Cáncer Pulmonar    Sergio Hinestroza Lamus   Residente medicina interna             UNAB
Epidemiologia – Factores de riesgo             Clínica     Diagnostico – Estadiaje           Tratamiento
Epidemiologia – Factores de riesgoEl cáncer de pulmón sigue siendo una importante causa demuerte en el mundo occidental.El...
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
“En los años treinta, ninguno de mis maestrosde la escuela de medicina decía que fumar eraperjudicial”
Yaciendo aquí, con todos estostubos alrededor, ¿cuanindependiente crees que eres?
Otros Factores de Riesgo
Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329
Como reducir mortalidad?Prevención primaria tabaquismoPrevención secundariaQuimio prevenciónTamizajeReducir intervalo inic...
Reducción relativade mortalidad porcáncer pulmonar enun 20%
Mutaciones del EGFR          (Gefitinib – Erlotinib)          VEGF:          BevacizumabRoy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V...
Quimioprevencion                                  Individuos con alto riesgo de                                  cancer de...
Epidemiologia – Factores de riesgo             Clínica     Diagnostico – Estadiaje           Tratamiento
Clínica: Síntomas  López Encuentra A, León González C, López   Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR.                 ...
Síndromes paraneoplasicos  Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Para...
Epidermoide   Microcitico   Adenocarcinoma   Cels grandes
Distribución de casos nuevos de cáncer por     sexo, según localización primaria ydiagnóstico histológico, INC, Colombia 2...
Adenocarcinoma         Bronquioalveolar   Escamoso                 38%                      20%
Microcitico   Cels Grandes   13%           5%
Epidemiologia – Factores de riesgo             Clínica     Diagnostico – Estadiaje           Tratamiento
Diagnostico y Estadiaje• ¿ Tiene el paciente CB ?• ¿ Cuál estirpe?• ¿ Cuál es el estado funcional del paciente de  cara al...
Ayudas diagnosticas         ParenquimaHiliar                Extrapulmonares         Rayos X                        Ayuda a...
Tac de torax contrastado• Con extensión a hígado y gl. Suprarrenales.• Caracteriza tumor primario y su relación con la  pa...
PET/CT• Información anatómica y funcional• Distingue lesiones malignas ( hipercaptacion)  de benignas ( normal o baja capt...
PET-CT en pacientes con cáncer de pulmón Augusto Llamas1, Rafael Beltrán REV COLOMB CANCEROL             2011;15(SUPL.1):2...
Ca Bronquioalveolar con PET negativo.
Recolección de muestra citohistologica• Citología de Esputo:  En pacientes con lesión central ( 3 muestras)  podría ser 1 ...
Recolección de muestra citohistologica• Fibrobroncoscopia flexible:  Muy sensible en tumores centrales pero  disminuye en ...
López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al.        Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa
Rendimiento pruebas broncoscopicasNeumologia. Tumores broncopulmonares. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-...
Procedimientos invasivos no              quirúrgicos• Punción transbronquial:1. TBNA ( a ciegas ) S 78% E 100%2. EBUS ( ec...
Nueva Estadificación•   IASLC – UICC – AJCC 2009•   Cambios en el tamaño y estadios•   Nuevo mapa ganglionar•   Validación...
Comparación 6 ed. vs 7 ed. TNM   Goldstraw P, Crowley JJ; on behalf of the IASLC International Staging Project. The Intern...
Estadificación Stacy J. UyBico, MD • Carol C. Wu, MD •   Robert D. Suh, MD • Nanette H.Lung         Cancer Staging Essenti...
Tamaño de tumor primario NSCLC                                                         > 7 cm se                          ...
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Tumor de células pequeñas    Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The IASLC lung      cancer staging project: prop...
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Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico                   IASLC – UICC – AJCC           Goldstraw P, et al...
Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico                    IASLC – UICC – AJCC            Goldstraw P, et ...
Estadio T1Nódulo izquierdo < 2 cms: T1a   Nódulo 2.9 cms Lobulo sup der: T1b
Estadio T2                                             Nódulo a 4 cms de la                                             ca...
Estadío T3                                                     Masa con nódulos                                           ...
Estadío T4                                 Masa superior derecha con invasión a                                 carina y m...
Nuevo mapa ganglionar
Nuevo mapa ganglionar             Nueva zona :             Ganglios supraclaviculares             Clasificados N3         ...
Nuevo mapa ganglionar           Ampliación de estación subcarinal           Clasificación N2
Estadío N1Aumento ganglio hiliar derecho   Masa lóbulo inferior izquierdo con15 mm                            ganglio para...
Estadío N2Adenopatías paratraqueales derechas   Masa Lobulo inferior derecho          aprox 1.5 cms               con aden...
