Universidad Nacional de Loja Area de la Salud Humana Carrera de Medicina-Cirugía

2. - Periforme
- Tiene cuatro segmentos
- Irrigado por la arteria cística

3. La vesícula concentra la bilis, secreta a 20 ml de moco/h y en casos de inflamación
también secretan calcio

4. Secretada por el hígado. Presión de 20 a
30 cm de agua.
Volumen: 800 a 1500 cc en 24 horas.
Ph: 6-8.
Densidad: 1,010.
97%: agua.
1%: sales biliares.
0,8% – 0,5%: sales inorgánicas.
0,15%: jabones.
0,1%: colesterol.
0,1%: fosfolípidos.
0,1%: lípidos.

5. • Hierro
• Fósforo
• Carbonato
• Proteínas
• Carbohidratos
• Moco
• Restos celulares

6. • Por su ubicación:
• Colelitiasis.
• Coledocolitiasis.
• Primarios.
• Secundarios.
Colelitiasis
Coledocolitiasis secundarios
Primarios

7. • De acuerdo a su constitución:
Cálculos mixtos
Colesterol, calcio,
bilirrubina, proteínas y
ácidos biliares
Cálculos de colesterol
Colesterol puro, únicos,
grandes y redondos.
Cálculos pigmentarios
Pardos o negros,
irregulares y duros
compuestos de
bilirrubina no
conjugada, calcio y
cantidades variables de
sustancias orgánicas
(mucina)

10. Cólico biliar intenso
y sostenido
Irradia a región
interescapular,
escápula derecha
15 min-5h,
Bilirrubina sérica
fosfatasa alcalina
elevadas
Fiebre o escalofríos
con dolor vesicular
señalan
complicación
Consumo de una
comida grasosa

11. Ecografía: cálculos de
hasta 1,5 mm de
diámetro
Radiografía simple de
abdomen: cálculos
biliares de calcio (10-
15%)
TAC: Signo de
Mercedes Benz y
signo de la pata de
cuervo

12. Signo de Mercedes
Benz
Signo de Mercedes
Benz
Signo de la pata
de cuervo
Cálculo de calcio

13. Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Médico: Disolución de
Cálculos
Colecistectomía en los siguientes
factores:
- Síntomas que interfieren las
actividades
- Complicaciones (colecistitis aguda)
- Enfermedades (Vesícula de porcelana)
- Cálculos mayores a 3cm de diámetro o
vesículas con anomalías congénitas
UDCA  cálculos menores a 10mm
Dosis: 10 -15 mg/kg/día. UDCA en
cálculos menores a 10mm mayor éxito
en cálculos menores a 5 mm

14. - Postprandial.
- Intermitente en
hipocondrio derecho
y epigastrio.
- Náusea.
- Vómito.

15. Cólico Biliar Simple
• Transitoria, espontáneo, inician
dos o tres horas después de
comida
• Distensión epigástrica con dolor
creciente que se irradia
• 15 min – 2 h, sede en forma
espontánea, sin resistencia
muscular
• Obstrucción que desaparece
Cólico Biliar Complicado
• Prolongado (horas o días) cede
parcial y transitoriamente.
• Vómito escalofrío, fiebre, ictericia
y se irradia
• Defensa muscular
• Colecistitis aguda,
coledocolitiasis, cálculo en
esfínter de Oddi, fístula
biliodigestiva y pancreatitis aguda

16. Cólico biliar
después de comida
rica en grasa
Liberación de
colecistoquinina
Aparición del
dolor cálculo
con posición
adecuada
Dolor gradual o
brusco, continuó y
uniforme

17. COLECISTITIS AGUDA
LITIÁSICA
Inflamación
aguda de la
pared vesicular
Suele
presentarse tras
la obstrucción
del conducto
cístico por un
cálculo

18. FISIOPATOLOGÍA
Bloqueo por
cálculos
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de
pared vesicular
Inflamación
Infección

19. Inflamación
vesicular: Química Isquémica
Infección
bacteriana
Lesión c.
epiteliales
fosfolipasa
LecitinaLisolecitina
Inflamación
local intensa
liberan
convierte
en
Provoca
Enzimas pancreáticas
Prostaglandinas
Sales biliares

