Tareas enfermería sobre expediente clinico

1. FTBEI
Expediente clínico

2. Objetivos
Al finalizar la clase el alumno podrá realizar el ingreso del paciente
desde asignar una unidad hasta cumplir cada una de las
indicaciones medicas haciendo uso de la mecánica corporal
consigo mismo como con el paciente con el propósito de mejorar
la salud del paciente y que su egreso sea satisfactorio.

3. Ingreso de paciente
Es el conjunto de actividades técnico administrativas que se realizan
en un hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle
atención de acuerdo con su necesidades o problemas mediante
recursos adecuados y específicos.

4. Se considera admisión del paciente a cualquier servicio que
comprenda (cirugía, medicina interna, pediatría, etc.) por que su
estado de salud requiere de un tratamiento adecuado a ese
padecimiento (tratamiento quirúrgico, o a base de medicamentos)

5. Las vías de ingreso pueden darse atreves del servicio de
urgencias, consulta externa, o consultorio de
especialidades.

6. Equipo

8. 1. Saludar al paciente
3. Revisar ordenes medicas
2. Asignarle la cama al paciente

9. 4. Toma de signos vitales
Nombre del paciente:
Edad:
Numero de cama:
Procedencia:
Medico tratante:
5. Identificación del paciente
6. Toma de muestras 7. Baño del paciente

10. 8. Actualizar la papelería
Y actualizar ordenes medicas
9. Realizar anotaciones en
libro de admisión
Realizar anotaciones de enfermería

11. Expediente clínico
El conjunto único de información y Datos Personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para
la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, gráficos, electrónicos (en algunos
hospitales) en los cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

12. Orden de la documentación en el expediente
clínico
a) Hoja de admisión.
b) Hoja de Ingreso.
c) Hoja de Temperatura.(grafica de signo vitales)
d) Hoja de balance hídrico
e) Hoja de Glucometría e insulina
f) Hoja de evolución y órdenes Médicas.
g) Hoja de medicamentos.
h) Hoja de sueros y sangre.
i) Hoja de notas de Enfermería.
j) Hoja de historia clínica.
k) Hoja de epicrisis.
l) Anexos.

13. Nombre: Celestina Perez edad: 80 años # de expediente : 1285
Sala: Medicina A de Mujeres Servicio: medicina
Notas de evolución medica Fecha y hora Ordenes medicas
Dx. ECV isquemico 30/10/2023 1. S/v cada 2 horas
Neumonia adquirida en el hospital 7 am 2. Baño asistido
Diabetes mellitus tipo II 3. Dieta liquida por SNG
S/V 4. Oxigeno a 5 Lts/ min
P/A 140/90 mmhg 5. Nebulizaciones 1 cc de atrovent + 3 cc de SSN
Pulso: 95 lpm 6.Colocar en posición semifowler
FR; 25 rpm 7. Furosemida 1 ampolla cada 8 horas
T: 38.3 °C 8. Enalaprilato ½ amp PRN P/A 160/100)
Ibersartam 1 taB VO cada día
Insulina NPH 30 UI en AM y 15 UI PM
SPO2: 90% 9. Diazepam 1 amp HS
10. Rx de tórax
11. Hemograma completo
12. Química sanguínea
13 Vendaje en miembros inferiores
14. Realizar Kinesoterapia
Nota de evolución medica
15. Omitir Lanzoprazol

14. Balance hídrico
• Es la cantidad de
líquidos que
ingresan al cuerpo
Ingestas
• Es la cantidad de
líquidos que sale
del organismo.
Excretas

15. INGESTAS
Agua o líquidos por vía
oral
Líquidos intravenosos Dilución de
medicamentos
parenterales
Dilución de
medicamentos por vía
oral
Agua o líquidos por vía
nasogástrica
Agua
endógena

16. Agua endógena
Se toma agua endógena la oxidación de alimentos en
el organismo.
Se considera como agua endógena a 300 ml en 24
horas es decir 100 ml por turno.