Estadío N3Masa Lobulo izq con adenopatía    Múltiples adenopatíasparatraqueal derecha (PET/TC)       supraclaviculares
Metástasis   M1a: masa Lobulo izquierdo con   lesiones satélites contralaterales            M1b
Ejercicio # 1• Paciente de 67 años con tos de mas de 4  meses y perdida de peso. Tabaquismo 40  paquetes/año. FBC: Masa en...
Ejercicio # 1
Ejercicio # 2• Paciente femenina de 64 años con tos y disnea  de 6 meses de evolución. Niega antecedente  de tabaquismo.
Ejercicio # 2• PET/TC: Metástasis pulmonares bilaterales Adenopatías supraclaviculares, mediastinales  e hilares izquier...
Ejercicio # 2• El estadio clínico es:a) IVA T1N3M1ab) IVB T4N3M1bc) IIIB T4N3M0
Ejercicio # 2• Para realizar el diagnostico y obtener muestra  de la histopatología, le ordenaría:a)   FNA del nodo suprac...
Epidemiologia – Factores de riesgo             Clínica     Diagnostico – Estadiaje           Tratamiento
Definiciones• Operabilidad: Capacidad del paciente para  tolerar una cirugía de resección pulmonar sin  excesivo riesgo pa...
Escala de actividad: Karnofsky
CRITERIOS DE INOPERABILIDADEstado general < 50 % de KarnofskyPaCO2 > 45 mmHgFEV1 PREOP < 1 LT irreversible. FEV1 Postopera...
CRITERIOS DE IRRESECABILIDADDerrame pleural tumoral: citología o biopsias positivasAfectación del nervio recurrente: parál...
Evaluación del riesgo quirúrgico           Published by the National Institute for          Clinical Excellence. Clinical ...
Evaluación del riesgo quirúrgico           Published by the National Institute for          Clinical Excellence. Clinical ...
Evaluación del riesgo quirúrgico           Published by the National Institute for          Clinical Excellence. Clinical ...
Published by the National Institute forClinical Excellence. Clinical Guideline 24
Clasificación de la cirugía• Segmentectomia: En pacientes funcionalmente comprometidos y T1 – N0 ( tumores pequeños perifé...
Clasificación de la cirugía• Lobectomía: Procedimiento de elección en estadio I – estadio II porque reseca la lesión y con...
Clasificación de la cirugía• Neumonectomia:Preferible en tumores centralesMortalidad > en el lado derechoFistula bronquial...
Manejo multidisciplinario                  Radiologos                  patologos                 Comité   Neumologos      ...
Cáncer pulmonar 2011
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Cáncer pulmonar 2011

  1. 1. Cáncer Pulmonar Sergio Hinestroza Lamus Residente medicina interna UNAB
  2. 2. Epidemiologia – Factores de riesgo Clínica Diagnostico – Estadiaje Tratamiento
  3. 3. Epidemiologia – Factores de riesgoEl cáncer de pulmón sigue siendo una importante causa demuerte en el mundo occidental.El tabaquismo es la causa mas relevanteOtros factores de riesgo son reconocidosDejar de fumar es el paso transcendental en la reduccióndel riesgo
  4. 4. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
  5. 5. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
  6. 6. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
  7. 7. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
  8. 8. “En los años treinta, ninguno de mis maestrosde la escuela de medicina decía que fumar eraperjudicial”
  9. 9. Yaciendo aquí, con todos estostubos alrededor, ¿cuanindependiente crees que eres?
  10. 10. Otros Factores de Riesgo
  11. 11. Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329
  12. 12. Como reducir mortalidad?Prevención primaria tabaquismoPrevención secundariaQuimio prevenciónTamizajeReducir intervalo inicio clínica al tratamientoMejores tratamientos: Investigación en curso
  13. 13. Reducción relativade mortalidad porcáncer pulmonar enun 20%
  14. 14. Mutaciones del EGFR (Gefitinib – Erlotinib) VEGF: BevacizumabRoy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V.Heymach, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2008;359:1367-80.
