorragias SNCCopyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.Harrisons Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and HyperthermiaIncremento incontrolable de temperaturacorporal que supera la habilidad del cuerpopara perder calor
  7. 7. • PATOLÓGICOS PERSONALES– Niega• ALÉRGICOS– Niega• QUIRÚRGICOS– Niega• ESTADO DE INMUNIZACIÓN– Desconoce
  8. 8. • TÓXICOS– Alcohol sólo de manera social, sin excesos desdelos 15 años– Niega consumo de cigarrillo ú otras sustancias
  9. 9. • PATOLÓGICOS FAMILIARES– Niega• FARMACOLÓGICOS– Acetaminofén a necesidad• TRANSFUSIONALES– Niega
  10. 10. • SOCIO-ECONÓMICOS– Menor de 4 hermanos– Vivía hasta hace dos meses en casa con sus padres– Casa estrato 2– No animales en casa– Ingresos económicos: Soldado. Ayuda a su familiacon el pago de servicios públicos
  11. 11. – Niega síntomas urinarios irritativos– Niega síntomas respiratorios– Niega lesiones en piel– Niega sangrado
  12. 12. Ingresa en ambulanciaRemitido de Hospital MilitarRegulares condiciones generales, orientado,colaboradorTA 87/53 FC 103, FR 18, SAT 98%, FIO2 0.21Peso 57Kg Talla 1,75mts IMC 18,8 kg/m2
  13. 13. CABEZA Y CUELLO:Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, no aftas,no adenopatías, tiroides no palpable, no ingurgitaciónyugularCARDIOPULMONAR:Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, nigalope, no hay ruidos sobreagregados pulmonares,murmullo vesicular conservado
  14. 14. ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpanorganomegalias, dolor a la palpaciónprofunda de epigastrio, no hay signos de irritaciónperitonealGENITOURINARIO: No evaluadoPIEL: No se observan lesionesEXTREMIDADES: Eutróficas, sin edemas
  15. 15. SNC:Orientado, pupilas isocóricasnormorreactivas,No signos de focalización, no alteraciónmotora ni sensitiva
  16. 16. MD UrgenciasHosp. MilitarSíndrome febril agudo sin foco
  17. 17. ENFOQUE FIEBRE AGUDAHistoria clínica, estado delpacientePACIENTE ESTABLESI NOSeveridad de laenfermedadEnfermedadleveEnfermedadmod-sevAmbulatorioObservarHospitalizarCON FOCOIDENTIFICADOSIN FOCOIDENTIFICADOSIGUIENTEPÁGINABy SandrUTerapia guíada por metasTratamiento empíricoHemocultivosOtros estudios
  18. 18. URGENCIA MÉDICA, GRAVEDAD?NO SIDía 1 y 2DURACIÓNSINTOMASTerapia guíada por metasTratamiento empíricoHemocultivosOtros estudiosDIFIERA LABS YANTIMICROBIANOSDía 3 y 4HEMOGRAMACOMPLETOUROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SPDía 5 en adelante HEMOGRAMACOMPLETOUROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SPHEMOCULTIVOSFIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADOBy SandrU
  19. 19. Cuadro hemáticoHb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 , CHM31, ADE 13,6%, PLT: 34.000HemoparásitosPositivo para Plasmodium Vivax,Formas anulares +++,Esquizontes +
  20. 20. 1. Síndrome febril agudo1.1 Malaria por P. Vivax2. PancitopeniaMD UrgenciasFOSCAL
  21. 21. Protocolo diagnóstico de la pancitopeniaJ. Sánchez García, J. Serrano, J.M. García Castellano y A. Torres GómezServicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. Medicine. 2008;10(21):1445-6EPIDEMIOLOGÍA
  22. 22. TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.63 muestras : plasmodium vivax en 65.000 copiasCreatinina 0.91, BUN 17AST: 47, ALT: 37Na 138.3 K: 3.59 Cloro: 102.8Medicina InternaFOSCAL
  23. 23. Diagnóstico clínico•Historia en el último mes•Fiebre actual o reciente (menos de una semana)•Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.•Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómito•Anemia•Esplenomegalia•Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de falciparumGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010
  24. 24. Diagnóstico epidemiológico•Últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de laenfermedad (ocupación, turismo, desplazamientos etc)•Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayansufrido malaria•Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea•Antimaláricos en las últimas cuatro semanasGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010
  25. 25. Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010
