Fisiopatologia de ulcera peptica

1. SINDROME ÚLCERA PÉPTICA

2. Úlcera Péptica
 La enfermedad ulcerosa péptica es el
conjunto de signos y síntomas
producidos por la perdida de sustancia
de la pared gástrica que rebasa la
membrana mucosa y la torna accesible
al acido clorhídrico y al reflujo
alcalino.

3. Histología
 El tracto digestivo presenta características
histológicas uniformes en el canal
alimentario, formado por el esófago,
estómago, intestino delgado y el intestino
grueso.
 Existen cuatro capas constantes:
1. Túnica
mucosa
2.Tunica
submucosa
3.Tunica
muscular
4.Tunica
adventicia

4.  Túnica mucosa
 En un estomago vacio la superficie forma
numerosos pliegues llamadas arrugas gástricas.
 Toda la membrana mucosa esta ocupada por
glándulas tubulares simples, las glándulas
gástricas.
glándulas cardiales alrededor del cardias
glándulas corpofundicas en el cuerpo
glándulas pilóricas en la zona a lo largo de
la curvatura menor, hasta la incisura angular.

5. GLÁNDULAS CORPOFUNDICAS
Células mucosas del
cuello
Células principales
Células parietales
Células
enteroendocrinas
Células madre
pluripotencial

6. células mucosas del cuello: mucina
(moco soluble)
Localizadas en el cuello.
células parietales:
1.acido clorhídrico
2. factor intrínseco es una glucoproteina que
forma un complejo con la vitamina B12 en el
estomago y el duodeno para su absorción
correcta en el íleon.
Localizadas en el cuello.
Las células parietales poseen receptores de
gastrina, histamina H2 y acetilcolínicos M3.

7. células principales: pepsinogeno al
contacto con HCL se vuelve pepsina
Localizadas en el cuello
Células enteroendocrinas: Examinan en
contenido de la luz glandular y liberan
hormonas como somatostatina.
Localizadas en la base.
células madre pluripotenciales

8.  La túnica submucosa: contiene vasos
sanguíneos y vías linfáticas y nervios.
 La túnica muscular: tres tipos de capas:
1) externa longitudinal
2) intermedia circular que termina en el
esfínter pilórico con su engrosamiento en
esta parte
3) interna en diagonal.
 La túnica adventicia o serosa (peritoneo).

10. • El HCL elimina casi todas
las bacterias que ingresan
con los alimentos, por lo que
el quimo generalmente es
esteril.
• El “factor intrinseco” es
una glucoproteina secretada
por las celulas parietales
necesaria para la suficiente
absorcion de vitamina B12.

12. Mecanismo de producción de HCL

13. Mecanismo básico de la secreción
de ácido clorhídrico
 Tras su estimulación, las células parietales
secretan una solución ácida. El pH de este
acido es de 0,8, lo que demuestra su acidez
extrema. A este pH, la concentración de
iones hidrogeno es unos 3 millones de veces
superior a la de la sangre arterial.

14.  Al mismo tiempo que esos iones hidrógeno
son secretados, los iones bicarbonato se
difunden a la sangre de manera que la
sangre venosa gástrica tiene un pH superior
al de la sangre arterial cuando el estómago
secreta ácido.

15.  En el citoplasma celular, el agua contenida en
las células parietales se disocia en H+ y OH-.
Los primeros se secretan de manera activa
hacia los canalículos, donde se intercambian
por iones K+, proceso de intercambio activo
catalizado por la H+-K+ATPasa.
 Los iones potasio transportados a la célula
por la bomba de Na+-K+-ATPasa en el lado
basolateral (extracelular) de la membrana
suelen filtrarse a la luz, aunque se reciclan
de nuevo en la célula por medio de la H+-K+-
ATPasa.