  15. 15. Quimioprevencion Individuos con alto riesgo de cancer de pulmon a quienes se les administro retinoides, B caroteno, isotretionina o N acetilcisteina como quimioprevencion no mostraron ningun beneficio. Incluso podria aumentar el riesgo en las personas que continuaban fumando. ( Chest 2003;123-60s- 71s)Lung Cancer Prevention* : The Guidelines Konstantin H. Dragnev, Diane Stover and Ethan Dmitrovsky Chest 2003;123;60S-71S
  16. 16. Epidemiologia – Factores de riesgo Clínica Diagnostico – Estadiaje Tratamiento
  17. 17. Clínica: Síntomas López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa
  18. 18. Síndromes paraneoplasicos Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Paraneoplastic Syndromes Michael A. Beckles, Stephen G. Spiro, Gene L. Colice and Robin M. Chest 2003;123;97S-104S
  19. 19. Epidermoide Microcitico Adenocarcinoma Cels grandes
  20. 20. Distribución de casos nuevos de cáncer por sexo, según localización primaria ydiagnóstico histológico, INC, Colombia 2008
  21. 21. Adenocarcinoma Bronquioalveolar Escamoso 38% 20%
  22. 22. Microcitico Cels Grandes 13% 5%
  23. 23. Epidemiologia – Factores de riesgo Clínica Diagnostico – Estadiaje Tratamiento
  24. 24. Diagnostico y Estadiaje• ¿ Tiene el paciente CB ?• ¿ Cuál estirpe?• ¿ Cuál es el estado funcional del paciente de cara al tratamiento?
  25. 25. Ayudas diagnosticas ParenquimaHiliar Extrapulmonares Rayos X Ayuda a seleccionar el de torax procedimiento mas adecuado para toma citohistopatologia
  26. 26. Tac de torax contrastado• Con extensión a hígado y gl. Suprarrenales.• Caracteriza tumor primario y su relación con la pared y mediastino ( Tamaño, nódulos satélites, atelectasia , neumonitis obstructiva)• Identificar ganglios sospechosos de malignidad
  27. 27. PET/CT• Información anatómica y funcional• Distingue lesiones malignas ( hipercaptacion) de benignas ( normal o baja captación)• Alto VPN ( 98%) bajo VPP ( > FP)• Confirmar con Biopsia posterior.• Detección de metástasis extrapulmonares• FP: procesos inflamatorios- infecciosos.• PET: Baja resolución espacial. ( < 1 cm)
  28. 28. PET-CT en pacientes con cáncer de pulmón Augusto Llamas1, Rafael Beltrán REV COLOMB CANCEROL 2011;15(SUPL.1):23-34
  29. 29. Ca Bronquioalveolar con PET negativo.
  30. 30. Recolección de muestra citohistologica• Citología de Esputo: En pacientes con lesión central ( 3 muestras) podría ser 1 er paso razonable. Raramente indicado ( NICE 2005)
  31. 31. Recolección de muestra citohistologica• Fibrobroncoscopia flexible: Muy sensible en tumores centrales pero disminuye en periféricos y de menor tamaño. Aumenta sensibilidad realizando lavado bronquial – biopsia – cepillado bronquial.
  32. 32. López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa
  33. 33. Rendimiento pruebas broncoscopicasNeumologia. Tumores broncopulmonares. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-Navarro
  34. 34. Procedimientos invasivos no quirúrgicos• Punción transbronquial:1. TBNA ( a ciegas ) S 78% E 100%2. EBUS ( ecodirigida) S 93% E 100%
  35. 35. Nueva Estadificación• IASLC – UICC – AJCC 2009• Cambios en el tamaño y estadios• Nuevo mapa ganglionar• Validación de las descripciones T –M• Realizado en 20 países• Aprox 100.000 pacientes (1990 – 2000) Clasificar a los pacientes en estadios de pronostico y tratamiento similares
  36. 36. Comparación 6 ed. vs 7 ed. TNM Goldstraw P, Crowley JJ; on behalf of the IASLC International Staging Project. The International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006;1(4):281–286.
  37. 37. Estadificación Stacy J. UyBico, MD • Carol C. Wu, MD • Robert D. Suh, MD • Nanette H.Lung Cancer Staging Essentials:
  38. 38. Tamaño de tumor primario NSCLC > 7 cm se convierte en T3 From: Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the
  39. 39. Sobrevida según N descripción From: Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the N descriptors in
  40. 40. Sobrevida por M descripción From: Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer project: proposals for revision of the M descriptors
  41. 41. Tumor de células pequeñas Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung
  42. 42. En definitiva cuales fueron los cambios? Revisions to the TNM Staging of Non–Small Lung Cancer: Rationale,Clinicoradiologic Implications, and Persistent Limitations Limitations RadioGraphics 2011; 31:215–238
  43. 43. Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC – UICC – AJCC Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.
  44. 44. Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC – UICC – AJCC Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.
