Impulsividad, agresividad y conductas violentas
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Impulsividad, agresividad y conductas violentas

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  • 1. Impulsividad, agresividad y conductas violentas Dr.Mario Alday Gutierrez. Psiquiatra y Neurólogo Sr.Xavier Robinat Rivadulla. D.U.I Programa T.M.S
  • 2. Según el etólogo I.Eibl-Eibesfeldt, en cuanto al origen de la agresión se deben agrupar las diversas teorías en tres modelos
    • Modelo de la agresividad aprendida. Modelo de inspiración filosófica rousseauniana. El hombre es bueno y la sociedad lo pervierte, lo transforma en un ser agresivo
    • Modelo de la agresión como respuesta temprana a situaciones frustrantes. Privaciones a temprana edad (secundaría).O la variante de represión de impulsos primarios como los sexuales, que generarían así los impulsos agresivos (Wilhelm Reich)
    • Modelo instintivo. Concibe un instinto o impulso agresivo innato primario (desde el etólogo Konrad Lorenz, como los psicólogos, Alfred Adler y Sigmund Freud).
  • 3. Athony Storr, considera la agresividad como un impulso o tendencia del ser humano primaria, innata y con una orientación positiva para su desarrollo, pero que puede sufrir reforzamientos o modificaciones por influencias adquiridas del medio ambiente. Aquí entramos en el terreno de la Patología de la Agresividad. La violencia o emoción violenta, se diferencian de la agresividad natural por comprometer a todo el individuo, su bajo o nulo control yoico, la descarga motora aguda y poco duradera (aunque repetible) y por no reconocer ni tener en cuenta al otro .
  • 4. Espectro de la Impulsividad
  • 5. Criterios de Selección de los pacientes afectos de Trastorno Mental que cursa con agresividad irreductible. Criterios de inclusión: 1. Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgánico de la Personalidad o Retraso Mental en el que destaque como criterio clínico de gravedad y de evolución crónica, la conducta auto o heteroagresiva. 2. Duración de la enfermedad superior a 5 años. 3. Agresividad crónica y persistente con graves repercusiones en el entorno sociofamiliar o laboral y que genera riesgo físico. 4. La gravedad clínica se medirá mediante la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global. La puntuación obtenida deberá ser inferior a 40. 5. Fracaso de los intentos terapéuticos previos, utilizados habitualmente. 6. Mal pronóstico si no se realiza la intervención. 7. El paciente o sus tutores legales dan consentimiento informado. 8. El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participación en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación. 9. El psiquiatra que remite al paciente acepta su responsabilidad en el seguimiento del mismo tras el alta del Programa. 10. Existencia de documentación (informes de Trabajador Social, médicos, psiquiátricos o policiales) que confirmen la gravedad y persistencia de la agresividad.  
  • 6. Criterios de exclusión: 11. Presencia de una patología médica que pueda complicar substancialmente la intervención, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del mismo, o desencadenar graves efectos adversos. 12. Diagnóstico de cualquier Trastorno Mental orgánico incluido en los apartados F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums, Demencias, Trastornos Amnésicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el Trastorno Orgánico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 de la CIE-10) 13. Presencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como Contraindicaciones relativas según criterio del Comité. En especial: a) Trastornos de personalidad del Grupo A: - Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0) b) Trastornos de personalidad del Grupo B: - Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7) - Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83) - Trastorno histriónico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50) c) Retraso Mental (F70-79).
  • 7. El Síndrome de agitación psicomotriz puede tener un origen primario o secundario, siendo de especial importancia su diferenciación para su diagnóstico y abordaje
    • Si se sospecha de origen somático, el perfil clínico es el siguiente :
    • PACIENTE OBNUBILADO
    • SIN HISTÓRIA PSIQUIATRICA PREVIA
    • DESORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL
    • CONFUSO, RECONOCIENDO ERRONEAMENTE SU ENTORNO
    • GENERALMENTE POSTRADO EN CAMA
    • EXPLORACIÓN CLÍNICA POSITIVA (Fiebre, deshidratación, signos neurológicos y de enfermedad de base como temblor, reflejos regresivos, ictericia + datos de laboratorio anormales [electrolitos, urea,glucosa,función hepatica, gases en sangre arterial])
    • Sindrome de Agitación psicomotriz endógeno y reactivo:
    • CONCIENCIA CLARA
    • PRESENCIA DE FENÓMENOS PSICOPATOLÓGICOS (Alteración del afecto, curso y contenido del pensamiento, de la sensopercepción, de la motilidad, de la conducta y de la relación social).Expresión de una entidad nosológica psiquiátrica específica
  • 8.  
