La ictericia neonatal es el problema más común en recién nacidos. Puede ser fisiológica o patológica. La ictericia fisiológica ocurre en el 40-60% de recién nacidos a término y el 80% de prematuros, mientras que la ictericia patológica requiere evaluación y posible tratamiento para prevenir daño neurológico. La fototerapia y exanguinotransfusión son tratamientos comunes para la hiperbilirrubinemia.

1. ICTERICIA NEONATAL
Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
Pediatra-Neonatólogo
ICA 2013

2. ICTERICIA
NEONATAL• Definición: La ictericia es uno de los signos
clínicos más frecuentes. En los RN se observa
ictericia cuando el nivel de Bilirrubina es superior
a 5 mg./dl.
• Incidencia: El 25 a 50% de los RN a término
sanos presentan este signo; aumentando la
frecuencia de presentación cuanto menor es la
edad gestacional.

3. ICTERICIA NEONATAL
Es el problema más común en el
neonato.
60% de RNAT presenta ictericia clínica
en la 1a semana de vida.
Puede producir daño en el SNC por
impregnación del pigmento.

4. Impregnacion del pigmento…
Se habla de “disfuncion neurologica
inducida por bilirrubina”….lo que lleva a
la “ encefalopatia aguda bilirrubinica”….y
posteriormente en el “kernicterus”…que
son las secuelas cronicas y permanentes.

5.  Hiperbilirrubinemia neonatal =60% (80%)
 Hiperbilirrubinemia significativa = 10-15 %
 Kernicterus = 1:30.000/ 1:100.000*
 Tasa de mortalidad por kernicterus=4,3%
 Secuelas neurológicas graves =84%
GENERALIDADES

6. ENCEFALOPATÍA

7. Factores maternos
Incompatibilidad Rh/ABO
Fármacos: oxitocina
Raza: asiática
Enfermedades maternas: DBT
gestacional
Abortos
FACTORES DE RIESGO PARA
HIBERLIRRUBINEMIA

8. Trauma durante el parto: céfalohematoma
Factores genéticos
Fármacos: sulfonamidas, CAF, CFTX
Pérdida excesiva de peso
Infecciones: sepsis, TORCH
Policitemia
Prematuridad
Hermanos previos con hiperbilirrubinemia
FACTORES
NEONATALES

9. Según la AAP, hay dos puntos clave en
el enfoque de la ictericia neonatal:
Evaluación clínica universal y de
factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia severa.
Adecuado seguimiento post-alta.

10. ICTERICIA NEONATAL
La ictericia se hace evidente
clínicamente con valores de 5-6 mg/dl.
Tenemos valores BT > 12 mg/dl. en 1/6
de neonatos alimentados con fórmula y
1/3 de los alimentados con leche
materna.

11. Proceso benigno autolimitado.
No hay evidencia de enfermedad.
En 40–60 % de RNAT y 80% de RNPT.
RNAT sano: pico 3°-5° día de vida, BT
hasta 12 mg/dl.
RNPT: pico 5° día de vida, BT hasta 15
mg/dl.
ICTERICIA FISIOLOGICA

12. El neonato presenta:
Aumento de la producción de BT: mayor
número y menor tiempo de vida media
del glóbulo rojo.
Limitaciones en la captación y
conjugación hepática.
Aumento de la reabsorción intestinal en
la circulación entero-hepática.
ICTERICIA NEONATAL

13. ICTERICIA
RELACIONADA
A LACTANCIA
MATERNA…..

14. ICTERICIA POR NO
AMAMANTAMIENTO.
Inicio temprano
Por “falta de amamantamiento”
(defecto de técnica)
Disminución del volumen y frecuencia
de alimentación → retraso en pasaje de
meconio.

