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Impulsividad, agresividad y conductas violentas

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  • 1. Impulsividad, agresividad y conductas violentas Dr.Mario Alday Gutierrez. Psiquiatra y Neurólogo Sr.Xavier Robinat Rivadulla. D.U.I Programa T.M.S
  • 2. Según el etólogo I.Eibl-Eibesfeldt, en cuanto al origen de la agresión se deben agrupar las diversas teorías en tres modelos <ul><li>Modelo de la agresividad aprendida. Modelo de inspiración filosófica rousseauniana. El hombre es bueno y la sociedad lo pervierte, lo transforma en un ser agresivo </li></ul><ul><li>Modelo de la agresión como respuesta temprana a situaciones frustrantes. Privaciones a temprana edad (secundaría).O la variante de represión de impulsos primarios como los sexuales, que generarían así los impulsos agresivos (Wilhelm Reich) </li></ul><ul><li>Modelo instintivo. Concibe un instinto o impulso agresivo innato primario (desde el etólogo Konrad Lorenz, como los psicólogos, Alfred Adler y Sigmund Freud). </li></ul>
  • 3. Athony Storr, considera la agresividad como un impulso o tendencia del ser humano primaria, innata y con una orientación positiva para su desarrollo, pero que puede sufrir reforzamientos o modificaciones por influencias adquiridas del medio ambiente. Aquí entramos en el terreno de la Patología de la Agresividad. La violencia o emoción violenta, se diferencian de la agresividad natural por comprometer a todo el individuo, su bajo o nulo control yoico, la descarga motora aguda y poco duradera (aunque repetible) y por no reconocer ni tener en cuenta al otro .
  • 4. Espectro de la Impulsividad
  • 5. Criterios de Selección de los pacientes afectos de Trastorno Mental que cursa con agresividad irreductible. Criterios de inclusión: 1. Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgánico de la Personalidad o Retraso Mental en el que destaque como criterio clínico de gravedad y de evolución crónica, la conducta auto o heteroagresiva. 2. Duración de la enfermedad superior a 5 años. 3. Agresividad crónica y persistente con graves repercusiones en el entorno sociofamiliar o laboral y que genera riesgo físico. 4. La gravedad clínica se medirá mediante la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global. La puntuación obtenida deberá ser inferior a 40. 5. Fracaso de los intentos terapéuticos previos, utilizados habitualmente. 6. Mal pronóstico si no se realiza la intervención. 7. El paciente o sus tutores legales dan consentimiento informado. 8. El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participación en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación. 9. El psiquiatra que remite al paciente acepta su responsabilidad en el seguimiento del mismo tras el alta del Programa. 10. Existencia de documentación (informes de Trabajador Social, médicos, psiquiátricos o policiales) que confirmen la gravedad y persistencia de la agresividad.  
  • 6. Criterios de exclusión: 11. Presencia de una patología médica que pueda complicar substancialmente la intervención, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del mismo, o desencadenar graves efectos adversos. 12. Diagnóstico de cualquier Trastorno Mental orgánico incluido en los apartados F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums, Demencias, Trastornos Amnésicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el Trastorno Orgánico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 de la CIE-10) 13. Presencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como Contraindicaciones relativas según criterio del Comité. En especial: a) Trastornos de personalidad del Grupo A: - Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0) b) Trastornos de personalidad del Grupo B: - Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7) - Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83) - Trastorno histriónico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50) c) Retraso Mental (F70-79).