  26. 26. Hasta la semana epidemiológica 20 de 201220785 casos de malaria16195 (77,9%) correspondieron a P vivax,4347 (20,9%) a P falciparum,240 (1,15%) a la asociación y3 (0,01%) a P malariae122 casos : Malaria complicada
  27. 27. Diagnóstico confirmatorio por laboratorioMicroscopíaPruebas rápidas de diagnóstico (PRD)Prueba rica en histina 2 (HRP2)Prueba de aldolasaPrueba de Deshidrogenasa lacticaGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010“Si la gota gruesa es negativa y lasospecha clínica continúa, el exámenmicroscópico debe repetirse a las 8, 12 o24 horas”
  28. 28. Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010Especie de plasmodium (15-10/uL)Parasitemia (recuento por ul de sangre)Extendido de sangre periférica
  29. 29. Hallazgos clínicos y de laboratorio queclasifican el caso de malaria como malariacomplicadaGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010
  30. 30. • Neurológicos• Pulmonares• Renales• Hepáticos• Parasitológicos• DHTGuia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIALORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDJULIO DE 2010• En gestantes• Mucosas y piel• Gastrointestinales• Temperatura
  31. 31. CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.Primaquina0,25 mg/kg por día durante 14 díasGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
  32. 32. Antimaláricos• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticasprimarias• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticaslatentes• Esquizonticidas hemáticos• Gametocidas• EsporonticidasGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
  33. 33. N Engl J Med 2008;359:603-12.
  34. 34. Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.falciparumGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día,durante 3 díasPrimaquina : Transmisión
  35. 35. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de segunda líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.falciparumSulfato de Quinina + clindamicina10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7díasDoxiciclinaPrimaquina
  36. 36. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.vivaxCloroquinaDosis total: 25 mg base/kg10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.Primaquina0,25 mg/kg por día durante 14 días
  37. 37. Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Esquema de recrudescenciasen malaria por P.vivaxREPETIR CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.Artemeter+lumefantrine
  38. 38. Esquema de tratamientoen recaídas de malariapor P.vivaxGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kgdosis total en tres días)Repetir primaquina en la misma dosificaciónque el episodio inicial
  39. 39. Esquema de tratamiento dela malaria por asociacionP.falciparum/P.vivaxGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día,durante 3 díasPrimaquina0,25 mg/kg por día durante 14 días
  40. 40. Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria no complicada porP.falciparum EN EMBARAZOGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Primer trimestreQuinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días +clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 díasSegundo y tercer trimestreArtemether + lumefantrineTab. de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al día por 3 días.
  41. 41. Esquema de primera líneapara el tratamiento de lamalaria complicadaVOGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010Dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2.4 mg/kg)puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7días.Debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni niñosmenores de 8 años) o clindamicina, también por 7 días
  42. 42. Esquema de primera línea para el tratamientode la malaria complicadaGuia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
  43. 43. • Hace 20 años• SPf66• Contra P/ falciparum• Estudios hasta fase 3
  44. 44. Gracias!
  45. 45. CID 2009:49 (15 September) ,Stauffer et al
  46. 46. FiebreFiebre
  47. 47. Guías y Normas 412 - Tomo 3Final.p65Guías de promoción de la salud y prevenciónde enfermedades en la salud pública, 2007
  48. 48. CH: Hb: 12.2, Hto: 36%,Leucos: 5640, N: 49%,Plaq: 97.000ULTIMO HEMOGRAMA(AL EGRESO DE LA FOSCAL)

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