16.  La Na+K+-ATPasa basolateral crea Na+
intracelular bajo, que contribuye a la
reabsorción de Na+ desde la luz del
canalículo. Así, la mayor parte de los iones
Na+ y K+ de los canalículos son reabsorbidos
en el citoplasma celular y su lugar en los
canalículos es ocupado por los iones
hidrógeno.

17.  El bombeo de H+ al exterior de la célula por la H+-
KATPasa permite que se acumule OH- y se forme
HCO3 a partir de CO2, constituido durante el
metabolismo en la célula o que entra en la célula a
través de la sangre.
 Esta reacción es catalizada por la anhidrasa
carbónica. El HCO3 es transportado a continuación
a través de la membrana basolateral al líquido
extracelular, en intercambio por iones cloro, que
entran en la célula y son secretados a través de los
canales de cloro al canalículo, para producir una
solución concentrada de ácido clorhídrico en el
canalículo.

18.  El ácido clorhídrico es secretado al exterior a
través del extremo abierto del canalículo en la
luz de la glándula.
 El agua penetra en el canalículo por un
mecanismo osmótico secundario a la secreción
de iones extra hacia el interior de aquél. De
este modo, la secreción final que penetra en los
canalículos contiene agua, ácido clorhídrico en
una concentración de 150 a 160mEq/l, cloruro
potásico en una concentración de 15mEq/l y una
pequeña cantidad de cloruro sódico.

19.  Una parte importante de la capacidad del estómago para
evitar la retrofiltración de ácido puede atribuirse a la
barrera gástrica debida a la formación de moco alcalino y
a fuertes uniones entre las células epiteliales según se
describe más adelante.
 Si esta barrera resulta dañada por sustancias tóxicas,
como sucede con el consumo excesivo de aspirina o alcohol,
el ácido secretado no se filtra según un gradiente
electroquímico a la mucosa, lo que provoca un daño en la
mucosa estomacal.
 Los factores básicos que estimulan la secreción gástrica
son la acetilcolina, la gastrina y la histamina.

21. Fases de la secreción
gástrica
Fase
Cefálica
Fase
Gástrica
Fase
intestinal

22. Fase cefálica
 La fase cefálica de la secreción gástrica
tiene lugar antes incluso de la entrada de los
alimentos en el estómago, sobre todo al
empezar a ingerirlos.
 Se debe a la visión, el olor, el tacto o el
gusto de los alimentos; cuanto mayor sea el
apetito, más intensa será esta estimulación
de una comida.

23. Las señales nerviosas que desencadenan la fase
cefálica de la secreción gástrica pueden
originarse en la corteza cerebral o en los
centros del apetito de la amígdala o del
hipotálamo y se transmiten desde los núcleos
motores dorsales de los nervios vagos y
después a través de estos nervios al estómago.
Esta fase suele aportar el 20% de la secreción
gástrica asociada a la ingestión

24. Fase gástrica
 Cuando los alimentos
penetran en el estómago
excitan:
 1) los reflejos vagovagales
largos que desde el
estómago van al encéfalo y
de nuevo vuelven al
estómago
 2) los reflejos entéricos
locales
 3) el mecanismo de la
gastrina.
 El conjunto de estos
mecanismos estimula la
secreción de jugo gástrico
durante varias horas,
mientras los alimentos
permanecen en el estómago.
 La fase gástrica de secreción
representa el 70% de la
secreción gástrica total,
asociada a la ingestión de una
comida y, por tanto, la mayor
parte de la secreción gástrica
diaria total, que equivale a
unos 1.500 ml.

25. Fase intestinal
 La presencia de alimentos en la parte
proximal del intestino delgado, en especial
en el duodeno, induce la secreción de
pequeñas cantidades de jugo gástrico,
probablemente en parte debida a las
pequeñas cantidades de gastrina liberadas
por la mucosa duodenal. Supone
aproximadamente el 10% de la respuesta
ácida a una comida.

