Presentación del XXXII Congreso semFYC http://www.semfycbilbao2012.com

1. Atención
compartida del
paciente oncológico
Raquel Correa.
Oncología Radioterápica
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga

2. Contexto
 El cáncer hoy día supone la segunda causa de muerte en
España
 Además de las altas tasas de mortalidad (peses a los
muchos avances) lleva asociado una gran morbilidad,
incluso en los largos supervivientes , y un coste socio
económico importante.
 En determinados grupos de pacientes oncológicos “su
cáncer” es el menor de sus problemas: largos
supervivientes

4. Contexto
 El superviviente al cáncer es un paciente que ha finalizado
tratamiento oncológico y en el que la preocupacion por el
tratamiento y el pronostico van disminuyendo, pero en el
que afloran inquietudes relacionadas con el seguimiento a
largo plazo.
 Es un paciente la mayoria de las veces con toxicidad
derivada de los tratamientos, con secuelas fisicas y
psicologicas y dificultad para la reincorporación a la vida
social.

5. Contexto
 Complicaciones tardias:
 Amputaciones
 Insuficiencia cardiaca por trastuzumab, antraciclinas, RT
 Alteraciones tiroideas por RT cervical
 Menopausia precoz por QT
 Sdme metablico, disfuncion erectil, sofocos por bloqueo
androgenico
 Insuficiencia renal por CDDP
 Neuropatias sensitivo-motoras por taxanos
 Segundos tumores por QT o RT
 Muerte precoz…

6. Seguimiento y su importancia
 El seguimiento del cáncer es ese conjunto de visitas programadas y
exploraciones complementarias que se realizan tras finalizar el
tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirugía….)
 Componentes fundamentales para el seguimiento (Institute of
Medicine, IOM. 2005):
 Diagnostico precoz de la recurrencia, de la aparicion de 2º tumores y
efectos tardios
 Vigilancia para detectar la diseminacion de un tumor
 Intervenciones dirigidas al alivio de las consecuencias del cáncer y sus
tratamientos
 Coordinacion entre Atencion Hospitalaria y Atencion Primaria para
garantizar que se cubran todas las necesidades asistenciales.

7. ¿Quién debe hacer el seguimiento?
 Tradicionalmente lo han hecho oncólogos radioterápicos,
médicos y cirujanos
 Practica poco coste efectiva
 Sobrecarga los servicios
 Resta tiempo a procesos oncológicos agudos
 Se centran en todo lo relativo al tumor olvidando el manejo
de sus comorbilidades
 Para evitar esto se ha propuesto que Atención Primaria
comparta la responsabilidad del manejo de estos pacientes

8. Ventajas Inconvenientes
 Experiencia del medico de  Incomodidad de los médicos de
AP por una nueva
familia en el manejo de responsabilidad
enfermedades cronicas.  Saturación de los centros de
 Conocimiento del paciente, salud
sus comorbilidades y su  Perdida de información relativa
a los efectos tardíos de los
entorno social. tratamientos
 Proximidad geografica  Dificultades burocráticas para
acceder a la historia clínica
 Comodidad para el paciente hospitalaria o a la petición de
pruebas complementarias
concretas

9.  Los mayores de 65 años suponen un conjunto de la población cada
vez más frecuente y la mayoría de las veces con otras comorbilidades
asociadas.
 El hecho de que un paciente tenga que recurrir a su oncologo para el
seguimiento y a su medico de familia para el manejo de su
pluripatologia supone una ruptura de la continuidad asistencial.
 Varios estudios han comparado el seguimiento del cáncer de colon y
mama en AP o AH han concluido que estos paciente pueden realizar
su seguimiento en AP sin que ello incremente los eventos
relacionados con recurrencias o disminuir su calidad de vida.
Jaime Feliu y Juan Antonio Virizuela. El seguimiento en los supervivientes de cancer: una responsabilidad
compartida. Follow-up of cancer survivors: a shared responsibility Med Clin(Barc).2011