20. Se absorbe el pigmento biliar
Aumenta la secreción de moco y
Ca+ por glándulas tubulares del
cuello
Intenso infiltrado celular
polimorfonucleares formando
piocolecisto

21. Colapso de linfáticos y venas de la pared
Sangre entra a pared vesicular sin poder salir de
ella
Colapso de arteriolas
Zonas de isquemia

22. En 24 horas aparecen bacterias
E. coli Proteus
Klebsiella Enterococos
Bacteroides
fragilis

23. Colecistitis
Isquemia
Áreas de gangrena
Necrosis
Perforación
Peritonitis
Plastrón con
tej. vecinos
Absceso pericolecístico
Sepsis
Shock séptico
Falla multiorgánica

24. CLÍNICA
• Dolor Inicial: cólico
30 mins-3hrs
Pcte: inquieto
Después: somático
Exacerba: movimientos y
respiración
Náusea y vómito reflejo
Íleo paralítico
Deshidratación (sed)
Causado por inflamación de la
serosa vesicular y peritoneo
parietal

25. FIEBRE
absorción de sustancias tóxicas es
generalmente baja - <38º > Indica complicaciones 
piocolecisto o perforación
SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN
Resistencia muscular –signo de Murphy
positivo
20% se palpa una masa (vesícula distendida o
plastrón)
Peritonitis generalizada es poco común –
perforación vesicular libre

26. En 25% de pacientes es leve por:
inflamación de hígado
Edema del colédoco
Síndrome de Mirizzi
Proceso infeccioso
En 12% es marcada por:
Colédocolitiasis
Ictericia

27. • Leucocitosis
– 12000-15000/cc
– >15 (empiema o gangrena)
• Amilasa
– Elevada pero no significativa
• Bilirrubinas
– >4mg/dl
(perforación, derrame y absorción de bilis, colédocolitiasis)
• FA, GGT y transaminasas
• Elevadas pero rara vez superan el triple

28. Rayos X
Los cálculos son
radioopacos -15%
Observar aire en la
luz vesicular y
pared – colecistitis
enfisematosa
Aire en la vía biliar
en la fístula bilio-
digestiva
Excluir otros dx
como aire libre o
niveles
hidroaéreos

29. Ecosonografía
Signos:
• Dilatación vesicular
• Engrosamiento de pared >4mm
• Líquido pericolecístico
• Cálculos
• Esfácelo de mucosa
• Membranas en luz y pared
• Signo de Murphy
ultrasonográfico

30. Gammagrafía
• Isótopos de bilis se pintan de
15-30 minutos.
• Si se observa el hígado,
colédoco, duodeno y no la
vesícula en 1 h indica
obstrucción del cístico

32. Tratamiento Actual
Sonda Nasogástrica: distensión abdominal y
vómitos
Antibióticos: aerobios gramnegativos y anaerobios
Regímenes típicos
Cefalosporina de 3ra generación
Cefalosporina de 2da generación
+ Metronidazol
Aminoglucósido + Metronidazol
Piperacilina, carbapenems,
fluoroquinolonas

34. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Pacientes con
inflamación aguda
de la vesícula biliar
Beneficios
económicos,
sociales y médicos
Inmediatamente
después del dx de
colecistitis aguda.
Alto grado de
seguridad :
mortalidad de 0.2%,
morbilidad de
menos de 5%, con
una incidencia de
lesión iatrogénica de
vía biliar menos de
0.4

35. Se crea el
neumoperitoneo con
dióxido de carbono
Al inicio se crea una
incisión pequeña en el
borde superior del
ombligo.
inserta en la cavidad
peritoneal una aguja
hueca especial para
insuflación
Una vez que se establece
el neumoperitoneo
adecuado, se inserta un
trócar de 10 mm a través
de la incisión
supraumbilical.
En la técnica abierta se
lleva la incisión
supraumbilical a través
de la fascias y hacia el
interior de la cavidad
peritoneal
Se inserta en la cavidad
peritoneal una cánula
roma especial
y se fija a la fascias. Se
pasa a través del puerto
umbilical el laparoscopio
con la cámara de video
unida
y se inspecciona el
abdomen. Se colocan
tres puertos adicionales
bajo visión directa
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

36. prensor a través del puerto
más lateral
fondo de la vesícula biliar
que se retrae - borde del
hígado en sentido cefálico
para exponer la vesícula
biliar proximal y el área
hiliar.
Otro prensor retrae el
infundíbulo de la vesícula
biliar de forma
posteroexterna a fin de
exponer mejor el triángulo
de Calot
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