  • 7. El Síndrome de agitación psicomotriz puede tener un origen primario o secundario, siendo de especial importancia su diferenciación para su diagnóstico y abordaje <ul><li>Si se sospecha de origen somático, el perfil clínico es el siguiente : </li></ul><ul><li>PACIENTE OBNUBILADO </li></ul><ul><li>SIN HISTÓRIA PSIQUIATRICA PREVIA </li></ul><ul><li>DESORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL </li></ul><ul><li>CONFUSO, RECONOCIENDO ERRONEAMENTE SU ENTORNO </li></ul><ul><li>GENERALMENTE POSTRADO EN CAMA </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN CLÍNICA POSITIVA (Fiebre, deshidratación, signos neurológicos y de enfermedad de base como temblor, reflejos regresivos, ictericia + datos de laboratorio anormales [electrolitos, urea,glucosa,función hepatica, gases en sangre arterial]) </li></ul><ul><li>Sindrome de Agitación psicomotriz endógeno y reactivo: </li></ul><ul><li>CONCIENCIA CLARA </li></ul><ul><li>PRESENCIA DE FENÓMENOS PSICOPATOLÓGICOS (Alteración del afecto, curso y contenido del pensamiento, de la sensopercepción, de la motilidad, de la conducta y de la relación social).Expresión de una entidad nosológica psiquiátrica específica </li></ul>
  • 8. &nbsp;
  • 9. Formas de expresión de la agresividad en el enfermo cardiovascular <ul><li>La hiperexigencia supone una cuota de agresividad dirigida hacia si mismo y hacia el entorno (Agresión socializada) </li></ul><ul><li>En la hostilidad ( Hostilis: adversario, enemigo) se observa un componente agresivo abierto. Confrontación con un enemigo real o imaginario. </li></ul><ul><li>El conflicto entre agresividad y dependencia (inhibición fuerte, sometimiento) es frecuente en los hipertensos. Dificultad de expresión de la agresividad. </li></ul><ul><li>Algunos autores como Petzold y Degrecoustry distinguen según su mayor o menor “capacidad de descarga” tres tipos de pacientes coronarios: Impulsivos, Regresivos y Adaptados </li></ul><ul><li>Los pacientes coronarios manifiestan mayor irritabilidad, sobreexigencia y negación de ansiedades depresivas y de muerte. </li></ul><ul><li>Los hipertensos parecen ser mas “aguantadores” que irritables, menos negadores y sobreexigentes. </li></ul>
  • 10. <ul><li>En el Cuestionario de Maastricht que mide el agotamiento vital (sentimientos de estar abatido, desanimado, vencido o derrotado. Los pacientes hipertensos tienen mayor promedio respecto a los coronarios. El paciente HTA acepta sentirse a menudo cansado y abatido, en cambio el enfermo coronario niega estos estados emocionales.  En el abordaje psicoterapéutico se trata de fomentar, facilitar, la expresión emocional, para que el paciente reconozca sus contenidos agresivos y mejore su descarga. “ Jugar la Agresividad” ponerla en acción Concepto de “Alexitimia” : imposibilidad de verbalizar afectos, los que se expresan solo por el síntoma físico.(obs. Relativa incapacidad simbólica del psicosomático).  Red Social como protectora del yo somático , es decir que a mayor estímulo social y grado de relacionamiento, menor exposición a sufrimientos psicosomáticos ( J.Rojas Bermudez) </li></ul>
  • 11. Clasificación de los Trastornos del Control de Impulsos <ul><li>Pertenecen a un grupo de trastornos psiquiátricos muy heterogéneo. </li></ul><ul><li>Son conductas de difícil clasificación </li></ul><ul><li>Concepto actual de impulsividad como la INCAPACIDAD DE RESISTIR UN IMPULSO, NECESIDAD O PULSIÓN DE ACTUAR </li></ul>
  • 12. <ul><li>Actos impulsivos aislados: Aumento de Ansiedad o Tensión antes de actuar que viene sucedido tras la actuación o durante la misma de un estado de placer, gratificación o alivio. Vienen agravados en momentos de ansiedad y estrés. Según el tipo de conducta se clasifican en: Cleptomanía, Ludopatía, Tricotilomanía, piromanía, atracones, dipsomanía y compra compulsiva. </li></ul><ul><li>Actos impulsivos generalizados : La incapacidad se presenta de manera generalizada afectando a un gran número de conductas y emociones. Una de las características principales de algunos Trast. de Personalidad como el Límite y el Antisocial. </li></ul><ul><li>Parafílias: Comportamiento sexual vivenciado como obligatorio, fuera de control, reiterativo y estereotipado; el impulso sexual puede ser egosintónico o egodistónico. Las mas frecuentes son: Exhibicionismo, la Pedofilia y el Voyeurismo </li></ul>
  • 13. Agresividad <ul><li>En algunos casos los comportamientos agresivos comparten las características psicopatológicas de un acto impulsivo. </li></ul><ul><li>La emoción de ira o agresividad se suele disparar ante situaciones que el individuo vive como: </li></ul><ul><li>Amenaza personal </li></ul><ul><li>Riesgo de sufrir una agresión </li></ul><ul><li>Un desafío </li></ul><ul><li>Perdida de control de una situación. A menudo se puede entender como una expresión de la impotencia </li></ul><ul><li>En la génesis de la conducta violenta pueden tener un efecto amplificador o inhibidor diversos factores moduladores. </li></ul>
  • 14. □ Existencia de una serie de circunstancias patológicas en los que fallan los mecanismos de inhibición. □ Se acompaña de una escasa conciencia de lo inadecuado o desproporcionado de la respuesta. □ Existen una serie de trastornos en los que hay una incapacidad de actuar en base a la planificación de los propios principios. Afecciones que lesionan la función de los lóbulos frontales y las estructuras subcorticales ligadas funcionalmente a ellos. Se observa en Traumatismos Craneoencefálicos, Lesiones vasculares, infecciosas y en algunas enfermedades psiquiátricas como la Esquizofrenia o el grupo de las Demencias.