10.  Actualmente no existe ningún protocolo en cuanto a
seguimiento en AP del paciente oncológico
 Parece razonable que aquellos pacientes en los que la
probabilidad de secuelas y de recidiva son bajas podrían,
inicialmente, ser candidatos a Atención Compartida.
 Estos son: ca de mama, recto y próstata
 Endometrio?? (mortalidad no relacionada con el cáncer
superior)

11. Atención compartida del paciente
oncológico
 Estudio analítico de paciente con cáncer de mama estadío I-II, cáncer de colon
estadío I-II o cáncer de próstata tratado con radioterapia curativa, en fase de
seguimiento.
 Creemos que un modelo de atención compartida entre Atencion Hospitalaria y
Atención Primaria es factible.
 Aceptado por los pacientes y por los profesionales
 Resultados en salud (calidad de vida y eventos relevantes relacionados con
recurrencias) comparables al modelo de atención tradicional con un mejor control
de los procesos comórbidos
 Tras realizar un curso formativo y con el apoyo de Atención Hospitalaria los
pacientes se siguen en su centro de salud.
 Área del HCU Virgen de la Victoria

12. Cáncer de
mama

13. Cáncer de mama
 Primera causa de muerte por
neoplasia en la mujer.
 La incidencia en España es baja:
 Tasa mundial: 37,4 casos/100.000 h/año
 Norteamerica: 99,4 casos/100.000
h/año
 Europa del Sur: de 62,4 casos/100.000
h/año
 España: 50,9 casos/100.000 h/año
La mayoría de los casos se diagnostican
entre los 35-85 años con un máximo
entre los 45-65 años.
SEOM 2012

14. Cáncer de mama
 Tanto el numero de casos como las tasas de incidencia
están aumentando lentamente en España y en el mundo,
probablemente debido al envejecimiento de la población y
a un diagnostico cada vez mas precoz
 El aumento de la incidencia se estima en un 1-2% anual.
 Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama es de
aprox 1 de cada 8 mujeres

15. Cáncer de mama
 Tratamiento multidisciplinar:
 Cirugía conservadora + QT + RT
 La necesidad de tratamiento adyuvante varia en función del riesgo de
recaída
 Factores de riesgo:
 Afectación ganglionar
 Tamaño tumoral
 Grado de diferenciación
 Edad, Ki 67…
 Factores predictivos de respuesta:
 Receptores hormonales,
 Sobreexpresión del Her-2,
 Tipo de cirugía

16. Cáncer de mama
 Objetivo del seguimiento:
 Vigilar y manejar la toxicidad de los tratamientos administrados
 linfedema de miembro superior por linfadenectomia
 toxicidad cardiaca por antraciclinas
 dermitis radica
 Detectar recaidas locales subsidiarias de tratamiento quirurgico
 Detectar segundas neoplasias de mama
 La detección precoz de la enfermedad metastásica para iniciar
tratamiento sistémico de la misma no ha mostrado que mejore la
supervivencia de estas pacientes.
 Las únicas exploraciones recomendadas sean la exploración física y
la mamografía de forma anual (nivel de evidencia IA).

17. Seguimiento del cáncer de mama
 Durante los tres primeros años después de finalizado el
tratamiento inicial:
 cada 6 meses: exploración física y analítica general.
 Cada 12 meses: exploración física, analítica general, Rx de
tórax y mamografía
 A partir del 4º año: Cada 12 meses; exploración física,
analítica general, Rx de tórax y mamografía
 A partir del 5º año: valorar seguimiento en Atención
Primaria

18. Situaciones y respuesta
• Linfedema: recomendar
medidas posturales y
ejercicios. Remitir a Unidad
especializada en linfedema
• Deseo de reconstruccion:
Remitir a cirugía plastica
• Sangrado vaginal: Interrumpir
tamoxifeno y remitir
preferente a Ginecología

19. Situaciones y respuesta
 Palpación de adenopatías:
Solicitar PAAF guiada por Eco
o directamente a AP según si
es fácilmente palpable o no.
 Lesión cutánea cerca de la
cicatriz: control en 1 sem y
solicitar PAAF si persiste.
 Lesión sospechosa en
Mamografía: remitir a Unidad
de mama para presentarla en
comité de tumores