26. FASES DE LA
SECRECIÓN
GÁSTRICA

28. Fisiología de los mecanismos
citoprotectores

29. El estómago conserva la integridad de su mucosa
frente a la agresión del ácido clorhídrico y la
pepsina por diferentes mecanismos fisiológicos
que están representados por:
Barrera mucosa
gástrica
Flujo sanguíneo
local
Secreción de
prostaglandinas
(PGE2)

30. Barrera mucosa gástrica
Factores que contribuyen a la protección de la
mucosa gástrica:
 La cubierta impermeable de la superficie de
la células epiteliales,
 Los mecanismos de transporte selectivo de
iones de hidrogeno y bicarbonato
 Las características del moco gástrico.

31. Las células epiteliales del estómago están
unidas entre sí por uniones estrechas que
evitan la penetración del ácido y están
cubiertas con una capa impermeable de lípidos
hidrófobos ionizadas.

32. La aspirina, que no está ionizada y es
liposoluble en solución acida, se difunde con
rapidez, por lo que aumenta la permeabilidad
de la mucosa dañando las células epiteliales.

33. Secreción de Bicarbonato
 La secreción de ácido clorhídrico de las células
parietales del estómago se acompaña por secreción
de iones de bicarbonato (HCO3⁻).
 Por cada ion hidrogeno (H⁺) que se secreta, se
produce un ion bicarbonato (HCO3⁻), de modo que
mientras la producción de HCO3⁻ sea igual a la
secreción de H⁺, no se produce daño a la mucosa.

34. Secreción de moco
El moco que protege la mucosa
gástrica es de dos tipos:
 Hidrosoluble
 No hidrosoluble

35. El moco hidrosoluble se elimina de la
superficie de la mucosa y se mezcla con el
contenido de la luz; su naturaleza viscosa lo
convierte en un lubricante que evita el daño
mecánico a la superficie de la mucosa.

36. El moco no hidrosoluble forma una delgada capa
de gel estable que se adhiere a la superficie de
la mucosa y la protege de las acciones
proteolíticas (que digieren a las proteínas) de la
pepsina.
Forma también una capa no agitada que atrapa el
bicarbonato y forma una interfase alcalina entre
los contenidos de la luz del estómago y la
superficie de la mucosa.

37. Flujo sanguíneo local
Los cambios en el flujo sanguíneo gástrico, como en
el caso del shock, tienden a disminuir la producción
de HCO3⁻.
Esto ocurre en especial en situaciones en las cuales
la disminución del flujo sanguíneo se acompaña por
acidosis.
La aspirina y los AINES, como la indomectina y el
ibuprofeno, también alteran la secreción de HCO3⁻.

38. Secreción de prostaglandinas
Las prostaglandinas, desempeñan un papel
importante en la protección de la mucosa
gastrointestinal. Es probable que ejerzan su
acción produciendo el aumento de:
 El flujo sanguíneo
 La secreción de iones bicarbonato
 La producción de moco

39. Ulcera
Lesión circunscrita y abierta
en la piel o en la membrana
de una mucosa. Tiene forma
de cráter, causado por la
pérdida de tejido en el
epitelio. Muestra una escasa
tendencia a la cicatrización
espontanea.

40. Erosión
Es una descomposición o
degradación de las capas
externas de la piel,
generalmente debido a una
cortadura, una raspadura o
una inflamación. Las
erosiones son superficiales y
las ulceras más profundas.

42. Signos y Síntomas
 Dolor epigástrico
 Acidez
 Pirosis
Entre otras
manifestaciones podes
tener:
 Nauseas
 Vomito
 Hematemesis
 Melena
 Anorexia
 Pérdida de peso.

43. Tipos de Úlcera según la
ubicación:
 Úlceras duodenales: el dolor
suele ser después de las
comidas, dura un par de horas,
puede ser nocturno y se alivia
con la ingesta.
 Úlcera gástrica: no existe una
relación con la comida, suele ser
más intenso y está acompañado
por pérdida de peso y anorexia.

