Presentación de NAC con referencia: la Guia de Practica Clínica del diagnostico y tratamiento para el NAC. La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación.

1. GUÍAS PRACTICA CLÍNICA DE
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
MIP SOHORIN SHIMRAY
JULIO 2014

2. INTRODUCCIÓN
• La neumonía adquirida en la
comunidad es una enfermedad
pulmonar, inflamatoria y con
manifestaciones clínico
radiológicas que varían según la
localización anatómica y el grado
de afección del alvéolo y/o
intersticio pulmonar.
• Es ocasionada por diversas
bacterias y virus, entre los más
frecuentes están el neumococo y
las virus de la influenza.

3. DEFINICIÓN
• La OMS lo define como una infección de los pulmones
provocada por una gran variedad de microorganismos de
adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la
inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios
alveolares.
• Es aquella patología que adquiere la población en general y se
desarrolla general y se desarrolla en una persona no
hospitalizado o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su
internamiento.

4. EPIDEMIOLOGIA
LA NAC es la infección que con mayor frecuencia condiciona el ingreso
de un
paciente en el hospital. Una causa frecuente de fallecimiento en la
población general.
La Sexta causa de muerte y la Primera dentro de las etiologías
infecciosas.
Hace casi un siglo Sir William Osler, ¨Padre de la Medicina Interna
Moderna¨ aplicó a la neumonia la frase de John Punyon ¨CAPITÁN DE LOS

5. PATOGENIA
• Los microorganismos pueden llegar al
parénquima pulmonar por distintas vías. Los
virus, organismos ¨atípicos¨, hongos y
micobacterias suelen utilizar la vía
inhalatoria para alcanzar el tracto
respiratorio inferior.
• Sin embargo, el mecanismo habitual de
producción de la NAC es la colonización
previa de las vías aéreas superiores por
microorganismos potencialmente patógenos
y la aspiración posterior de la secreciones
oro-faríngeas contaminadas.

6. PREVENCIÓN PRIMARIA
• La vacuna contra la influenza previene la
neumonía, la hospitalización y la muerte. En
adultos >65años, la vacuna se asoció con la
reducción en el riesgo de hospitalización por
enf. Cardiacas (19%), enf. Cerebrovascular (16-
23%), neumonía o influenza (29-32%) y
reducción en el riesgo de muerte por todas las
causas (48-50%).
• Indicados:
a) Todas las personas de 50años o más
b) Personas que estén en contacto con familiares
con riesgo de complicaciones por influenza
c) Trabajadores de la salud.

7. PREVENCIÓN SECUNDARIA
• FACTORES DE RIESGO
i. Edad >65años
ii. Tabaquismo
iii. Alcoholismo
iv. Co-morbilidad (EPOC, DM2 e ICC)
v. Inmunosupresión
vi. Tratamiento con esteroides

8. DIAGNOSTICO: CLÍNICO
 Fiebre >37.8°C (ausencia de fiebre en ancianos)
 FR >25rpm
Producción de esputo continuo durante el día
Mialgias
Sudoración nocturna en ausencia de inflamación e irritación
orofaríngea y rinorrea
 Patrón Clínico en una prueba dx con Sensibilidad 91% y
Especificidad 40%
Signos y síntomas con a menos de 24hrs de inicio=bajo valor

9. ETIOLOGÍA
•Streptococo pneumonie (21%-39%)
• Hemophillus influenza (1.5%-14%)
• Staphilococo aureus (0.8 – 8.7%)

10. ETIOLOGÍA DE NAC EN GRUPOS
ESPECÍFICOS
Grupo Microorganismo relacionado
Anciano H. influenza, Chlamydophila pneumoniae, Strep. Pneumoniae, virus
diversos, virus de la influenza, Moraxella catarrhalis
Diabético Streptococus pneumoniae
Alcohólico Streptococus pneumonia, Legionella spp, patógenos atipicos, anaerobios
e infecciones mixtas
Uso de
esteroides
Legionella spp.
EPOC Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Strep. pneumoniae.

11. NEUMONÍA NEUMOCÓCCICA
• Es una infección bacteriana aguda. Se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus
polisacáridos capsulares. Aunque aproximadamente del 85-90% de las infecciones
dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae, por ello de aquí que se justifique el
desarrollo de la vacuna específica para los adultos mayores.
• El 80% de los adultos saludable que reciben la vacuna antinuemocóccica dessarrollan
un aumento significativo de anticuerpos a los serotipos de la vacuna, dentro de 2-3
semanas después de la vacunación.
• Tiene eficacia entre 60-70% para la prevención de la enf. Neumocóccica.
 La vacuna conjugada contra neumococo se recomienda en
todos los adultos >65 años y en especial en
aquellos con enfermedades crónicas.