20. Situaciones y respuesta
 Hallazgos patológicos en RxTx:
remitir a Oncología.
 Sintomatología neurológica:
TAC craneal.
 Dolor óseo de nueva aparición:
tratar de forma sintomática. Si
persiste solicitar Gammagrafía
ósea.
 Preguntas sobre dieta: la soja
no está prohibida
 Reaparición de menstruación

21. Cáncer de
próstata

22.  El cáncer más comúnmente diagnosticado en el sexo
masculino
 La prevalencia del cáncer de próstata aumenta con la
edad y con el incremento en la expectativa de vida de
la población
 Estudios autópsicos demuestran que entre un 15 y
30% de los hombres mayores de 50 años presentan
evidencias histológicas de cáncer de próstata

23.  Se trata de un tumor con altísima incidencia, especialmente en
países desarrollados, pero con una mortalidad moderada

 La mortalidad en España es baja (tasa ajustada mundial en
2002: 15 muertes/100.000habitantes/año).
 Su tendencia es a disminuir desde mediados de los años 90.
 La edad media al fallecimiento por cáncer de próstata en
España es de 75 años.
 Es la tercera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino,
tras el cáncer de pulmón y el colorrectal.

24. SCREENING EN EL CA DE
PRÓSTATA

25.  El PSA se encuentra elevado en el cáncer de próstata y en
otros procesos como: HBP, prostatitis, retención urinaria
aguda, instrumentación, tras la eyaculación.
 No ha demostrado disminuir la mortalidad (aplicado a la
población general)
 El cribado no debe ser recomendado en la población
general (sin antecedentes oncológicos)
 Aumenta el diagnóstico de cáncer de próstáta ( PSA +
biopsia) sin claro efecto “migración de estadío”
 Aumenta el número de pacientes tratados.

26.  En la actualidad se realiza determinación del PSA a pacientes que
acuden por sintomatología del tracto urinario inferior (generalmente
no relacionada con el cáncer de próstata) y a pacientes bien
informados que lo demandan.
 Se le determinará PSA a todo varón sintomático por encima de 50
años y a partir de 40 años a los pacientes con antecedentes familiares
directos de cáncer de próstata independientemente de su
sintomatología (screening propiamente dicho).
 El límite superior se establece alrededor de los 70 años y edades
superiores si se sospecha enfermedad avanzada.

27. Grupos de riesgo
 Bajo riesgo
 PSA <10
 Gleason<6(3+3)
 T<2a
 Riesgo intermedio
 PSA 10-20
 Gleason 7
 T2b-c
 Alto riesgo
 PSA >20
 Gleason > 7
 T3a
 Muy alto riesgo
 T3b/T4

28. Tratamiento
 Bajo riesgo
 Expectativa de vida < 10 años:
 vigilancia activa
 RT
 Expectativa de vida >10 años:
 vigilancia activa
 RT
 prostatectomía radical +- linfadenectomía (si riesgo de N+>7%)

29. Vigilancia activa
• Consiste en posponer una actitud intervencionista en
determinado grupo de pacientes bien informados.
• El tratamiento activo no necesariamente debe posponerse hasta
la progresión de la enfermedad
• Ca de próstata de bajo riesgo
• Expectativa de vida < 10 años
• Seguimiento cada 6-12 meses con T.R y PSA
• Repetir biopsia de próstata a los 6 meses si biopsia inicial <10 cilindros o
datos discordantes
• Biopsia a los 18 meses si >10 cilindros

30. Ventajas inconvenientes
 Evitar toxicidad de  Perder oportunidad de curación
tratamientos innecesarios  Riego de progresión y
metástasis
 Mantiene calidad de vida
 Tratamientos mas intensos con
 Evita tratamientos mas efectos secundarios
innecesarios a tumores  Preservación de nervios mas
indolentes difícil y mayor posibilidad de
impotencia (cia)
 Ansiedad
 Requiere seguimiento
frecuente
 Historia natural incierta