44. Mecanismo de la ulcera peptidica
 Las úlceras pépticas pueden ser agudas y
crónicas.
 Las primeras generalmente son múltiples, las
crónicas son únicas con más frecuencia y tienen
la característica de alcanzar la muscularis
mucosa.
 La úlcera péptica, implica revisar en forma sucinta
los factores implicados en la secreción gástrica
con sus mecanismos estimulantes e inhibitorios.

45. Bases fisiopatológicas de la
ulcera peptídica
 Estas comprendida entre: ulceras duodenales y gástricas.
 Ulcera duodenal:
 H. pylori y los AINES explican la mayor parte de las úlceras
duodenales.
 En los pacientes con úlceras duodenales se han descrito muchas
alteraciones de la secreción acida.
 Entre ellas, la secreción acida media basal y nocturna parece
estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales en
comparación con los GU.
 En algunos pacientes con úlcera duodenal se ha encontrado
aumento de la velocidad del vaciamiento gástrico de líquidos.

46. Bases fisiopatológicas de la
ulcera peptídica.
 Ulcera gástrica:
 Puede ser inducida también por H.pylori y AINES.
 La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser
normal o a estar disminuida en los pacientes con úlcera gástrica.
 Cuando ésta se desarrolla en presencia de niveles mínimos de
ácido, existe una alteración de los factores de defensa de la
mucosa.
 Aunque sales biliares, lisolecitina y enzimas pancreáticas podrían
lesionar la mucosa gástrica, NO se han establecido como una
patogenia.

47. Fisiopatología de los AINES.
 Las prostaglandinas tienen un cometido esencial en el
mantenimiento de la integridad y la reparación de la mucosa
gastroduodenal.
 La lesión de la mucosa se produce también como consecuencia
del contacto tópico con los AINES. El ácido acetilsalicílico y
muchos otros AINES son ácidos débiles que se mantienen en
forma lipófila no ionizada cuando se encuentran con el medio
ácido del estómago.
 Los AINES por vía tópica también pueden alterar la capa de
moco superficial, permitiendo la retrodifusión de H+ y pepsina,
lo que incrementa la lesión de las células epiteliales.
 Además, las presentaciones con capa entérica o amortiguadas se
vinculan con el peligro de úlcera péptica provocando una
hemorragia gastrointestinal.

50. Helicobacter pylori
 Denominada Campylobacter pyloridis
 Bacteria microaerófilo gramnegativo
con forma de bastón que se
encuentra habitualmente en las
porciones más profundas del gel de
moco que recubre la mucosa gástrica,
o entre la capa de moco y el epitelio
gástrico.
 Reside en el antro pero con el tiempo
migra hacia segmentos mas
proximales del estomago.
 Las cepas de h. pylori poseen
factores que son
determinantes esenciales de
la patogenia como proteína de
membrana externa (proteínas
Hop), ureasa y la citotoxina
vacuolante (Vac A).
 Además, la mayor parte de
las cepas de H. pylori
contienen un fragmento
genómico que codifica la isla
de patogenia cag (cag
pathogenicity island, cag-
PAI).

51. Epidemiologia
 Dos factores que predisponen a
índices mayores de colonización
son estatus socioeconómico bajo y
menor nivel educativo.
 Otros factores de riesgo de tener
la infección por el microorganismo
son:
 1)nacer o vivir en un país pobre.
 2) hacinamiento en el hogar.
 3) condiciones de vida
antihigiénicas.
 4) insalubridad de alimentos o
agua.
 5) exposición al contenido gástrico
de una persona infectada.
 La transmisión de H. pylori se
produce de persona a persona
por vía oral o fecal-oral. El
riesgo de infección está
disminuyendo en los países
pobres.