  • 9. Formas de expresión de la agresividad en el enfermo cardiovascular
    • La hiperexigencia supone una cuota de agresividad dirigida hacia si mismo y hacia el entorno (Agresión socializada)
    • En la hostilidad ( Hostilis: adversario, enemigo) se observa un componente agresivo abierto. Confrontación con un enemigo real o imaginario.
    • El conflicto entre agresividad y dependencia (inhibición fuerte, sometimiento) es frecuente en los hipertensos. Dificultad de expresión de la agresividad.
    • Algunos autores como Petzold y Degrecoustry distinguen según su mayor o menor “capacidad de descarga” tres tipos de pacientes coronarios: Impulsivos, Regresivos y Adaptados
    • Los pacientes coronarios manifiestan mayor irritabilidad, sobreexigencia y negación de ansiedades depresivas y de muerte.
    • Los hipertensos parecen ser mas “aguantadores” que irritables, menos negadores y sobreexigentes.
  • 10.
    • En el Cuestionario de Maastricht que mide el agotamiento vital (sentimientos de estar abatido, desanimado, vencido o derrotado. Los pacientes hipertensos tienen mayor promedio respecto a los coronarios. El paciente HTA acepta sentirse a menudo cansado y abatido, en cambio el enfermo coronario niega estos estados emocionales.  En el abordaje psicoterapéutico se trata de fomentar, facilitar, la expresión emocional, para que el paciente reconozca sus contenidos agresivos y mejore su descarga. “ Jugar la Agresividad” ponerla en acción Concepto de “Alexitimia” : imposibilidad de verbalizar afectos, los que se expresan solo por el síntoma físico.(obs. Relativa incapacidad simbólica del psicosomático).  Red Social como protectora del yo somático , es decir que a mayor estímulo social y grado de relacionamiento, menor exposición a sufrimientos psicosomáticos ( J.Rojas Bermudez)
  • 11. Clasificación de los Trastornos del Control de Impulsos
    • Pertenecen a un grupo de trastornos psiquiátricos muy heterogéneo.
    • Son conductas de difícil clasificación
    • Concepto actual de impulsividad como la INCAPACIDAD DE RESISTIR UN IMPULSO, NECESIDAD O PULSIÓN DE ACTUAR
  • 12.
    • Actos impulsivos aislados: Aumento de Ansiedad o Tensión antes de actuar que viene sucedido tras la actuación o durante la misma de un estado de placer, gratificación o alivio. Vienen agravados en momentos de ansiedad y estrés. Según el tipo de conducta se clasifican en: Cleptomanía, Ludopatía, Tricotilomanía, piromanía, atracones, dipsomanía y compra compulsiva.
    • Actos impulsivos generalizados : La incapacidad se presenta de manera generalizada afectando a un gran número de conductas y emociones. Una de las características principales de algunos Trast. de Personalidad como el Límite y el Antisocial.
    • Parafílias: Comportamiento sexual vivenciado como obligatorio, fuera de control, reiterativo y estereotipado; el impulso sexual puede ser egosintónico o egodistónico. Las mas frecuentes son: Exhibicionismo, la Pedofilia y el Voyeurismo
  • 13. Agresividad
    • En algunos casos los comportamientos agresivos comparten las características psicopatológicas de un acto impulsivo.
    • La emoción de ira o agresividad se suele disparar ante situaciones que el individuo vive como:
    • Amenaza personal
    • Riesgo de sufrir una agresión
    • Un desafío
    • Perdida de control de una situación. A menudo se puede entender como una expresión de la impotencia
    • En la génesis de la conducta violenta pueden tener un efecto amplificador o inhibidor diversos factores moduladores.
  • 14. □ Existencia de una serie de circunstancias patológicas en los que fallan los mecanismos de inhibición. □ Se acompaña de una escasa conciencia de lo inadecuado o desproporcionado de la respuesta. □ Existen una serie de trastornos en los que hay una incapacidad de actuar en base a la planificación de los propios principios. Afecciones que lesionan la función de los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales ligadas funcionalmente a ellos. Se observa en Traumatismos Craneoencefálicos, Lesiones vasculares, infecciosas y en algunas enfermedades psiquiátricas como la Esquizofrenia o el grupo de las Demencias.
  • 15. Cómo evaluar y predecir la violencia
    • Signos de violencia inminente :
    • Actos de violencia recientes; también violencia contra la propiedad
    • Amenazas verbales o físicas
    • Portación de armas o de otros objetos que podrían ser usados como armas (e.j. tenedores, ceniceros, etc)
    • Agitación psicomotora progresiva
    • Intoxicación por alcohol o otras sustancias
    • Rasgos paranoides en un paciente psicótico
    • Alucinaciones auditivas imperativas violentas: algunos individuos tienen alto riesgo
    • Patologías cerebrales, global o con compromiso del lóbulo frontal; menos frecuente el compromiso del lóbulo temporal (controvertido)
    • Excitación catatónica
    • Ciertos episodios maniacos y de depresión con agitación
    • Trastornos de la personalidad (ira, violencia, o falta de control de los impulsos
  • 16.