15. ICTERICIA POR LECHE
MATERNA.
Inicio tardío (final de 1ra semana).
Pico entre el 7°-14° día de vida. Se extiende hasta
la 3a
– 4a
semana de vida (inclusive hasta las 12
semanas de vida).
Se presenta en 75% de niños alimentados con
leche materna.
Causa aún poco conocida, factor que incrementa
absorción intestinal de bilirrubina
Diagnóstico de descarte

16. ENFOQUE DE UN RECIEN
NACIDO ICTERICO

17. QUE NEONATO REQUIERE
EVALUACION….
Todos los RN AT o cercanos AT deben ser
evaluados clínicamente cada 8 a 12 horas
durante su hospitalización.
Todo neonato icterico menor de 24 horas
debe tomársele muestras de laboratorio.
Y luego de las 24 horas, si es que esta
aparece excesiva para su edad.

18. Patológico No Patológico Otras causas
H. Clínica: F. Riesgo <24 Hs. > 72 hs. > 7 días
Velocidad ++++++ ++ +
Clínica ++++++ ++ +
Estado general Malo Bueno +/-
Probables causas
O-A
O-B
Rh (-)
L. materna,
fisiológico
Prematuridad
Cefalohematoma,
sepsis, t. metabólicos
Desh.Hipernatrémica
galactosemia,
deficiencia glucosa 6
fosfato
dehidrogenasa
Ex. Auxiliares: +++ +++ +++
GS-RH,Htc., BT BF,
Reticulocitos, t: Coombs
Lámina periférica
hemograma
+++
++
+++
+
+++
+

19. PROGRESION CEFALO CAUDAL DE
LA ICTERICIA
Zona Dérmica mg/dl
1. Cabeza y cuello 6
2. Tronco y ombligo 9
3. Ombligo y rodilla 12
4. Rodilla talón + brazos 15
5. Pies y manos >15
Kramer LI: Am J Dis Child 118:454, 1969

21.  ≥ 36s con PN ≥ 2000 o ≥ 35s y PN ≥ 2500

22. Reconocer que la
estimación visual del
grado de ictericia
puede llevar a errores.

23. ICTERICIA NEONATAL
Tiempo de vida
Grupo y Rh de la mamá, papá y bebe
Edad gestacional, peso al nacer
Antecedentes prenatales y natales
Patología asociada
Examen físico completo

24. TODA ICTERICIA QUE SE PRESENTA EN
LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA
DEBE CONSIDERARSE PATOLOGICA
MÁS AÚN SI SE PRESENTA ANTES DE LAS 12
HORAS

25. ICTERICIA PATOLOGICA
APARICION EN LAS PRIMERAS 24 HORAS…
Incremento de BT > 5 mg/dl/día
Velocidad de ascenso de BT > 0.5
mg/dl/hora.
Ictericia prolongada: >2 sem en RNAT
>3 sem en RNPT.
BD > 2 mg/dl

26. Exámenes de laboratorio:
GS- Rh.
BR total y fraccionada  hora de toma
de muestra
Coombs directo
Hematocrito, reticulocitos (>6%) y
búsqueda de hemólisis en el frotis.
Ictericia neonatal

27. Si madre es Rh(-):
Tomar bilirrubinas y coombs de
sangre de cordón
BR de cordón >2  patológico
BR cordón >4.5  ETT
ICTERICIA NEONATAL

28. TRATAMIENTO….

29. Dirigido a prevenir las complicaciones
del Kernícterus.
Tres modalidades:
- FOTOTERAPIA
-GAMAGLOBULINA
- EXANGUINEO TRANSFUSION TOTAL

30. ICTERICIA TRATAMIENTO
Tratamiento basado en:
 Valores de bilirrubina total.
 Velocidad de producción .
 Condiciones clínicas.