  45. 45. Estadio T1Nódulo izquierdo < 2 cms: T1a Nódulo 2.9 cms Lobulo sup der: T1b
  46. 46. Estadio T2 Nódulo a 4 cms de la carina en bronquio intermedioMasa derecha 4.8 cms: T2a Nódulo central obstructivo con atelectasia – neumonitis obstructiva
  47. 47. Estadío T3 Masa con nódulos satélitesMasa con extensión a pleura Masa endobronquial < Masa lóbulo inferiormediastinal 2cms carina izquierdo > 7 cms
  48. 48. Estadío T4 Masa superior derecha con invasión a carina y mediastino con derrame pleuralMasa en lóbulo superiorderecho con nódulo satélite
  49. 49. Nuevo mapa ganglionar
  50. 50. Nuevo mapa ganglionar Nueva zona : Ganglios supraclaviculares Clasificados N3 ( Así no sean ipsilaterales a la lesión)
  51. 51. Nuevo mapa ganglionar Ampliación de estación subcarinal Clasificación N2
  52. 52. Estadío N1Aumento ganglio hiliar derecho Masa lóbulo inferior izquierdo con15 mm ganglio parahiliar ipsilateral 11 mm
  53. 53. Estadío N2Adenopatías paratraqueales derechas Masa Lobulo inferior derecho aprox 1.5 cms con adenopatía subcarinal
  54. 54. Estadío N3Masa Lobulo izq con adenopatía Múltiples adenopatíasparatraqueal derecha (PET/TC) supraclaviculares
  55. 55. Metástasis M1a: masa Lobulo izquierdo con lesiones satélites contralaterales M1b
  56. 56. Ejercicio # 1• Paciente de 67 años con tos de mas de 4 meses y perdida de peso. Tabaquismo 40 paquetes/año. FBC: Masa endobronquial a mas de 3 cms de la carina que obstruye en su totalidad la luz bronquio fuente izquierdo
  57. 57. Ejercicio # 1
  58. 58. Ejercicio # 2• Paciente femenina de 64 años con tos y disnea de 6 meses de evolución. Niega antecedente de tabaquismo.
  59. 59. Ejercicio # 2• PET/TC: Metástasis pulmonares bilaterales Adenopatías supraclaviculares, mediastinales e hilares izquierdas Metástasis óseas• RNM cerebral: Negativa
  60. 60. Ejercicio # 2• El estadio clínico es:a) IVA T1N3M1ab) IVB T4N3M1bc) IIIB T4N3M0
  61. 61. Ejercicio # 2• Para realizar el diagnostico y obtener muestra de la histopatología, le ordenaría:a) FNA del nodo supraclavicularb) Biopsia del nodo supraclavicularc) FNA de nódulo pulmonard) Biopsia pulmonar guiada por TCe) Biopsia ósea
  62. 62. Epidemiologia – Factores de riesgo Clínica Diagnostico – Estadiaje Tratamiento
  63. 63. Definiciones• Operabilidad: Capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuela invalidante.• Resecabilidad: Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido tumoral y con la obtención de un beneficio pronóstico demostrado o muy probable.
  64. 64. Escala de actividad: Karnofsky
  65. 65. CRITERIOS DE INOPERABILIDADEstado general < 50 % de KarnofskyPaCO2 > 45 mmHgFEV1 PREOP < 1 LT irreversible. FEV1 Postoperatorio predicho < 0.8 l < 30%DLCO < 40% CV < 40% irreversible Consumo pico de oxigeno <10 ml/kg/mino < 35% del predichoCardiopatía grave e incontrolable IAM 3 meses previos HAP severaEstenosis carotidea > 70% o > 50% en pacientes > 75 años
  66. 66. CRITERIOS DE IRRESECABILIDADDerrame pleural tumoral: citología o biopsias positivasAfectación del nervio recurrente: parálisis de cuerda vocalInvasión extensa a pared o estructuras mediastinicas: SVCS horner tráqueaCarcinoma Microcitico en estadio > IMetástasis a adenopatías mediastinales ipsilaterales y contralaterales ( N2-N3)En N2 valorar QT coadyuvanteM1 viscerales : óseas hepáticas Etc.
  67. 67. Evaluación del riesgo quirúrgico Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
  68. 68. Evaluación del riesgo quirúrgico Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
  69. 69. Evaluación del riesgo quirúrgico Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
  70. 70. Published by the National Institute forClinical Excellence. Clinical Guideline 24
  71. 71. Clasificación de la cirugía• Segmentectomia: En pacientes funcionalmente comprometidos y T1 – N0 ( tumores pequeños periféricos en pacientes que no toleran una lobectomía)
  72. 72. Clasificación de la cirugía• Lobectomía: Procedimiento de elección en estadio I – estadio II porque reseca la lesión y conserva la función pulmonar
  73. 73. Clasificación de la cirugía• Neumonectomia:Preferible en tumores centralesMortalidad > en el lado derechoFistula bronquial, empiema o edema pulmonar?En paciente que no toleren la cirugía :- Resecciones broncoplasticas en manguito
  74. 74. Manejo multidisciplinario Radiologos patologos Comité Neumologos de Cirujanos de torax tumores Clinica del dolor

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