    • Evaluación del riesgo de violencia
    • Considere ideación, deseo, intención y planes de violencia, disponibilidad de medios, instrumentación del plan, deseo de ayuda
    • Considere las características demográficas; sexo (masculino), edad (15-24 años), nivel socioeconómico (bajo), apoyos sociales (escasos)
    • Considere los antecedentes del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, falta de control de los impulsos (e.j. juego compulsivo, abuso de sustancias, suicidio o daños autoinflingidos, psicosis-especialmente si el paciente es paranoide o tiene alucinaciones imperativas)
    • Considere factores de estrés manifiestos (e.j; conflicto conyugal, perdida real o simbólica).
    • Intoxicación por alcohol y drogas, abstinencia de alcohol y de sedantes-hipnóticos.
    • Excitación catatónica / Depresión con agitación / trastorno de la personalidad caracterizado por ira y escaso control de impulsos (e.j; trastorno fronterizo y antisocial de la personalidad), y trastornos cognitivos (especialmente aquellos asociados con compromiso del lóbulo frontal y temporal)
    • Antecedentes de crueldad hacia los animales
  • 17. El Ciclo de la Agresión
    • 1 . Desencadenamiento
    • 2 . Ascenso
    • 3 . Crisis
    • 4 .Recuperación
    • 5 .Postcrisis/Depresión
  • 18. Contención psíquica : Establecimiento de una relación terapéutica
    • Llamar al paciente por su nombre y presentarnos. Acercarse con actitud tranquilizadora.
    • Establecer límites reales y efectivos a la conducta violenta.Recordar al paciente que es responsable de su actos y de las posibles consecuencias de ellos.
    • Actuar sin prisas. Mantener la calma. Evitar expresar temor. No dirigirse a él con tono de voz alto ni amenazante ni utilizar otras posturas agresivas, ya que aumenta alarmantemente la escalada de agresividad.
    • Identificar la causa que genera la conducta violenta solicitando al paciente que identifique el problema
  • 19.
    • Si el paciente presenta síntomas psicóticos, no dar a entender que sus ideas son falsas y que esta mintiendo, sino que sabemos que sufre y solo queremos ayudarle.
    • Explicarle que el problema no está en el exterior, sino en su interior y, por lo tanto, debe intentar recursos adecuados para afrontar la situación.
    • Si es posible establecer la comunicación verbal, escuchar al paciente con atención y facilitar que exprese sus sentimientos.
    • No entrar en discusiones baldías: utilizar mensajes cortos y claros. No dar indicaciones contradictorias.
    • Proporcionar una atmósfera de aceptación: no se rechaza al paciente sino su conducta.
  • 20.  Reducir los estímulos ambientales (ruidos, luces, espectadores, etc.) proporcionando un ambiente ordenado y tranquilo.  Retirar armas y todos los objetos que se puedan utilizar como instrumentos agresivos. No quedarse a solas con el paciente.  Recomendar acciones relajantes para frenar la pérdida de control (lavarse la cara con agua fría, realizar respiraciones profundas, pasear…)  Intentar establecer un contrato terapéutico, informando de las consecuencias de su ruptura.
  • 21.
    •  Reforzar positivamente los progresos del paciente en la vuelta a la normalidad si los hubiera.  Identificar si la presencia de familiares/amigos produce un efecto estabilizador o desestabilizador en el paciente.  Tranquilizar a los familiares para que guarden la calma. Aclararles los posibles motivos del comportamiento del paciente: si esta psicótico, si existe algún problema físico de base
  • 22. Paciente Violento
    • Contención Psíquica:
    • Retirar armas y objetos potencialmente peligrosos.
    • Establecer límites a la demanda con firmeza, pero respetuosamente
    • Emitir mensajes cortos y claros. No contradecirse
    • Mantener una actitud tranquilizadora y empática.
    • No aumentar la escalada de agresividad.
    • Evitar el enfrentamiento
    • Escucha activa.
    • Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes.