  • 15. Cómo evaluar y predecir la violencia <ul><li>Signos de violencia inminente : </li></ul><ul><li>Actos de violencia recientes; también violencia contra la propiedad </li></ul><ul><li>Amenazas verbales o físicas </li></ul><ul><li>Portación de armas o de otros objetos que podrían ser usados como armas (e.j. tenedores, ceniceros, etc) </li></ul><ul><li>Agitación psicomotora progresiva </li></ul><ul><li>Intoxicación por alcohol o otras sustancias </li></ul><ul><li>Rasgos paranoides en un paciente psicótico </li></ul><ul><li>Alucinaciones auditivas imperativas violentas: algunos individuos tienen alto riesgo </li></ul><ul><li>Patologías cerebrales, global o con compromiso del lóbulo frontal; menos frecuente el compromiso del lóbulo temporal (controvertido) </li></ul><ul><li>Excitación catatónica </li></ul><ul><li>Ciertos episodios maniacos y de depresión con agitación </li></ul><ul><li>Trastornos de la personalidad (ira, violencia, o falta de control de los impulsos </li></ul>
  • 16. <ul><li>Evaluación del riesgo de violencia </li></ul><ul><li>Considere ideación, deseo, intención y planes de violencia, disponibilidad de medios, instrumentación del plan, deseo de ayuda </li></ul><ul><li>Considere las características demográficas; sexo (masculino), edad (15-24 años), nivel socioeconómico (bajo), apoyos sociales (escasos) </li></ul><ul><li>Considere los antecedentes del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, falta de control de los impulsos (e.j. juego compulsivo, abuso de sustancias, suicidio o daños autoinflingidos, psicosis-especialmente si el paciente es paranoide o tiene alucinaciones imperativas) </li></ul><ul><li>Considere factores de estrés manifiestos (e.j; conflicto conyugal, perdida real o simbólica). </li></ul><ul><li>Intoxicación por alcohol y drogas, abstinencia de alcohol y de sedantes-hipnóticos. </li></ul><ul><li>Excitación catatónica / Depresión con agitación / trastorno de la personalidad caracterizado por ira y escaso control de impulsos (e.j; trastorno fronterizo y antisocial de la personalidad), y trastornos cognitivos (especialmente aquellos asociados con compromiso del lóbulo frontal y temporal) </li></ul><ul><li>Antecedentes de crueldad hacia los animales </li></ul>
  • 17. El Ciclo de la Agresión <ul><li>1 . Desencadenamiento </li></ul><ul><li>2 . Ascenso </li></ul><ul><li>3 . Crisis </li></ul><ul><li>4 .Recuperación </li></ul><ul><li>5 .Postcrisis/Depresión </li></ul>
  • 18. Contención psíquica : Establecimiento de una relación terapéutica <ul><li>Llamar al paciente por su nombre y presentarnos. Acercarse con actitud tranquilizadora. </li></ul><ul><li>Establecer límites reales y efectivos a la conducta violenta.Recordar al paciente que es responsable de su actos y de las posibles consecuencias de ellos. </li></ul><ul><li>Actuar sin prisas. Mantener la calma. Evitar expresar temor. No dirigirse a él con tono de voz alto ni amenazante ni utilizar otras posturas agresivas, ya que aumenta alarmantemente la escalada de agresividad. </li></ul><ul><li>Identificar la causa que genera la conducta violenta solicitando al paciente que identifique el problema </li></ul>
  • 19. <ul><li>Si el paciente presenta síntomas psicóticos, no dar a entender que sus ideas son falsas y que esta mintiendo, sino que sabemos que sufre y solo queremos ayudarle. </li></ul><ul><li>Explicarle que el problema no está en el exterior, sino en su interior y, por lo tanto, debe intentar recursos adecuados para afrontar la situación. </li></ul><ul><li>Si es posible establecer la comunicación verbal, escuchar al paciente con atención y facilitar que exprese sus sentimientos. </li></ul><ul><li>No entrar en discusiones baldías: utilizar mensajes cortos y claros. No dar indicaciones contradictorias. </li></ul><ul><li>Proporcionar una atmósfera de aceptación: no se rechaza al paciente sino su conducta. </li></ul>
