DEFINICIÓN - CLÍNICA- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1. ASMA/EPOC
Dra Marcela Agostini

2.  Obstrucción variable de las vías aéreas
reversibles, con o sin tratamiento según el caso,
causada por inflamación crónica de las vías
aéreas, asociada a hiperactividad bronquial
frente a diversos estímulos.

3.  10% en niños
◦ Enfermedad crónica más común en la infancia
 6% en adultos
Prevalencia de Asma

4. Fisiopatología del asmaFisiopatología del asma
Broncoespasmo
tardío
Normal Broncoespasmo
precoz
Inflamación
crónica
Remodelado
Inflamación aguda
•
•
•
Ejercicio
Infección
Irritantes
Alergenos
Etc.
Ejercicio
Infección
Irritantes
Alergenos
Etc.
Mastocito
Susceptibilida
d Genética
Susceptibilida
d Genética
Leucotrienos
Prostaglandina
s
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Neutrófilos
Células epiteliales y
mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrófagos
Otras céls. Inflamat.
Célula muscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias,
Disnea
Hiperreactividad
bronquial
Disminución
capacidad
pulmonar

5.  Sibilancias
 Antecedentes de algunas de estas
◦ Tos particularmente a la noche
◦ Sibilancias recurrentes
◦ Disnea recurrente
◦ Opresión torácica recurrente
 Aparición o empeoramiento de Síntomas en presencia
◦ Ejercicio
◦ Infección viral
◦ Piel o pelo de animales
◦ Moho
◦ Humo (tabaco, leña)
◦ Polen
◦ Cambios climáticos
◦ Expresiones emocionales fuertes
◦ Ciclos menstruales
◦ Polvo
 Mayor sintomatología a la noche o al levantarse

6.  Clínica: Sibilancias, Disnea recurrente, tos
nocturna
 Laboratorio: EOSINOFILIA en sangre y en
esputo
 Rx de Torax: hiperinsuflación

7.  Pruebas alérgicas cutáneas.
 Determinación IgE: > 100 U/ml
 Función pulmonar:
 Pico flujo (PEF)
 Espirometría forzada:
Patrón Obstructivo con
 VEF1  FVC
VEF1: Volumen Máximo Expirado en 1 segundo
VCF: Volumen Total expirado
VEF1/VCF: porcentaje de aire expirado en el primer segundo con
respecto al total

8. Objetivos:
 Aliviar los síntomas
 Mantener la función pulmonar
 Prevenir agudizaciones
Tratamiento

9.  Eliminar el alergeno del entorno
 Evitar el tabaco (activo y pasivo)
 Evitar las exposición a sustancias irritantes

10. Inhaladores
Espaciadores - Aerocamaras
Los espaciadores
pueden ayudar a los
pacientes que tienen
dificultades para usar
los inhaladores y
pueden reducir los
efectos secundarios
potenciales.
Sistémica

11. BRONCODILATADORES
• Simpaticomiméticos ß2
• Teofilinas
• Antimuscarínicos
ANTIINFLAMATORIOS
• Glucocorticoides
• Cromonas
• Antileucotrienos

12. Bloquea la fase tardía de la reacción ante alérgenos,
reduce la hiperrespuesta de las vías aéreas e inhibe la
migración y activación de las células inflamatorias. Son
los más potentes y efectivos anti-inflamatorios
disponibles.
Los corticoides inhalados son usados para el control
del asma a largo término.
Períodos cortos de corticoides vía oral son usados
cuando se comienza un tratamiento a largo plazo para
tener una respuesta rápida. Para los casos de asma
severo se pueden usar corticoides vía oral.

13.  VÍA INHALATORIA
 Budesonide (200mcg puff /12hs)
 Fluticasona (100mcg puff/12hs)
 Beclometasona
 VÍA ORAL
 Prednisona (40mg/d)
 Prednisolona (40mg/d)
 VÍA IV
 Hidrocortisona(100-200mg)
 Metilprednisona (40mg)
Efectos adversos:
Inhalados:
Disfonía, candidiasis
VO:
Alt del eje HHS, Cushing,
osteoporosis, retardo del
crecimiento

14. Estabiliza los mastocitos e interfiere los canales
de cloro. Es una alternativa para el tratamiento
del asma leve. Se puede usar para el
tratamiento preventivo previo al ejercicio o
cuando es inevitable la exposición a un alérgeno.
No tiene EA
Cromoglicato sódico: 20mg/d – vía inhalada