17. Dreno Pulmones
Orina Heces
Vomito
EXCRETAS
Perdidas
insensibles

19. Nombre: Jose Castro fecha: 30/10/2023
N° de cama:8 Sala: MAH
Ingestas Excretas
Hora Vía oral Vía parenteral Orina vomito Drenos
7 am 300 ml
9 am 200 ml
11 am
1 am 200 600 ml 700
ml
100 200 ml
Total 500 ml 800 ml 700
ml
100 ml 200 ml
Agua end. 100 ml +
1300
PI: 364 ml + 1000 ml
Balance hídrico
Ingestas 1400 -
Excretas 1364
Total (+ 36 ml)
Balance hídrico
T°38 °C
PI:
65kg*0.7*8h=
364 ml

20. 26/2/2023 27/2/2023 28/2/2023 1/3/2021 2/3/2023 3/3/2023
5pm
ME ME
1am
ME
ME
ME
8pm
ME
ME
O M I T I D O

21. Fecha Medicamento Vía Dosis Frecuencia Horario Firma 0bservaciones
25/02/2023 Furosemida IV 40 mg cada 8
horas
9 5 1 Magda
25/02/2023 Enalaprilato IV 1,25
mg
PRN Magda
Portillo
si la presión
arterial se
mantiene en
160/90
25/02/2023 Ibersartan VO 300
mg
cada día 8 am Magda
Portillo
25/02/2023 DIAZEPAM IV 10 mg HS 8 pm Magda
Portillo
25/02/2023 Lansoprazol IV 40 mg Cada día 9am Magda
Portillo
HOSPITAL DE SIMULACIÓN
Nombre del paciente Celestina Pérez # de cama: 8
# de expediente: 12 85
Tarjeta de medicamentos

22. Fecha y hora Glucometrías Insulina Firma del
responsable
25 de febrero del
2023 (7 am)
134 mg/dl 30 UI de insulina NPH Licda Magda Portillo
HOJA DE GLUCOMETRIAS POR TURNO
Nombre: Celestina Pérez Cama #8

24. Nombre del pte; Celestina Perez Sala: MAH N° de cama:8
Turno: T/A Fecha: 30/10/2023
Se recibe paciente femenina de 80 años de edad en su unidad la cual se
encuentra dormida pasando líquidos IV SSN al 0.9% a 42 gotas por minuto,
canalizada en el MSI, con sonda vesical y sonda nasogástrica. La hija refiere
que aun por las noches siempre siguen algo ansiosa y no logra dormir las 8
horas, solo duerme por ratos. Se observa consiente, desorientada y ansiosa.
Se toman signos vitales presenta; P/A DE 140/90, Febril, Taquipnea, SP02 90%
con 3 litros por minuto por lo que se le avisa al médico e indica cambiar a 5
litros por minuto el oxígeno, se administra 1 gr de acetaminofén, se colocan
compresas de agua al tiempo, furosemida 1 ampolla, se realiza baño en cama,
vendaje en miembros inferiores, kinesioterapia, arreglo de unidad, se alimenta
vía sonda nasogástrica con 300 ml de ensure en cada tiempo.
Nota de enfermería

25. Nombre del pte; Celestina Pérez Sala: MAM N° de
cama:8
Turno: T/A Fecha: 30/10/2023
Se aplican sus medicamentos según indicación médica. Se toman
muestras para química sanguínea, hemograma y se lleva al paciente a
realizarse Rx de tórax, se inicia Ceftriaxone 1 gr IV cada 12 horas por 7
días, Nebulizaciones con 1 cc de atrovent más 3 cc de SSN y
Aspiración de secreciones PRN. Pte queda en su unidad afebril, con
P/A de 120/70, FR: 18, SP02: 95%, pasando líquidos IV a 42 gotas por
minuto. Queda pendiente reclamar resultados de química sanguínea.
vigilar por fiebre y disnea. Reportar cambios………………………………
Magda Portillo
Licenciada en Enfermería
Nota de enfermería

26. Egreso del paciente
Instruir al paciente y a sus familiares sobre su condición e
indicaciones médicas para ayudarle en su recuperación.
Tipos de egresos
• Alta medica
• Alta exigida
• Traslado intrahospitalario
• Traslado a otro hospital

27. Procedimiento
Verificar el alta
medica en el
expediente
Entregarle sus
pertenecías Entregarle sus
medicamentos y
explicarle a el
paciente y la
familia como
deberá tomarlos
Entregarle la
documentación
de egreso y
retirar el catéter
si esta
canalizado
Anotar en el
libro de censo
de egreso y
realizar notas
de enfermería

28. Conclusiones
 Se conoció la importancia del expediente clínico y nota de
enfermería .
 Se estudio lo que es ingreso y egreso del paciente y su
procedimiento.