  • 20.  Reducir los estímulos ambientales (ruidos, luces, espectadores, etc.) proporcionando un ambiente ordenado y tranquilo.  Retirar armas y todos los objetos que se puedan utilizar como instrumentos agresivos. No quedarse a solas con el paciente.  Recomendar acciones relajantes para frenar la pérdida de control (lavarse la cara con agua fría, realizar respiraciones profundas, pasear…)  Intentar establecer un contrato terapéutico, informando de las consecuencias de su ruptura.
  • 21. <ul><li> Reforzar positivamente los progresos del paciente en la vuelta a la normalidad si los hubiera.  Identificar si la presencia de familiares/amigos produce un efecto estabilizador o desestabilizador en el paciente.  Tranquilizar a los familiares para que guarden la calma. Aclararles los posibles motivos del comportamiento del paciente: si esta psicótico, si existe algún problema físico de base </li></ul>
  • 22. Paciente Violento <ul><li>Contención Psíquica: </li></ul><ul><li>Retirar armas y objetos potencialmente peligrosos. </li></ul><ul><li>Establecer límites a la demanda con firmeza, pero respetuosamente </li></ul><ul><li>Emitir mensajes cortos y claros. No contradecirse </li></ul><ul><li>Mantener una actitud tranquilizadora y empática. </li></ul><ul><li>No aumentar la escalada de agresividad. </li></ul><ul><li>Evitar el enfrentamiento </li></ul><ul><li>Escucha activa. </li></ul><ul><li>Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes. </li></ul><ul><li>Disminuir los estímulos ambientales </li></ul><ul><li>Apoyar e informar a la familia/ acompañante </li></ul>¿Cede la conducta violenta? SI NO CONTENCION QUIMICA
  • 23. CONTENCION QUIMICA Administrar sedantes como medio para recuperar el control Control Efectos secundarios En pacientes muy agitados: NLP + BDZ. Vía I.M Moderadamente agitados: NLP + BZD. Vía Oral Cede la conducta violenta? SI NO <ul><li>CONTENCIÓN FÍSICA </li></ul><ul><li>Con personal cualificado </li></ul><ul><li>De 4 a 5 personas </li></ul><ul><li>Actitud profesional y respetuosa </li></ul><ul><li>Se lleva a cabo como ayuda, no como castigo </li></ul><ul><li>Evitar lesiones al paciente </li></ul>
  • 24. Tratamiento psicofarmacológico en la Agitación psicomotriz Recomendaciones generales del RTM-III <ul><li>En la agitación de causa orgánica el objetivo terapéutico principal es tratar la enfermedad subyacente (se deben corregir las alt. Hidroelectrolíticas, metabólicas y sistémicas. En este tipo de agitaciones es preferible utilizar antipsicóticos con los mínimos efectos anticolinérgicos posibles, y evitar benzodiazepinas, con excepción de la agitación de origen comicial, por abstinencia de alcohol y por abstinencia de Benzodiacepinas. </li></ul><ul><li>En general de debe intentar inicialmente la administración por vía oral. En caso de requerirse tratamiento parenteral, se debe cambiar a la vía oral en cuanto sea posible </li></ul>