31.  Uso de R.I para el tratamiento curativo del ca. de próstata
 No existen estudios randomizados que comparen los resultados de la
radioterapia externa con la prostatectomía radical en el cáncer de
próstata localizado de bajo riesgo
 Los estudios prospectivos y retrospectivos publicados muestran
resultados similares de control tumoral con radioterapia externa,
braquiterapia y cirugía

32.  Prostatectomía radical
 Apropiada para tumores localizados que puedan ser extirpados
en su totalidad
 Expectativa de vida > 10 años
 Sin comorbilidad importante (salvo incontinencia e impotencia)
 Laparoscopica y asistida por robot tienen los mismos resultados
que cia abierta
 Linfadenectomia si la probabilidad de afectacion ganglionar >
7%

33.  Analogos de LHRH/ antiandrógenos
 Si existen factores pronósticos desfavorables se puede
asociar tratamiento hormonal a la radioterapia.
 Los pacientes diagnosticados de inicio de cáncer de
próstata metastásico o extensión ganglionar son
generalmente sometidos a bloqueo hormonal.
 El bloqueo hormonal puede realizarse bien asociando un
antiandrógeno a un análogo LHRH o bien utilizando este
último en monoterapia.

34.  En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
avanzado con expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u
hormonoterapia pueden ser alternativas terapéuticas.
 Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con
cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se
les indique tratamiento radioterápico.
 Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
 La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
avanzado es de 2 años.

35.  El BH puede inducir síndrome
metabólico
 En pac. De bajo riesgo llego a
aumentar la mortalidad por
causas C-V
 Da lugar a:
 Perdida de masa muscular (por
disminución de la testosterona)
 Aumento del tejido graso
 Alteración de la resistencia a la
insulina
 Cambios en los niveles de
colesterol

36. Sdme metabólico Sdme metabólico x BH
Obesidad abdominal si Si
Sensibilidad a la insulina Disminuida disminuida
Triglicéridos aumentados aumentados
Grasa visceral subcutanea
Colesterol HDL disminuido incrementado

37.  Valorar QT en pacientes con cáncer de próstata y enfermedad
metástasica tras progresión a tratamiento hormonal.
 No se conoce el momento adecuado del inicio de quimioterapia en
pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica.
 La decisión sobre el inicio de tratamiento debe discutirse con los
pacientes.

38. Seguimiento del Cáncer de
próstata
 Objetivo:
 Manejar la toxicidad crónica: disfunción erectil, proctitis,
cistitis radica, efectos secundarios del bloqueo hormonal…
 Detectar recidivas bioquimicas
 Detectar progresión

39.  PSA es el método diagnostico mas fiable
 Debe ser indetectable
 PSA entre 0.08 y 0.1 no deben ser tratados
 PSA entre 0.2-0.4 indican recidiva
 Tratamiento precoz vs tratamiento diferido.
 El tipo de tratamiento dependerá de si la recurrencia es
local o a distancia.

40.  El 95% de los pacientes normalizan su PSA al año
 Inicialmente PSA cada 3 meses hasta los 18 meses
 Si no recidiva a los 18 meses: PSA cada 6 meses
 Criterio de recidiva bioquímica: nadir + 2 ng/ml. Confirmar mediante
biopsia.
 Tratamiento de rescate en función de dTPSA
 Cirugía de rescate / Hormonoterapia / Criocirugia /Braquiterapia

41.  El PSA tras RT debe disminuir hasta un nivel bajo y luego
estabilizarse
 El PSA tras BT puede experimentar pequeñas subidas
transitorias
 Un PSA en aumento continuado puede significar una
recurrencia del cáncer
 Los niveles de PSA pueden seguir bajando hasta 5 años
después de BT

42. Cáncer
colorrectal

43. Tratamiento
 CIRUGÍA
 Hemicolectomía derecha
 Hemicolectomía derecha ampliada
 Hemicolectomía izquierda
 Sigmoidectomía
 A pesar del tratamiento quirúrgico correcto el 30% de los
pacientes en estadio II y el 60% de los pacientes en
estadio III van a fallecer por diseminación tumoral