31. ICTERICIA TRATAMIENTO
Hiperbilirrubinemia basada en percentiles:
 Predictor útil valores de bilirrubina
sérica total mayor del 95 th, para el
tiempo de vida en horas del RN.
 El mejor método para evaluar el riesgo
de hiperbilirrubinemia subsecuente
severa

32. Nomograma de Bhutani: Identifica:
hiperbilirubinemia temprana o candidatos a control
Bhutani.Pediatrics 1999
↑0.2mg/dl/hr
↑0.1mg/dl/hr
↑0.15mg/dl/hr

33. Seguimiento clínico
Bi <48hs
Hemólisis? Bi 8 a 24hsHemólisis & LMT

34. FOTOTERAPIA
Forma de tratamiento más común.
Mecanismo de acción: Foto-oxidación e
isomerización de la BR, trasformándola
en productos no tóxicos y fácilmente
eliminables  lumirrubina.

36. FOTOTERAPIA
Factores que influyen en la
formación de LUMIRRUBINA:
Espectro (más efectivo azul-verde)
Dosis suministrada(irradianza):
depende del poder de la luz y la
distancia entre la fuente de ésta y el
neonato.
A mayor área de superficie expuesta 
> tasa de  de BT.

37. FOTOTERAPIA
Fototerapia intensiva produce una  en 30-
40% del valor inicial de BT en las primeras
24 horas de fototerapia.
  más significativa ocurre en primeras 4-6
horas.
Con fototerapia standard:  en 6-20% del
valor inicial de BT en las primeras 24 horas
de fototerapia.

38. FOTOTERAPIA
Efectos colaterales:
Aumento de las pérdidas insensibles
Hipertermia
Daño retiniano
Aumento del tránsito intestinal
Rash cutáneo
Sindrome del niño bronceado
 Esterilidad

39. SI EL NIVEL DE BT NO  O
CONTINUA  EN UN RN EN
FOTOTERAPIA INTENSIVA 
HEMÓLISIS

40. EXANGUINEO TRANSFUSION
TOTAL…
Objetivos:
Eliminar BT del espacio intravascular
Eliminar hematíes sensibilizados con
anticuerpos.
Eliminar anticuerpos libres en suero.
Corregir la anemia.

41. Se recomienda realizar en los
neonatos con clínica sugerente de
disfunción neurológica inducida por
bilirrubina.
Y en los que estén en el rango de ETT
bajo las guías de la AAP.

42. EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
Volumen de recambio: 2v volumen de
sangre ( 160cc/Kg en RNAT y 200cc/Kg en
RNPT)
El recambio de 1 volemia remueve 72%
de la sangre de RN, 2 volemias 87% y 3
volemias 95%.

43. EXANGUINEOTRANFU
SIÓN
Se retiran alicuotas de sangre (3-5% o
5cc <1000g, 10cc entre 1-1.5 kg, 15cc
entre 1.5-2.5 Kg y 20cc >2.5Kg)
Se remplazan por igual volumen de GR
(2/3) + plasma(1/3)

45. EXANGUINEOTRANSFU
SIÓN
Una vez terminado el procedimiento
sólo queda el 13% de GR originales
circulantes.
Nivel de BT post ETT: 45% del pre
A los 30 minutos se produce un rebote
Valor de rebote es 60% del pre ETT

46. EXANGUINEOTRANSFU
SIÓN
Complicaciones severas: 12%
Muerte: 2%

47. VOLVIENDO CON
ICTERICIA Y
LACTANCIA
MATERNA…….

48. ICTERICIA POR LECHE MATERNA
MANEJO CLINICO
 Diagnóstico de descarte
 Bilirrubina menor de 20 mg/dl, no requiere
tratamiento.
 Bilirrubina entre 20-25 mg/dl: Observación o
intercalar con fórmula por 24 a 48 hrs o iniciar
fototerapia.
 Bilirrubina mayor de 25 mg/dl: Iniciar fototerapia
evaluar continuar con LM

49. ICTERICIA POR AMAMANTAMIENTO
PREVENCION
 Iniciar la lactancia en el contacto precoz
 Amamantamiento frecuente 10 a 12 por d.
 No agua ni otros suplementos como agua
azucarada
 Técnica de Lactancia adecuada
 Eliminación del meconio

50. ICTERICIA POR
AMAMANTAMIENTO
MANEJO :
 Descartar hemólisis y otras causas de
hiperbilirrubinemia.
 Técnica de lactancia adecuada.
 Si BT 18-20 mg/dl: fototerapia y complementar
con leche artificial si fuese necesario.