15. -Antileucotrienos:
•Montelukast: p/ > 1 año – 10mg/d
•Zafirlukast: p/ > 7 años – 20mg/12hs
-Inhibidor de la 5 lipo-oxigenasa:
*Zileuton: p/ > 12 años con control estricto de la función
hepática. 600mg/6hs
Los antileucotrienos son una alternativa para el tratamiento
del asma leve persistente.
Administrados VO
EA: elevación de las transaminasas

16. -Acción corta:
•Salbutamol
•Terbutalina
Vía inhalatoria - inicio: 1´- pico: 15-60´ - dura: 4 a 6hs
Se utilizan cuando hay sintomas y para prevención.
Si se usan mas de 3 a 4 semanas: cambiar a CTC
En agudizaciones SC o IV

17. -Acción larga:
•SalmeterolSalmeterol
•FormoterolFormoterol
Vía inhalatoria - inicio: 3 a 10´- dura: 12 hs
NO deben ser usados como monoterapia para el tratamiento del asma a largoNO deben ser usados como monoterapia para el tratamiento del asma a largo
término.término.
Se pueden usar en combinación con corticoides inhalados para el control ySe pueden usar en combinación con corticoides inhalados para el control y
prevención de síntomas en asma moderado a severo.prevención de síntomas en asma moderado a severo.
EA: mínimos. El uso indiscriminado aumentan la inestabilidad de la enfermedadEA: mínimos. El uso indiscriminado aumentan la inestabilidad de la enfermedad

18. La teofilina de acción sostenida es una alternativa
para combinar junto a corticoides inhalados en
pacientes con asma leve a moderado.
Podría tener un leve efecto anti-inflamatorio y se
debe controlar los niveles de teofilina sérica.
(ideal: 5 a 15 mg/l)
Vía oral o IV.
EA: náuceas y vómitos. Concentraciones altas de
teofilina: taquicardia, arritmias, convulsiones.

19. Actúan Inhibiendo los receptores muscarínicos (M1 – M3)Inhibiendo los receptores muscarínicos (M1 – M3)
•Bromuro de Ipratropio
•Bromuro de Tiotropio
Vía inhalatoria
Reduce el tono vagal intrínseco de la vía aéreaReduce el tono vagal intrínseco de la vía aérea
Indicaciones: Asma con tos, asma psicógena, asma porIndicaciones: Asma con tos, asma psicógena, asma por
AINES.AINES.

20. Omalizunab (Xolair ®)(Anti-IgE) es un
anticuerpo monoclonal que previene la unión de
la IgE con receptores de alta afinidad de los
basófilos y mastocitos.
Es utilizado para el tratamiento adyuvante en >
de 12 años con alergia y asma severa
persistente, de difícil control.
Via SC cada 2-4 semanas

21. Manejo del paciente asmático

22. Episodios de disnea o sibilancias que pueden durar desde minutos
hasta horas.
Clínica à limitación al flujo aéreo ( taquicardia, taquipnea,
sibilancias, utilización de los músculos accesorios, sudoración)
GRAVEDAD: cianosis, bradicardia, hipotension, no poder terminar
palabras, uso musc accesorios, silencio auscultatorio)
PFE o VEF1:
Leve > 70 %
Moderado 50 – 70 %
Grave < 50 %
Crisis Asmática

23.  Nebulizaciones 2 cm de solución fisiológica + 10 gotas de
salbutamol. (se puede adherir 10 gotas de ipratropio) Repito
cada 15 minutos, 3 repeticiones.
Otra opción: vía inhalatoria salbutamol 2-6 puff – ipratropio 1-4
puff.
 Oxígeno: + 35% con efecto Venturi
 Corticoides sistémicos, Hidrocortisona 200mg/ IV o Metilprednisona
1-2mg/kg
 Saturar al paciente
 Control con PFE
- PEF: < 50% : B2 + AMINOFILINA (iv)
- PEF: > 50% : continuo con B2/4-6 hs + CTC + OXÍGENO
Tratamiento – Crisis asmática

24. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
es una patología en parte prevenible y
siempre tratable, caracterizada por una
limitación espiratoria al flujo aéreo que
no es totalmente reversible. La limitación
al flujo aéreo es normalmente progresiva y
se asocia a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas o
gases nocivos.
EPOC

25. Bronquitis Crónica

26. •Hipertrofia de las glándulas mucosas en
los bronquios grandes con evidencia de
alteraciones inflamatorias crónicas en las
vias aereas pequeñas.
•Las vías aéreas pequeñas se encuentran
estrechadas y muestran cambios
inflamatorios que incluyen infiltración
celular y edema de las paredes. Hay tejido
de granulación y puede desarrollarse
fibrosis peribronquial