12. PRUEBAS DX DE LABORATORIO
 Examen microbiológico: la identificación de patógenos y la
sensibilidad permiten la selección óptima de un régimen de
antibióticos. El 79% de IVRB no se identifica el agente etiológico
y cuando se llega a identificar en 10% los organismos son
múltiples.
Hemocultivo: la sensibilidad es de 25%, la bacteriemia es un
marcador de la gravedad de la enfermedad.
Cultivo de expectoración: Pueden identificar el agente causal
Tinción de Gram de la expectoración: la realización o el
reporte de rutina es innecesario pero puede ayudar a la
interpretación del resultado del cultivo.

13. CONTD…
 Antígeno neumocóccico: Pueden ser detectados en varios líquidos
corporales durante la infección activa, incluyendo la expectoración,
el líquido pleural, el suero y la orina. La antigenemia se correlaciona
con la gravedad clínica. La prueba permanece (+) en el 80-90% en
px por >7 días después del inicio de tx.
 Prueba de reacción en cadena de Polimerasa (PCR) para influenza:
la realización de PCR en muestras de cepillado de nariz o garganta
es extremedamente útil para el dx y tx oportuno (Sensibilidad 45% y
Especificidad 97-100%)
 Detección de Legionella: La neumonia por Legionella puede ser
severa y con significativa mortalidad. La detección de antígeno
urinario contra L. neumophila tiene specific. (>95%) Sensib. 80%

14. PRUEBAS DX DE GABINETE
Rx de Tórax: Cuando el px presenta 4 signos clínicos (fiebre, tos,
expectoración y estertores bronco alveolares) la sensib. 91.7% y especif. 92%.
Las imágenes rx son principalmente:
- Consolidación lobar
- Consolidación multilobar o bronconeumonía
- Infiltrado intersticial
- Derrame pleural (36-57%)
Los cambios rx de neumonía se han observado a las 2 semanas después del dx en
51%, 4 semanas 64% y 73% a las 6 semanas.
Deterioro en la imagen después de la admisión intrahospitalaria:
- Legionela (65%)
- Pneumococo pneumonaie (52%)
- S aureus pneumonia (casi 50%)
- Adultos >65años

15. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
• Características que se han asociado con un incremento del
riesgo de mortalidad:
- Presencia de co-morbilidad - Insuficiencia Respiratoria
-Incremento de la edad -Leucocitosis
-FR elevada - Cambios radiológicos
progresivos bilaterales
-Confusión mental -Hemocultivo (+)
- Hipotensión arterial -Leucopenia < 4x109
-Hipoxemia Hematocrito <30%, Hb <9g/dl,
PaO2 <60mmHg o SatO2 <90%,
Cr >1.5 y BUN >20mg/dl

16. ÍNDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONÍA
• CURB 65: Confusión, Urea >30mg/dl, FR >30rpm, TA
Sistólica <90 o diastólica <60mmHg, Edad>65 años
Puntaje Manejo
0-1 Baja mortalidad y generalmente no requieren hospitalización
(ambulatorios)
2 Riesgo de moderado de muerte, Tx en el hospital
3 o más Tienen alto riesgo de muerte y requieren admisión urgente al
hospital, revisados por un médico especialista
4-5 Debe valorarse la necesidad de ingreso a UCI

18. CRB 65
Se considera los Parametros clínicos para decidir el tx del
px con NAC
Confusión, FR >30rpm, TA Sistólica <90 o diastólica
<60mmHg, Edad>65 añosPuntaje Manejo
0 Baja mortalidad y generalmente no requieren hospitalización
1-2 Aumenta el riesgo por lo cual deben ser referidos al hospital
3 o más Tienen alto riesgo de muerte y requieren admisión urgente al
hospital

19. ESCALA DE FINE PSI (PNEUMONIA SEVERITY
INDEX)

20. ESTRATIFICACIÓN POR LA ESCALA DE SMART-
COP

21. ADMISIÓN DIRECTA A UCI POR NAC SEVERA
• Con 1 criterio mayor o 3 criterios menores

22. TRATAMIENTO
1) Generales: Reposo, tomar abundantes líquidos y evitar el
Tabaco.
2) Dolor pleurítico: debe ser tratado con analgésicos como
paracetamol o AINES
3) Oxigenoterapia Sat O2<90% o 94%
4) El px ambulatorio debe revisarse a las 24hrs de iniciado el tx,
para evaluar la severidad y decidir el manejo.
5) Realizar profilaxis IV con HBPM en aquellos px con problemas
de movilización

23. TX ANTIMICROBIANO DE BAJO RIESGO
• El tx antibiótico inicial, Streptococus pneumoniae, principal agente
causas en más del 50% de los casos con aislamiento.
• Los estudios microbiológicos in vitro no han mostrado superioridad
de las fluroquinolonas y macrolidos (claritromicina y azitromicina)
con respecto a la amoxicilina.
• El Antibiótico de elección para S. pneumoniae por su sensibilidad es
- AMOXICILINA 500mg, 3 veces al día por VO por 7-10días
• En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las penicilinas
 DOXICICLINA 200mg iniciales y luego 100mg c/12hrs VO o
 CLARITROMICINA 500mg VO /12hrs x7-10dias