52. Resurgimiento del kernicterus
 Relajación niveles bilirrubina para tratamiento
 Alta precoz
 Falta de vigilancia comunitaria
 Factores de riesgo en RNT, pretermino tardío
o cercanos al termino
 USA: medicion bilirrubina 1 hora antes del alta
 UK: medicion bilirrubina mas que estimación,
en los recien nacidos con factores de riesgo
PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 21:6

54. Evolución posterior (7 años)
 KERNICTERUS
 Parálisis cerebral coreoatetósica
 Hipoacusia sensorioneural
 estrabismo

55. ENCEFALOPATIA AGUDA POR BR
Etapa aguda:
Primeros días de vida: letárgico, hipotonía y
pobre succión.
Fase intermedia: hipertonía, opistótonos
estupor, irritabilidad, fiebre, llanto agudo.
Fase avanzada: daño irreversible del SNC,
hipertonía, apnea, fiebre, estupor profundo,
coma, convulsiones y muerte.

56.  Isoinmunización Rh(-)
 Deficiencia G6PD (glucose-6-phosphate
dehydrogenase)
 Incompatibilidad ABO
 Prematuridad
 Esferocitosis hereditaria
 Hepatitis
 Citomegalovirus
 Ictericia no hemolitica (Crigler-Najjar)
 Hemoglobiniopatías
CAUSAS FRECUENTES DE
KERNICTERUS

58. KERNICTERUS
 Consecuencia neurológica del depósito de BI en
tejido cerebral.
 Secuelas clínicas permanentes y crónicas por la
toxicidad de bilirrubina.
 Zonas más afectadas: ganglios basales y núcleos
del tronco cerebral.
 Concentración exacta de BI asociada con
Kernicterus no es predecible en RNAT sano.

59. KERNICTERUS
Signos extrapiramidales con atetosis
(parálisis cerebral atetoide), sordera
parcial o total y retardo mental.

60. KERNICTERUS
Riesgo de Kernicterus:
En RNAT sano: preocuparse si BT > 25
mg/dl.
En RNAT con hemólisis: preocuparse si BT
> 20 mg/dl.
Efectos de la toxicidad por BI son
irreversibles y devastadores.

62. Manejo de emergencia para
ictericia neonatal severa
 Emergencia médica, pasar directo a la UCIneonatal
 No esperar resultado de bilirrubina, iniciar fototerapia
 Asegurar filtros, luces, RN desnudo 20 cm, proteccion
ocular
 Preparar para exanguinotrnsfusion
 Alimentación enteral (reducir la circulación enterohepática),
sustituir la leche materna?
 Gama globulina intravenosa 0.5-1g ⁄ kg en caso de madre
grupo O o Rhesus negativo)
 Exanguinotransfusión en caso de ictericia extrema o
síntomas de encefalopatía aguda por bilirrubina

63. FALLAS EN EL CUIDADO NEONATAL
DE LA 1° SEMANA DE VIDA
 Alta antes de las 72 horas de vida
 Falta de educación materna sobre la ictericia en
recien nacidos de término y pretérmino tardío
 Indicación de lactancia exclusiva sin apoyo y
consejos sobre lo que es óptimo
 Percepción que no se reembolsa una visita entre el
3-5 día de vida;
 Escasez de material de apoyo para educar a la
familia
 Limitaciones con los cuidados neonatales para dar
información en relación a los screening pre-alta,
identificación de familias susceptibles y aumento de
alta precoz sin seguimiento

64. GRACIAS