27.  Genético (déficit de Alfa 1
antitripcina)
 Exposición a partículas (polvo,
gases de combustión del
tráfico, etc.)
 Desarrollo y crecimiento
pulmonar
 Stress oxidativo
 Género
 Edad
 Infecciones respiratorias
 Tuberculosis
 Estado Socioeconómico
 Nutrición
 Conmorbilidades

28.  Corresponde al 90% de los EPOC
 Típicamente en fumadores de mas de 20
paquetes / año
 10 – 20% de grandes fumadores (>10
paquetes/ año hacen EPOC
Efectos en EPOC:
1. A nivel Bronquial: Hipertrofia e Hiperplasia
de glándulas mucosas, deterioro del Clearence
ciliar y efecto inflamatorio.
2. A nivel Parenquimal: Aumento de células
inflamatorias.

29. ENTIDAD ENFISEMA BRONQUITIS
CRONICA
Nombre “Soplador Rosado” “Soplador Azul”
Síntoma Mayor Disnea Crónica Tos productiva
Contextura Delgado Obeso cianótico
PO2 Disminuido Muy Disminuida
PCO2 Normal Aumentada
Tamaño Pulmonar Aumentado Normal ó disminuido
DCO Disminuido Normal
Hematocrito Normal Aumentado
Cor Pulmonare Ausente Presente

30. • Historia Clinica: Antecedentes, Cuadro clinico actual.
• Gasometria Arterial: Hipoxemia, datos de insuficiencia
respiratoria.
• Oximetria de pulso: Util en la evaluacion de respuesta
terapeutica.
• Rx Torax: Permite evaluacion de otros trastornos
pulmonares.
• ECG: Util para deteccion de complicaciones.
• Espirometria: Utilidad no demostrada, pero valores de
FEV1 < 40% tiene alta sensibilidad para pronosticar
recaida.
• Hemograma: para evaluar anemia o poliglobulia

31. VEF1: Vol. Espiración forzada en el 1° segundo
Estadío I (leve)
VEF1/VCF < 0,7
VEF1 > o = al 80% del normal
Estadío II (Moderado)
VEF1/VCF < 0,7
VEF1 entre el 50% y 80% del normal
Estadío III (Severo)
VEF1/VCF < 0,7
VEF1 entre el 30% y 50% del normal
Estadío IV (Muy Severo)
VEF1/VCF < 0,7
VEF1 < 30% del normal o VEF1 < 50% con falla
respiratoria

32. Rx de Tórax
Normal
Hyperinflation

34.  Dejar de fumar
 Evitar exposiciones a contaminantes
ambientales
 Prevenir exacerbaciones
◦ Vacunas: gripe, pneumonía
◦ Tratamiento precoz de infecciones
respiratorias
 Alimentación/ejercicio

35. BRONCODILATADORES: mejoran disnea y/o
la tolerancia al esfuerzo
-Broncodilatadores de acción corta:
Ptes con síntomas ocasionales, reduce los
síntomas y mejora la tolerancia al
esfuerzo. Se usan a demanda.
 Bromuro ipratropio
 Agonistas beta-2 de acción corta

36. Ptes con síntomas permanentes,
permite un mayor control de los
síntomas y mejora la calidad de vida
y la función pulmonar. Además,
pueden reducir el numero de
exacerbaciones.
Salmeterol
Formoterol
Bromuro de tiotropio

37. Corticoides Inhalados:
 Ptes con EPOC moderada-grave, reduce el numero de
exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de
vida.
Metilxantinas:
Puede anadirse al tratamiento en los pacientes que
permanecen sintomaticos con tratamiento optimo o
en aquellos en los que sea necesario utilizar la
via oral. Son de 2° linea.
Mucolítico:
 puede valorarse en pacientes con expectoracion
habitual y/o exacerbaciones frecuentes.
Sustitutivo con alfa-1-antitripsina
 Indicado en pacientes seleccionados con deficit en
esta enzima.