52. FISIOPATOLOGIA
 El resultado final concreto de la infección por H. pylori
(gastritis, úlcera péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) es
determinado por una compleja interrelación entre factores del
hospedador y de la bacteria:
FACTORES DE LA BACTERIA
Estos factores de virulencia, junto con otros constituyentes de la
bacteria, pueden producir lesión en la mucosa.
 La ureasa que permite a la bacteria residir en el estómago ácido,
genera NH3 , que es capaz de lesionar las células epiteliales.
 H. pylori produce proteasas y fosfolipasas que rompen el
complejo lipido-glucoproteína del gel mucoso, reduciendo así la
eficacia de la primera línea de defensa de la barrera mucosa.

53. FACTORES DEL HOSPEDADOR:
 La respuesta inflamatoria a H. pylori incluye reclutamiento
de neutrófilos, linfocitos (T y B), macrófagos y
plasmacitos. El patógeno origina daño local al unire a las
moléculas del complejo principal de histocompatibiilidad de
clase II expresadas en células del epitelio del estómago, y
con ello ocasiona su muerte (apoptosis).
 En el epitelio gástrico de sujetos infectados por H. pylori
se observan concentraciones mayores de múltiples
citocinas como las interleucinas 2, 6 y 8, TNF-a e
interferón (IFN) gamma.
 La infección por H. pylori también ocasiona una respuesta
humoral de la mucosa y diseminada que no culmina en la
erradicación de la bacteria.

55.  Entre los mecanismos adicionales por los que H.
pylori puede causar lesión de células del epitelio
están:
 1) activación de la producción de especies de
oxígeno o nitrógeno reactivas mediada por
neutrófilos.
 2) apoptosis que dependen de la interacción con
linfocitos T ( T H 1 ) e interferón gamma.

56. Mecanismo de ulcera por H.
pylori.
 El mecanismo por el cual se produce la úlcera duodenal a
causa de la presencia de H. pylori no está clara.
 Una posible explicación es que la metaplasia gástrica en el
duodeno presente en los pacientes con úlcera duodenal
permita a H. pylori unirse a ella y ocasionar una lesión local
secundaria a la respuesta del hospedador.
 Otra hipótesis es que la infección antral por H. pylori
podría inducir incremento de la producción de ácido,
aumento del ácido duodenal y lesión en la mucosa.

58.  Es variable el efecto final de H. pylori en las vías
gastrointestinales, y depende de factores microbianos y
del hospedador.
 El tipo y la distribución de la gastritis se relacionan con el
cuadro patológico gástrico y duodenal definitivo.
 De manera específica, la presencia de gastritis
predominantemente antral se vincula con la formación de
úlcera duodenal.
 La gastritis que afecta predominantemente el cuerpo del
estómago predispone a úlcera gástrica, atrofia del
estómago y, al final, carcinoma de dicho órgano.

60. Tratamiento de ulcera peptidica
 Las úlceras pépticas por H. pylori se tratan disminuir la
secreción de ácido gástrico, y proteger el revestimiento del
estómago y duodeno. Para eliminar a H. pylori se usan antibióticos.
 Los medicamentos que reducen el ácido estomacal comprenden>
 los inhibidores de la bomba de protones (IBP por sus siglas)
 los antagonistas de los receptores de histamina
(antihistamínicos H2).
 Estas medicinas reductoras de ácido gástrico ayudan a
disminuir el dolor ulceroso después de algunas semanas y favorecen
la curación de la úlcera.

61. Factores de riesgo
 Helicobacter pylori
 AINES
 Tabaquismo
 Infecciosas:
Citomegalovirus,
virus del herpes
simple y
Helicobacter.

62.  Toxinas o fármacos:
bifosfonatos,
quimioterapia,
clopidogrel, crack,
glucocorticoides,
mofetilo de
micofenolato, cloruro
de potasio.
 Diversos: basofilia en
enfermedades
mieloproliferativas,
obstruccion duodenal,
enfermedades
infiltrativas, isquemia,
radioterapia,
sarcoidosis,
enfermedad de crohn,
estados de
hipersecreción
idiopáticos.

63. Complicaciones
 Hemorragia digestiva
 Perforaciones
 Síndrome pilórico