    • Disminuir los estímulos ambientales
    • Apoyar e informar a la familia/ acompañante
    ¿Cede la conducta violenta? SI NO CONTENCION QUIMICA
  • 23. CONTENCION QUIMICA Administrar sedantes como medio para recuperar el control Control Efectos secundarios En pacientes muy agitados: NLP + BDZ. Vía I.M Moderadamente agitados: NLP + BZD. Vía Oral Cede la conducta violenta? SI NO
    • CONTENCIÓN FÍSICA
    • Con personal cualificado
    • De 4 a 5 personas
    • Actitud profesional y respetuosa
    • Se lleva a cabo como ayuda, no como castigo
    • Evitar lesiones al paciente
  • 24. Tratamiento psicofarmacológico en la Agitación psicomotriz Recomendaciones generales del RTM-III
    • En la agitación de causa orgánica el objetivo terapéutico principal es tratar la enfermedad subyacente (se deben corregir las alt. Hidroelectrolíticas, metabólicas y sistémicas. En este tipo de agitaciones es preferible utilizar antipsicóticos con los mínimos efectos anticolinérgicos posibles, y evitar benzodiazepinas, con excepción de la agitación de origen comicial, por abstinencia de alcohol y por abstinencia de Benzodiacepinas.
    • En general de debe intentar inicialmente la administración por vía oral. En caso de requerirse tratamiento parenteral, se debe cambiar a la vía oral en cuanto sea posible
  • 25. Benzodiazepinas
    • Pautas orales :
    •  Diazepam, 10-20mg por vía oral o sublingual, cada 6 h. La absorción es buena
    •  Clorazepato, 15-30mg por vía oral c/6h
    • Pautas parenterales :
    • 1.Pauta A :
    • a) Clorazepato 20mg/h hasta ceder
    • b) Diazepam: 10-20mg c/ 30-60 min
    • La absorción es errática o aleatoria y algo lenta
    • y además, dolorosa . Se aconseja administrar
    • en el músculo deltoides por estar bien irrigado
    • y se de fácil accesibilidad.
    • 2.Pauta B :
    • a) Diazepam: 10-20mg por vía i.v en perfusión
    • lenta (10mg/min) c/8h
    • Esta vía presenta notables ventajas en cuanto a la
    • rapidez de los efectos, al margen de la semivida de
    • cada fármaco, suele ser menor por esta vía que por
    • otras.
    • Con la edad (>65a), la semivida de las benzodiazepinas y sus derivados se alarga de forma considerable. Se recomiendan benzodiazepinas de semivida corta (lorazepam u oxazepam). El lorazepam posee un inicio de acción intermedio; el oxacepam lento
    • Las dosis equivalentes de 5 benzodiazepinas són:
    • 5mg Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7´5mg clorazepato = 0´5mg clonazepam = 15mg oxazepam
    • Las Benzodiazepinas pueden producir efectos adversos. Cabe destacar: reaaciones paradójicas, intoxicación (el antidoto es el flumazenilo)
  • 26. Antipsicóticos
    • . Pauta oral
    •  Fenotiazinas (Clorpromazina y Levopromazina): 25-100mg.
    •  Clotiapina: 20-60 mg
    •  Haloperidol: 2’5-10mg
    •  Olanzapina ( preferiblemente presentación bucodispersable ):10-20mg
    •  Risperidona : 3-6mg.
    • Pauta parenteral:
    •  Pauta A:
    •  Haloperidol: 5 mg por via i.m, cada 30-45min, hasta resultado
    •  Ziprasidona: 20mg por vía i.m, repetible a las 2-4 horas
    •  Olanzapina: 10 mg por vía i.m, repetible a las 2-4horas
    •  Pauta B. Zuclopentixol Acufase, 50mg por vía i.m
    •  Pauta C:
    • a ) Haloperidol 5mg + Benzodiazepinas (midazolam, diazepam, clonazepam o flunitrazepam) por vía i.m repetible cada 2-4h.
    • b ) Haloperidol 5mg + Levopromazina por vía i.m cada 2-4h
  • 27.
    • Opciones en caso de resistencia
    • Pauta A. Haloperidol 5mg + levopromazina 50mg + prometazina 25mg por vía i.m cada 24h.
    • Pauta B. Flunitrazepam 2mg por vía i.v o midazolam 7’5mg por vía i.v o clonazepam 2mg en perfusión i.v lenta
    • Se realizan bajo monitorización intensiva y continuada dado el importante riesgo de depresión respiratoria. En la práctica cabe considerar las pautas descritas en la anterior pagina descritas en forma de administración intravenosa o bien con el aumento de su frecuencia
    • En pacientes ancianos (>65 años) hay que prescribir la mitad de las dosis en todas las pautas, evitando el uso de antipsicóticos con potentes efectos anticolenergicos.
    • Como efecto adverso hay que destacar la distonía aguda. Se produce en el 5% de los pacientes. Puede manifestarse entre la primera y las 48h siguientes. En caso de presentación de distonía aguda debe añadirse biperideno, 5mg por vía i.m
    • Es necesario realizar un estricto control sobre las constantes vitales y pasar al tratamiento por vía oral cuanto sea posible