38. De acción corta:
Albuterol 90ug Puff
0,5 - 1 ml en SF
Metaproterenol 650 ug
Puff 0,2-0,3 ml en 25
ml de SF
Se administran 2 a 4
pulsaciones 2 a 4 veces
por dia y a demanda
De acción prolongada:
Salmeterol 50 ug
Formoterol 12 ug
Se administran 2 veces por
día y limita el uso de los
de acción corta.
EA: temblor, nerviosismo, taquicardia, hipo K+

39. Anticolonérgicos
De acción Corta:
Bromuro de Ipratropio
18 ug Puff
Usar 2 a 4
pulsaciones, 2 a 4
veces por día y a
demanda
De acción prolongada:
Tiotropio 18 ug
Una inhalación por
dia
EA: sequedad bucal, exacerbaciones de
glaucoma

40. Metilxantinas
Teofilina (1 a 2 veces por día)
Pte que no responde correctamente a
broncodilatadores. Se utiliza la vía
inhalada para disminuir efectos adversos
sistémicos. Los niveles deben mantenerse
por debajo de 20 mg/l
Toxicidad: ansiedad, temblor, cefalea,
insomnio, náuseas, vómitos, dispepsia,
taquicardia.

41. Fluticasona 100, 250, 500 ug
Se utilizan inhalados, mejoran la función
pulmonar y reducen la frecuencia de
exacerbaciones.
Glucocorticoides

42. Fármacos Combinados
Salmeterol/Fluticasona
50ug 100/250/500 ug
Ipratropio/Albuterol
18ug 100ug

43. La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) por >15
días aumenta la supervivencia de los pacientes con
EPOC grave e insuficiencia respiratoria
CRITERIOS para indicar OCD exigen:
 PaO2 < 55 mm Hg, o
 PaO2 entre 55-60 mm Hg cuando se acompaña de
poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca
derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar.
OBJETIVO: mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90%.
REQUERIMIENTOS: valores de gases arteriales son
necesarios para establecer la indicación proporcionan
información del equilibrio acido-base.
 El efecto de la oxigenoterapia depende de la duración
de su administración. No se recomienda menos de 12
horas al día.

44.  Cirugía de reducción de volumen pulmonar
 Trasplante de pulmón
 Terapia de reemplazo con Alfa 1 anti-
tripsina (pacientes jovenes)

45. Estadío I (leve)
 VEF1 / VCF < 0,7
 VEF1 > o = al 80% del normal
Estadío II (Moderado)
 VEF1 / VCF < 0,7
 VEF1 entre el 50% y 80% del
normal
Estadío III (Severo)
 VEF1 / VCF < 0,7
 VEF1 entre el 30% y 50% del
normal
Estadío IV (Muy Severo)
 VEF1 / VCF < 0,7
 VEF1 < 30% del normal o VEF1
< 50% con falla respiratoria
Estadío I (leve)
Agregar broncodilatadores de
acción rápida no fijos, a demanda
(salbutamol o ipatropio)
Estadío II (Moderado)
Agregar 1 o 2 broncodilatadores e
acción prolongada en forma
regular (salmeterol más tiotropio)
Estadío III (Severo)
 Agregar corticoides inhalados
Estadío IV (Muy Severo)
 Oxigenoterapia

47.  Criterios Mayores
◦ Empeoramiento de la disnea
◦ Aumento del Volumen de la expectoración
◦ Expectoración purulenta
 Criterios Menores
◦ Infección vías aéreas superiores últimos 5 días
◦ Fiebre sin foco
◦ Aumento de sibilancias
◦ Aumento de la tos
◦ Aumento de FR o FC >20% del basal
2 criterios MAYORES ó 1 criterio MAYOR + 1 criterio MENOR

48.  Infecciones bacterianas
◦ Haemophilus Influenzae (22%)
◦ Pseudomonas auroginosa (15%)
◦ Neumococos (10%)
◦ Moraxella catarrhalis (9%)
 Infecciones Virales (34%)
◦ Rinovirus
◦ Sincicial respiratorio
◦ Coronavirus
◦ Influenza
◦ Parainfluenza
 Infecciones atípicas (<10%)
◦ Clamidias
◦ Micoplasma
 Polución

49. ASMAASMA EPOCEPOC
Edad Temprana
Inicio/forma abrupta ++
Tabaquismo +
Atopía pte
Eosinofilia +
IgE aumentada
Disnea-sib recurrentes
Destrucción alveolar no
Hiperreactividad específica
Variabilidad >15°
Reversibilidad rápida ++
Respuesta a BD
Respuesta a corticoides
Edad tardía
Inicio/forma abrupta +
Tabaquismo +++
Atopia no
Eosinofilia no
IgE no
Disnea-sib progresivos
Destrucción alveolar ++
Hiperreactividad inespecífica
Variabilidad <15°
Reversibilidad rápida +
Respuesta a BD
No respuesta a corticoide
10-15% de sobreposición

50. Muchas Gracias…