44. Cáncer de colon
 El cancer de colon en estadio II es una enfermedad de buen pronóstico
 La eficacia de la QT adyuvante del ca. de colon es diferente en estadios
II y III, por que la biología del tumor es distinta
 Los datos son concluyentes para estadios III, pero no para estadios II
 No hay buenos estudios diseñados para contestar específicamente la
cuestión del tratamiento de estadios II
 La QT adyuvante logra una redución de 10% en el riesgo de muerte a
los 5 años
 El probable beneficio va a ser limitado y ha de balancearse con
 el coste
 la toxicidad
 el riesgo de otras causas de muerte no relacionadas con el cáncer

45. Los factores pronosticos son:
• T4
• Perforación
• Oclusión
• Componente mucinoso > 50%
• G3
• Invasión venosa intramural
• CEA preoperatorio elevado

46. Cáncer de recto
 Diferencias:
 Mayor tendencia a la recidiva local
 Mayor frecuencia de metástasis pulmonares
• TRATAMIENTO: CIRUGÍA
- Resección anterior baja (técnica de Hartmann)
- Amputación abdominoperineal (Miles)

47.  Para disminuir el riesgo de recaida local y sistémica se
asocia tratamiento con radioterapia y quimioterapia
concomitantes
 RT+QT preoperatoria:
 mejor tolerancia
 disminución de la recaída local
 mejoría en la supervivencia global (metanálisis)
por lo que ha reemplazado en la mayoría de los casos a su
empleo postoperatorio

48. Seguimiento
 OBJETIVOS: Detectar recidivas tanto locales como a
distancia subsidiarias de rescate quirúrgico
 El periodo de mayor riesgo son los 2-3 primeros años por lo
que el seguimiento es más estrecho
 MÉTODOS :
 CEA
 TAC T-A-P
 Colonoscopia

49.  1º-2º año (incluyendo tiempo de tratamiento):
 3 m: CEA
 6 m: Rx de torax y TAC A-P
 3º año:
 6 m: CEA, Rx de tórax , TAC A-P
 A partir del 4º año:
Seguimiento anual con: Colonoscopia al año de la cirugía.
Posteriormente cada 2- 5 años.
PET: Si CEA elevado en dos determinaciones con TAC / Colono / EF
normal

50. Situaciones
 Deseo de reconstrucción del tránsito: enviar a Unidad de
colon (Cirugía) si no es una AAP
 Elevación de CEA: repetirlo en un mes. Si persiste elevado
actualizar estudio de extensión (TAC T-A-P/Colono). Si
persiste elevado y las pruebas son normales solicitar un
PET. Aconsejar abandono del hábito tabáquico

51. Situaciones
 Dolor perineal: En pacientes con cáncer de recto sospechar
recaída local: RMN/Rectoscopia
 Sangrado rectal: Sospechar recidiva/proctitis actínica. Pedir
rectoscopia
 Molestias por irritación/sangrado del estoma: remitir a la
Consulta de Estomaterapia
 Herniaciones: remitir a cirugía
 Nódulos milimétricos pulmonares inespecíficos: vigilar. Repetir
en 3 meses
 Masas presacras: generalmente postratamiento

52. Conclusiones
 No existe ningún acuerdo sobre cual es el modelo mas
adecuado de seguimiento de los supervivientes
 La atencion compartida del paciente oncologico es posible
y beneficiosa para el paciente.
 Parece razonable que aquellos pacientes con baja
probabilidad de recidiva podrian ser candidatos a Atencion
Compartida, mientras que aquellos con alto riesgo
deberian ser seguidos por su oncologo

53. Conclusiones
 Para que funcione este modelo debe haber una estrecha
colaboracion entre AP y AH
 Deberian haber unas guias de seguimiento consensuadas
 Desarrollar protocolos de derivacion que incluyan
disponibilidad de historia clinica, resumen del tratamiento
recibido y de la situacion actual.
 Establecer circuitos agiles que permitan facilitar las
consultas y las PC ante sospecha de recidiva o toxicidad
tardia