  • 25. Benzodiazepinas <ul><li>Pautas orales : </li></ul><ul><li> Diazepam, 10-20mg por vía oral o sublingual, cada 6 h. La absorción es buena </li></ul><ul><li> Clorazepato, 15-30mg por vía oral c/6h </li></ul><ul><li>Pautas parenterales : </li></ul><ul><li>1.Pauta A : </li></ul><ul><li>a) Clorazepato 20mg/h hasta ceder </li></ul><ul><li>b) Diazepam: 10-20mg c/ 30-60 min </li></ul><ul><li>La absorción es errática o aleatoria y algo lenta </li></ul><ul><li>y además, dolorosa . Se aconseja administrar </li></ul><ul><li>en el músculo deltoides por estar bien irrigado </li></ul><ul><li>y se de fácil accesibilidad. </li></ul><ul><li>2.Pauta B : </li></ul><ul><li>a) Diazepam: 10-20mg por vía i.v en perfusión </li></ul><ul><li>lenta (10mg/min) c/8h </li></ul><ul><li>Esta vía presenta notables ventajas en cuanto a la </li></ul><ul><li>rapidez de los efectos, al margen de la semivida de </li></ul><ul><li>cada fármaco, suele ser menor por esta vía que por </li></ul><ul><li>otras. </li></ul><ul><li>Con la edad (&gt;65a), la semivida de las benzodiazepinas y sus derivados se alarga de forma considerable. Se recomiendan benzodiazepinas de semivida corta (lorazepam u oxazepam). El lorazepam posee un inicio de acción intermedio; el oxacepam lento </li></ul><ul><li>Las dosis equivalentes de 5 benzodiazepinas són: </li></ul><ul><li>5mg Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7´5mg clorazepato = 0´5mg clonazepam = 15mg oxazepam </li></ul><ul><li>Las Benzodiazepinas pueden producir efectos adversos. Cabe destacar: reaaciones paradójicas, intoxicación (el antidoto es el flumazenilo) </li></ul>
  • 26. Antipsicóticos <ul><li>. Pauta oral </li></ul><ul><li> Fenotiazinas (Clorpromazina y Levopromazina): 25-100mg. </li></ul><ul><li> Clotiapina: 20-60 mg </li></ul><ul><li> Haloperidol: 2’5-10mg </li></ul><ul><li> Olanzapina ( preferiblemente presentación bucodispersable ):10-20mg </li></ul><ul><li> Risperidona : 3-6mg. </li></ul><ul><li>Pauta parenteral: </li></ul><ul><li> Pauta A: </li></ul><ul><li> Haloperidol: 5 mg por via i.m, cada 30-45min, hasta resultado </li></ul><ul><li> Ziprasidona: 20mg por vía i.m, repetible a las 2-4 horas </li></ul><ul><li> Olanzapina: 10 mg por vía i.m, repetible a las 2-4horas </li></ul><ul><li> Pauta B. Zuclopentixol Acufase, 50mg por vía i.m </li></ul><ul><li> Pauta C: </li></ul><ul><li>a ) Haloperidol 5mg + Benzodiazepinas (midazolam, diazepam, clonazepam o flunitrazepam) por vía i.m repetible cada 2-4h. </li></ul><ul><li>b ) Haloperidol 5mg + Levopromazina por vía i.m cada 2-4h </li></ul>
  • 27. <ul><li>Opciones en caso de resistencia </li></ul><ul><li>Pauta A. Haloperidol 5mg + levopromazina 50mg + prometazina 25mg por vía i.m cada 24h. </li></ul><ul><li>Pauta B. Flunitrazepam 2mg por vía i.v o midazolam 7’5mg por vía i.v o clonazepam 2mg en perfusión i.v lenta </li></ul><ul><li>Se realizan bajo monitorización intensiva y continuada dado el importante riesgo de depresión respiratoria. En la práctica cabe considerar las pautas descritas en la anterior pagina descritas en forma de administración intravenosa o bien con el aumento de su frecuencia </li></ul><ul><li>En pacientes ancianos (&gt;65 años) hay que prescribir la mitad de las dosis en todas las pautas, evitando el uso de antipsicóticos con potentes efectos anticolenergicos. </li></ul><ul><li>Como efecto adverso hay que destacar la distonía aguda. Se produce en el 5% de los pacientes. Puede manifestarse entre la primera y las 48h siguientes. En caso de presentación de distonía aguda debe añadirse biperideno, 5mg por vía i.m </li></ul><ul><li>Es necesario realizar un estricto control sobre las constantes vitales y pasar al tratamiento por vía oral cuanto sea posible </li></ul>

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