37. Se abrió el triángulo de
Calot y se disecaron el
cuello de la
vesícula biliar y parte
del conducto cístico.
identificar la arteria
cística, que corre
paralela al conducto
cístico
Se colocó una pinza
hemostática en la
unión del conducto
cístico con la vesícula
biliar
se practica una
colangiografía
intraoperatoria, se traza
una incisión pequeña
en la superficie anterior
del conducto cístico
justo proximal a la
pinza, y se introduce en
él un catéter para
colangiografía.
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

38. se extrae el catéter, se
colocan dos pinzas
proximales a la incisión y
se corta el conducto
cístico.
se diseca la vesícula biliar
de su fosa misma con un
gancho o tijera con
electrocauterio.
y se inspecciona la
colocación de las pinzas
en el conducto y la
arteria císticos
Se extrae la vesícula
biliar a través de la
incisión umbilical.
Aspira cualquier bilis o sangre; se recuperan los
cálculos,
se colocan dentro de la bolsa para recuperación y se
extraen
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

39. COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Se libera la vesícula biliar del lecho
hepático, primero en el fondo
Disección de forma proximal hacia
la arteria y el conducto cístico
Se ligan y cortan

40. COMPLICACIONES
• Empiema: 5-15% • Gangrena

41. Infección- peritonitis localizada.
• Perforación:
Frecuente en ancianos y
diabéticos.
Quedar taponado-
plastrón y absceso
pericolecístico.
Libre a la cavidad.

42. Fistula biliar:
I. Colédoco (Síndrome de Mirizzi)
II. Tubo digestivo ( fístula biliodigestiva)
o 1-2% de colecistitis aguda
o 79% perfora al duodeno
o 17% al colon y yeyuno y estómago.
Orificio de fístula gastrobiliar en el nivel de cara anterior de
antro (curvatura mayor).

43. Grados Tratamiento
I.- Compresión externa del hepatocoledoco enclavado en el
cístico o bolsa de Hartman.
Colecistectomía
II.- Fístula colecistobiliar con erosión de menos de un 1/3 de la
vía biliar.
Sutura
Coledocoplastia
III.- Fístula compromete 2/3 de la vía biliar Coledocoplastia con la vesícula biliar.
IV.- Completa destrucción de la vía biliar Anastomosis bilioenterica
(coledocoyeyunoanastomosis)
CLASIFICACION ALITA CSENDES

44. Se presenta en un 13%-fístula
biliodigestiva.
Cálculo > 2.5cm
Rx: - aerobilia
- imagen calcificada en el
cuadrante inferior derecho
- niveles dependientes de
yeyuno e íleon
Enterolitotomía
Íleo biliar

45. Se presenta en pacientes muy graves (UCI) oEnfermos con nutrición parenteral oQuemaduras extensas
o Cirugías mayores oPolitraumatizados

46. • Se desconoce la causa
• Factores etiológicos:
• Distención de la vesícula biliar con
estasis de bilis
• Isquemia
• Examen
anatomopatológico
• Paredes de la vesícula
biliar:
Edema de la serosa y
capas musculares
Trombosis dispersa de
arteriolas y vénulas

47. • Signos y síntomas dependen del estado del paciente
• Similares a colecistitis aguda por cálculos:
• Dolor
• Hipersensibilidad
• Fiebre
• Leucocitosis
• > FA
Cuadrante superior derecho
Individuos sedados e
inconscientes
CUADRO CLINICO

48. Engrosamiento de la pared
Existencia de líquido perivesicular
Presencia o ausencia de absceso.
DIAGNÓSTICO.

49. De elección:
• Colecistostomia percutánea
guiada con ecografía o CT
• 90% de los paciente mejora
• Cuando no hay mejoría
• Colecistostomia abierta
Intervención quirúrgica de
urgencia
TRATAMIENTO

50. COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
• Inicia- colecistitis aséptica- infecta.
• Bacilos formadores de gas. (Clostridium,
E.coli, klebsiella.)
• Rx (gas en la luz vesicular)
• Colecistectomía
• Hombre- mujer: 4:1
• Diabéticos
• Evolución severa y
fulminante

51. Gracias