1. SÍNDROME DE
HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA
Tamara Alonso Pérez
Residente de Neumología. Hospital Universitario La Princesa

2. CONCEPTO:
• El síndrome de hemorragia alveolar difusa (SHAD) se caracteriza por la
presencia de sangre en el espacio alveolar procedente de arteriolas,
vénulas y capilares pulmonares, como consecuencia de la lesión de la
pared de los alveolos.
• Clínica: Triada clásica
- Hemoptisis
- Anemia
- Infiltrados alveolares bilaterales difusos
•
Entidad poco frecuente pero potencialmente mortal.

3. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:
• Las enfermedades con capacidad para producir un SHAD se clasifican en
dos grupos en función de la existencia o ausencia de capilaritis pulmonar.
Capilaritis pulmonar: Concepto anatomopatológico.
- Infiltrado intersticial neutrofílico
- Necrosis fibrinoide de la pared de los
capilares.
- Pérdida de integridad de la membrana
basal de la unión alveolocapilar.
La capilaritis pulmonar suele ser expresión de una vasculitis subyacente

4. Entidades que cursan con SHAD y
capilaritis
Entidades que cursan con SHAD sin
capilaritis
Granulomatosis de Wegener
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Poliangeítis microscópica
Síndrome de Goodpasture
Síndrome de Churg-Strauss
Daño alveolar difuso
Púrpura de Schönlein- Henoch
Ingestión de penicilamina
Síndrome de Behçet
Inhalación de anhídrico trimelítico
Crioglobulinemia mixta
Estenosis mitral
Síndrome de pulmón-riñón idiopático
Enfermedad pulmonar venooclusiva
Enfermedades del colágeno
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Linfangioleiomiomatosis

5. Clasificación de las vasculitis sistémicas según
el Consenso de Chapel Hill:
• Vasculitis de grandes vasos:
– Arteritis de la temporal o de células gigantes
– Arteritis de Takayasu
• Vasculitis de mediano vaso:
– Poliarteritis nodosa clásica
– Enfermedad de Kawasaki
• Vasculitis de pequeño vaso:
– Granulomatosis de Wegener
– Síndrome de Churg – Strauss
– Poliangeítis microscópica
– Púrpura de Schönlein-Henoch
– Crioglobulinemia mixta
– Angeítis cutánea leucocitoclástica

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Síntomas:
• Hemoptisis: su aparición puede ser tardía. Ausente en 1/3 de los casos.
• Disnea: intensidad muy variable, especialmente en fases iniciales. Puede
presentarse en forma de insuficiencia respiratoria aguda severa.
• Fiebre, dolor torácico.
• Manifestaciones extrapulmonares: hematuria macro o microscópica,
lesiones dérmicas, artralgias, trastornos de vía aérea superior…
Exploración física: Inespecífica
• AP: Estertores crepitantes difusos.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Laboratorio:
• Hemograma:
- Anemia microcítica hipocrómica, secundaria al sangrado.
- Leucocitosis. Elevación de RFA.
• Gasometría arterial:
- Hipoxemia – IRA grave.
- Aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno.
• Bioquímica: Elevación de urea y creatinina.
Si afectación
renal
• Sistemático y sedimento de orina: Proteinuria, hematuria
Pruebas de función pulmonar:
• Aumento de DLCO.
• Hemorragia alveolar recurrente: Alteración ventilatoria restrictiva .

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Manifestaciones radiológicas:

9. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA CON CAPILARITIS:
1. Granulomatosis de Wegener
• Vasculitis sistémica que afecta a vasos de pequeño calibre.
• Se caracteriza por la formación de granulomas necrotizantes.
• Manifestaciones clínicas:
- Afectación ORL: rinosinusitis crónica, otitis
nariz “ en silla de montar”

10. - Afectación pulmonar: disnea, tos y hemoptisis.
Complicación frecuente: hemorragia alveolar
Nódulos pulmonares múltiples cavitados
Infiltrados alveolares bilaterales
- Afectación renal: GN necrotizante focal y segmentaria.

11. • Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune
- Determinación de C – ANCA ( S:90%, E: 95%)
- Mayor S y E en formas generalizadas.
- Título se correlaciona con actividad de la enfermedad.
- Diagnóstico de certeza: Biopsia pulmonar
Granuloma con necrosis central e
histiocitos en empalizada.
• Tratamiento: CTs y ciclofosfamida.

12. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA CON CAPILARITIS:
2. Poliangeítis microscópica:
• Vasculitis de pequeño vaso, no granulomatosa.
• Manifestaciones clínicas:
- Afectación pulmonar: hemorragia alveolar (20 – 30%).
Evolución rápidamente progresiva, muy grave.
- Afectación renal: GN rápidamente progresiva.
Muy frecuente.
- Afectación musculoesquelética, gastrointestinal, cutánea…

13. • Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune
- Determinación de P – ANCA ( S:50%)
• Tratamiento: Inicio precoz
- CTs y ciclofosfamida (vía oral o iv).
- Plasmaféresis como terapia adyuvante (escasa evidencia)
• Pronóstico:
- Si tratamiento precoz, pronóstico favorable en 60% de los casos.
- SHAD se asocia con mortalidad precoz hasta en un 25%
- Puede evolucionar a fibrosis pulmonar y a obstrucción grave de vía aérea.

14. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA CON CAPILARITIS:
3. Enfermedad de Churg-Strauss:
• Vasculitis sistémica que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre.
• Se caracteriza por una inflamación granulomatosa con abundantes
eosinófilos.
• Clínica: Triada clásica
1. Asma alérgica (95% de los pacientes)
2. Eosinofilia periférica
3. Infiltrados pulmonares bilaterales, migratorios, no cavitados.

15. - Afectación pulmonar:
Infiltrados alveolares parcheados
Áreas de vidrio deslustrado. Infiltrado LID
- Afectación neurológica: Mononeuritis múltiple (2ª en frecuencia).
- Afectación renal poco frecuente.

16. • Diagnóstico: Vasculitis pauci-inmune
- Determinación de P – ANCA ( S:40-70%)
- Leucocitosis con marcada eosinofilia. Aumento de RFA e IgE.
- Diagnóstico de certeza: Biopsia pulmonar
- Granulomas extra e
intravasculares
- Vasculitis necrotizante
fibrinoide
- Infiltrados eosinofílicos

17. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA CON CAPILARITIS:
4. Púrpura de Schönlein – Henoch:
• Vasculitis que afecta vasos de pequeño calibre.
• Patogenia: mediada por depósito de inmunocomplejos (IgA).
• Manifestaciones clínicas: Típica de la infancia y adultos jóvenes.
- Frecuentemente precedido de infección respiratoria.
- Afectación cutánea: púrpura palpable
- Afectación renal: GN mesangial IgA
- Afectación pulmonar poco frecuente.
Casos descritos de SHAD grave
• Tratamiento de elección: CTs. Buen pronóstico.

18. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA CON CAPILARITIS:
5. Enfermedades del colágeno:
• Lupus eritematoso sistémico: Principal colagenosis asociada a SHAD.
• Afectación pulmonar lúpica:
- SHAD
- Neumonitis lúpica aguda
- Hipertensión pulmonar
- Vasculitis necrotizante
- Edema de pulmón o derrame pleural
• SHAD: - Aparición tardía. Mortalidad de hasta 60%
- Suele asociarse a nefritis activa.
- Títulos elevados de anti-DNA ds. Hipocomplementemia.
- Biopsia pulmonar: depósito granular de inmunocomplejos en
paredes alveolares y capilares pulmonares.
- Tratamiento: CTs iv a altas dosis, azatioprina, ciclofosfamida

19. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA SIN CAPILARITIS:
1. Hemosiderosis pulmonar idiopática:
• Episodios recurrentes de hemorragia alveolar que cursan sin afectación
renal ni sistémica.
• Predomina en niños. 30% en adultos (varones).
• Patogenia: Posible trastorno autoinmune (IgA sérica elevada en 50%)
• Manifestaciones clínicas y radiológicas típicas.
• Diagnóstico:
- LBA: Predominio de hemosiderófagos.

20. - Biopsia pulmonar: Hemorragia pulmonar “blanda”
- No capilaritis. Pared alveolar preservada.
- Acúmulos de hemosiderina, hiperplasia de neumocitos tipo II.
• Tratamiento: CTs/azatioprina: 25% llega a estabilizarse
25% evoluciona a fibrosis pulmonar
50% episodios recurrentes de hemoptisis masiva

21. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA SIN CAPILARITIS:
2. Síndrome de Goodpasture:
• Causa poco habitual de SHAD. Excepcional en ausencia de enfermedad
renal.
• Patogenia: Autoanticuerpos dirigidos frente al dominio no colágeno de la
cadena alfa3 de las fibras colágenas de tipo IV de las membranas basales
alveolares y glomerulares (Ac antiMBG)
• Afecta fundamentalmente a varones jóvenes fumadores. Relación con
HLA-DRw2 y HLA B7 (90-60% de los casos).

22. • AP:
- Hemorragia pulmonar “blanda”. No existe necrosis de la pared vascular.
Puede existir algún poco aislado de capilaritis pulmonar.
- Lesión renal: GN necrotizante segmentaria con formación de semilunas
epiteliales.
Depósito lineal de inmunoglobulinas y
complemento a lo largo de la
membrana basal glomerular.
• Tratamiento: CTs, agentes citotóxicos y plasmaféresis.
Supervivencia global en pacientes tratados: 50% a los 2 años.
Causa más frecuente de muerte: SHAD.

23. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA SIN CAPILARITIS:
3. Daño alveolar difuso:
• Lesión histopatológica propia del síndrome del distrés respiratorio del
adulto.
• Daño en espacio alveolo-capilar que da lugar a:
- Paso de eritrocitos al espacio aéreo
hemorragia alveolar.
- Descamación del epitelio alveolar (neumocitos tipo II).
• Proliferación de fibroblastos en intersticio y material colágeno.
Incremento de membranas hialinas.

24. SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR
DIFUSA SIN CAPILARITIS:
4. Ingestión de penicilamina:
• SHAD y glomerulonefritis mediadas por el depósito granular de
inmunocomplejos (IgG y complemento).
• Buena respuesta a tratamiento inmunosupresor y plasmaféresis.
5. Inhalación de anhídrico trimelítico:
• Utilizado para pinturas, resinas y plásticos
• Su inhalación cursa con SHAD (1-3 meses de latencia) sin afectación de
otros órganos
6. Estenosis mitral:
• Debe descartarse en todo SHAD que no se acompaña de afectación renal o
sistémica.
• Puede dar lugar a una hipertensión pulmonar y a episodios recurrentes de
hemoptisis leves o moderadas.