24. TX DE MODERADO Y ALTO RIESGO
• Retrasar el inicio del tx con antibióticos está asociado a mal
pronóstico.
• Si amenaza la vida: debe iniciar
PENICILINA G SODICA 2000 UI IM O IV o
AMOXICILINA 1 gr
• Iniciar tx empírico con Oseltamivir: en posibilidad de influenza

25. TX EMPIRICO INTRAHOSPITALARIO DE PX DE BAJA SEVERIDAD
• La combinación de B lactámicos(cefotaxima, ceftriaxona o
ampicilina)+macrólidos (azitromicina, claritromicina o
eritromicina) Vs la monoterapia de Fluoroquinolona reduce la
mortalidad significativamente.
• Via Oral intolerante: Amoxicilina parenteral o penicilina o
claritromicina c/12hrs
• Penicilina Intolerante: Levofloxacino IV 1c/24hrs o una
combinación de Cefalosporina IV+Claritromicina IV

26. TX EMPIRICO INTRAHOSPITALARIO DE
PX DE MODERADA Y ALTA SEVERIDAD
Flouroquinolona sola (Levofloxacino 750mg VO o IV o
Moxifloxacino 400mg VO o IV c/24hrs)
 B- lactámico (Cefotamixa 1-2gr IV c/8hrs o Ceftriaxona 2gr IV
c/8hrs) + Macrólido (Claritromicina 500mg c/12hrs)
 En px alérgicos a Penicilina:
B- lactámico (Cefotamixa 1-2gr IV c/8hrs o Ceftriaxona 2gr IV
c/8hrs)+
Fluoroquinolona.
Los Tx antimicrobinaos deben ser administrados por 10-14 días

27. TX EMPIRICO INTRAHOSPITALARIO DE
PX CON NAC MUY SEVERA
• El régimen más utilizado
Amoxicilina/acido clavulanico = Para neumococo, H. influenzae, S.
aureus y anaerobios.
• Cefalosporinas y fluoroquinolonas son alternativas pero no son de
1ra elección.
• En px con alergia tanto a penicilinas como a las cefalosporinas, la
elección del esquema antibiótico es más difícil y cada caso requerirá
evaluación individualizada.

28. CONTD…TRATAMIENTO
• El tratamiento debe iniciarse dentro de las primeas 4 hrs de
ingreso del px con NAC al hospital. El Antibiótico debe durar por
lo menos 7-10 días.
• Se debe solicitar una Rx de tórax a las 6 semanas de alta
hospitalaria en aquellos px con persistencia de síntomas o signos
físicos o quienes tengan un alto riesgo de patología maligna
especialmente px >50años.

29. CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA

30. FACTORES EN PX SIN RESPUESTA AL TX
PARA NAC
1) Determinar si el dx de NAC es el correcto
2) Buscar un 2do dx o la instalación de una complicación de la
NAC como derrame pleural y/o empiema, formación de un
absceso pulmonar o incremento de las opacidades.
3) Edad avanzada, comorbilidad grave y factores de agente
infeccioso por su virulencia intrínseca.

31. FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES EN LA FALTA DE
RESPUESTA A LA TERAPIA
a) Afectación multilobar
b) Neumonía Cavitada
c) Presencia de derrame pleural
d) Cáncer
e) Enfermedad neurológica
f) Neumonía por aspiración/por Legionella/por Gramnegativos
g) Leucopenia
h) Enfermedad Severa al momento de admisión
i) Terapia antimicrobiana inadecuada

33. REFERENCIA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: PREVENCIÓN , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN ADULTOS; SECRETARIA DE SALUD, 2009.
DISPONIBLE EN LÍNEA:
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/234_IMSS_09_NEUMONIA_COMUN
IDAD_ADULTOS/ER_IMSS_234_9.PDF
GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN ADULTOS; SECRETARIA DE SALUD, 2009.
DISPONIBLE EN LÍNEA:
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/234_IMSS_09_NEUMONIA_COMUN
IDAD_ADULTOS/RR_IMSS_234_9.PDF
ÁLVAREZ, FJ., DÍAZ, AB,. MEDINA, JF Y ROMERO, AF. NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. MEDICINE.
2010;10(67):4573-81
DISPONIBLE EN LÍNEA:
HTTP://WWW.ELSEVIERINSTITUCIONES.COM/FICHEROS/PDF/62/62V10N67A13187825PDF001.PDF
ESPAÑA, PP Y CAPELASTEGUI, A. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE CARÁCTER GRAVE: VALORACIÓN Y
PREDICCIÓN. MEDICINA RESPIRATORIA 2008,(1) 3:7-17.
DISPONIBLE EN LÍNEA:
HTTP://WWW.NEUMOLOGIAYSALUD.ES/DESCARGAS/R3/1_PDFSAM_MEDICINARESPIRATORIA.PDF