1. ESTADO
ASMÁTICO (EA)
Alumna: MENDEZ RIVERA , SILVIA

2. DEFINICIÓN

3. DEFINICION DE ASMA
 Enfermedad crónica inflamatoria de la vía
aérea, en el cual juegan un papel importante
varios elementos celulares.La inflamación
crónica causa HRB que lleva a episodios
recurrentes.
-Pecho
Tos Sibilancias oprimido Despertares
(chillido de -dif. Resp. Nocturnos
Pecho) -falta de aire
-sensac. ahogo

4. DEFINICION DEL GINA DE ASMA
 Estos episodios de HRB están
usualmente asociados a
obstrucción de la vía aérea
variable pero generalizada,
que revierte en general de
manera espontánea o con
tratamiento.

5. FACTORES DESENCADENANTES
Neumoalergenos

7. ESTADO ASMÁTICO

8. DEFINICION DE ESTADO ASMATICO
 Es una emergencia médica en la cual el
paciente presenta un episodio severo de
broncoespasmo, que causa alteraciones
importantes hemodinámicas y de intercambio
gaseoso, que no revierte con la terapia
convencional con B2 agonistas.
Típicamente se presentan unos días después
del inicio de una enfermedad viral, exposición a
alérgenos, irritantes, o ejercicio en clima frío.

9. EPIDEMIOLOGIA DEL EA
 Morbi/Mortalidad
 Pacientes en quienes se tarda el tratamiento,
particularmente esteroides sistémicos, tienen
mayor chance de mortalidad.
 Pacientes con enfermedad de base mayor,
tienen mayor chance de muerte.
 Los fumadores crónicos, tienen inflamación
crónica de la vía aérea pequeña y están en
riesgo particular de morir consecuencia del
estado asmático.

10. MECANISMOS DEL ESTADO
ASMATICO/EXACERBACIONES

11. CAUSAS DE LA EXACERBACION
Estímulos incitadores
• Causan broncoconstricción
• Aire frío o seco
• Neblina
• Ejercicio
• Estímulos que promueven inflamación aérea
• Alérgenos
• Sensibilizadores ocupacionales
• Ozono
• Virus respiratorios

12. CAUSAS DE LA EXACERBACION
Asma por AINE
• Se cree que es consecuencia de la
liberación de leucotrienos.
• IMPORTANTE…
Cuando el paciente asmático inhala un antígeno, la
respuesta inmediata es la broncoconstricción.
En la respuesta inmediata la degranulación de los
mastocitos y la liberación de mediadores
broncoconstrictores desempeñan el papel
fundamental.

13. IMPORTANTE…
 En aproximadamente la mitad de los pacientes,
existe también una reacción retardada 4 a 8
horas más tarde.
 Esta respuesta tardía se caracteriza por la
persistencia de la obstrucción, la inflamación y
la hiperreactividad de la vía aérea.
 Las células cebadas participan atrayendo
otras células inflamatorias a la vía aérea
(eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, basófilos
y linfocitos) que van a contribuir a la
inflamación.

15. CLINICA EN EL ESTADO
ASMÁTICO

16. CLINICA
 Anamnesis
 Disnea que ha progresado en días o incluso horas.
 Antecedentes de exacerbaciones severas y uso de
esteroides para control de estas.
 Se quejan de piidos y sibilancias audibles.
 Examen físico
 Taquipnea
 Piidos y sibilancias espiratorias al inicio, luego en
inspiración también.
 El tórax se ve hiperinsuflado, uso de músculos
accesorios.
 En etapas mas tardías puede no auscultarse piidos, y
puede indicar obstrucción aérea severa.

17. VALORACION DE
LA GRAVEDAD
Modificado de: National Heart, Lung, and
Blood Institute. Expert Panel Report 2:
guidelines for the diagnosis and management
of asthma. 1997

18. Manifestaciones Leve Moderada Grave
Disnea Andando Hablando En reposo
Frecuencia Aumentada Aumentada > 30/min
respiratoria
Uso de musculatura No Frecuente Habitualmente
accesoria
Sibilancias Moderados Importantes Sibilantes
importantes o
silencio auscultatorio
Pulso <100 100-120 > 120 o
bradicardia
Signos Nervioso Agitación Agitación o baja del
neurológicos estado del alerta
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Saturación de O2 >95 92-95 <92

19. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
• Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status
o casi fatal.
• Intubación traqueal previa.
• Estancia previa en UCI por asma.
• ≥2 hospitalizaciones por asma previas.
• ≥3 admisiones a servicio de emergencia /año.
• Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.
• Uso de ≥2 canister de β2 agonistas de acción rápida y corta los
últimos 30 días.
• Uso de ≥3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del
asma.
• Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-
año o abandono brusco de medicación antiinflamatoria.
• Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias,
Tabaco, Cardiopatías, Obesidad, etc.

20. Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
• Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los
broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro
inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
• Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides «asma
refractaria o de difícil manejo», por alteración de la actividad de
receptores nucleares.
• Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia
al tratamiento del asma.
• Usuario de drogas ilícitas.
• Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables»
(variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta
exagerada a SABAs.
• Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.

21. Importancia del Tratamiento Temprano de
las Exacerbaciones Agudas del Asma
El tratamiento temprano es vital en el manejo de un
episodio agudo.
De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que
el paciente llegue al hospital.
Las metas de tratamiento incluyen:
• Oxigenación arterial.
• Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.
• Reducción de la inflamación.
• Prevención de las recaídas.

23. VALORACIÓN GASOMÉTRICA
Estadio pH PCO2 PO2 Función
Pulmonar
(%)
I N N N 70 – 100
II N 50 – 70%
III N N 25 – 50%
IV <25%
(falla
respiratoria
)

24. Tipos de Broncodilatadores
B2 agonistas Anticolinérgicos
Corta acción Salbutamol Ipratropio
Terbutalina Oxitropio
Larga acción Salmeterol Tiotropio
Formoterol
Reserva Teofilina y Bambuterol oral

25. Efectos adversos de los B2
agonistas
MÚSCULO METABÓLICO SNC
ESQUELÉTICO Hipokalemia Agitación
Tremor muscular Hiperglicemia Mareos
Calambres Hiperinsulinemia Ansiedad
Cefalea
APARATO RESPIRATORIO Insomnio
Broncoespasmo paradójico CARDIOVASCULAR
Toxicidad del propelente Palpitaciones
Tolerancia al broncodilatador Taquicardia
Pérdida de broncoprotección Prolongación QT
Hipoxemia Arritmia

26. Efectos adversos de los Anticolinérgicos
LOCAL SISTÉMICO
RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Taquicardia
Boca seca y tos Arritmia
Infección del tracto Retención urinaria
respiratorio superior Enfermedad prostática
Lengua amarga Constipación
Náuseas y vómitos
OCULAR Efectos anticolinérgicos sistémicos
Glaucoma con drogas farmacológicamente
nebulizadas predecibles,
pero infrecuentes

27. Efectos adversos de los Anticolinérgicos
LOCAL SISTÉMICO
RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Taquicardia
Boca seca y tos Arritmia
Infección del tracto Retención urinaria
respiratorio superior Enfermedad prostática
Lengua amarga Constipación
Náuseas y vómitos
OCULAR Efectos anticolinérgicos
Glaucoma con drogas sistémicos
nebulizadas farmacológicamente
predecibles,
pero infrecuentes

29. Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 1
Evaluación Inicial
Historia y examen físico
Tratamiento Inicial
•Oxígeno para alcanzar una saturación de O2 >90% (95% en niños)
•Inhalación continua de un β2-agonista de rápida acción por 1 hora
•Glucocorticosteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente
recientemente tomó glucocorticosteroides orales, o si el episodio es severo
•La sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación
Reevaluación luego de 1 hora
Examen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias
Criterio de un Episodio Moderado Criterio de un Episodio Severo
•Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor •Historia de factores de riesgo de asma fatal
personal •Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal
•Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios •Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción torácica
Tratamiento •No hay mejora luego del tratamiento inicial
•Oxígeno Tratamiento
•β2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos •Oxígeno
•Glucocorticosteroides orales •β2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados
•Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría •Glucocorticosteroides parenteral
•Magnesio intravenoso
Reevaluación luego de 1-2 horas

30. Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2
Buena respuesta en 1-2 horas Respuesta incompleta en 1-2 horas Respuesta pobre en 1-2 horas
•Respuesta sostenida por 60 min luego del •Factores de riesgo de asma casi fatal •Factores de riesgo de asma casi fatal
último tratamiento •Examen físico: signos leves a moderados •Examen físico: síntomas severos,
•Examen físico normal: Sin dolor •Flujo espiratorio pico <60% modorra, confusión
•Flujo espiratorio pico 70% •Saturación de O2 no mejorada •Flujo espiratorio pico <30%
•Saturación de O2 >90% (>95% en niños) •PCO2 >45 mm Hg
•PO2 <60 mm Hg
Admisión en cuidado agudo Admisión en cuidado intensivo
•Oxígeno •Oxígeno
•β2-agonista inhalado ± anticolinérgico •β2-agonista inhalado + anticolinérgico
•Glucocorticosteroide parenteral •Glucocorticosteroide intravenoso
•Magnesio intravenoso •Considerar β2-agonista intravenoso
•Monitorizar el flujo espiratorio pico, •Considerar teofilina intravenosa
saturación de O2, pulso •Posible intubación y ventilación
Mejorado: Criterio para dar
mecánica
un alta
•Flujo espiratorio pico >60%
pronosticado/mejor valor personal
•Medicación oral o inhalada sostenida Reevaluar a intervalos
Tratamiento en casa:
•Continuar con el β2-agonista inhalado
•Considerar, en la mayoría de los casos, Respuesta pobre (ver arriba)
glucocorticosteroides orales
•Admisión en cuidado intensivo
•Considerar el añadir una combinación
de inhaladores Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)
•Educación del paciente : •Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay
•Tomar las medicinas correctamente mejora en 6-12 horas
•Revisar el plan de acción
•Tener un seguimiento médico
cercano Mejoría

31. MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO
BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:
•Salbutamol.
•Fenoterol.
ANTICOLINERGICOS:
.
•Bromuro de Ipatropio
EPINEFRINA.

32. Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4
puff cada 10 minutos.
Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis.
•Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)
•Máximo: 5 mg (10 gotas)
Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis.
•Máximo: 2.5 mg (10 gotas)

33. Bromuro de Ipatropio:
•Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10
minutos.
•Dosis mayores resultan en una
broncodilatación de mayor duración
pero no de mayor magnitud
•Presentaciones: B. Ipratropio: 20
ugm/puff

34. OXIGENO
• CBN O MASCARA , MANTENER SAT O2
MAYOR 90%.
• EN NIÑOS SAT O2> 95%.
• GESTANTES Y PACIENTES CON
ANTECEDENTES DE ANGINA O IMA
MAYOR DE 92%

35. CORTICOTERAPIA INICIAL
• Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó
4 mg/Kg/dosis IM.
• Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM
• Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó
IM.

36. DOSIS DE MANTENIMIENTO DE
CORTICOTERAPIA
• METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6
horas EV (Dosis máxima: 125 mg/dosis)
• HIDROCORTISONA: 4 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis máxima: 250 mg/dosis)
• DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas
EV (Dosis máxima: 4 mg/dosis)

37. AMINOFILINA
DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos.
6 mg/Kg (sin tto previo)
3 mg/Kg (con tto previo)
Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas.
INFUSION CONTINUA:
1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr
> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr
Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml.
No es un potente broncodilatador.

38. CRITERIOS DE INGRESO

39. INGRESO
 FEV1 o PEF inicial debajo del 25% del
predictivo o que luego del tx <40% =
Hospitalización.
 40-60% post tx = Observación.
GINA 2004

40. Criterios de intubación
 Paciente en deterioro continuo y/o exhausto.
 PCO2 en aumento
 Falla ventilatoria
 PCO2 >50, acidosis resp. Con pH <7.24
 Falla con hipoxemia respiratoria
 PaO2 <60 con FiO2 >= 50
 FR >35 prolongada o >24 progresivo.

41. CRITERIOS DE
EGRESO

42. CRITERIOS PARA EGRESO
 Buena respuesta con uso de B2
c/3-4 horas.
 SaO2 > 90%
 Paciente puede caminar sin
dificultad
 Ex. Físico lo mas normal posible.
 PEF o FEV1 >70% de lo predicho
después del B2.
 El Broncoespasmo puede recurrir
 72 h

43. GRACIAS =)