Este documento describe las normas y metodologías para la documentación del proceso de enfermería. Explica que la documentación debe ser oportuna, clara y concisa, centrada en el paciente, medible y actualizada. Además, detalla diferentes tipos de registros como notas narrativas, formatos centrados en problemas y el formato DAR, así como sistemas de clasificación documental como enumerativos, precoordinados y faceticos.

1. Documentación
Metodología del proceso de Enfermería
Hecho por: Ana Laura López Pérez

2. ¿Que es un documento?
Un documento debe ser eficaz para el fin proseguido y por lo tanto oportuno, es decir,
hecho a tiempo. También debe ser claro y conciso, siempre de acuerdo con el fin que se
persiga.

3.  Existen algunas normas para escribir los resultados esperados o metas.
 Los resultados deben:
1. Estar centrados en el usuario.
2. Ser breves y claros.
3. Ser comprobables y medibles.
4. Ajustarse a la realidad.
5. Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.
6. Es necesario tener un término de tiempo.

4. La documentación en Enfermería
.Lo no escrito no
forma parte de la
realidad
Se realiza en
todas las faces
Las actividades
de Enfermería
deben
registrarse

5.  Finalmente los planes de atención de enfermería deben:
1. Ser escritos por enfermeras profesionales.
2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.
3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.
4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condición clínica del usuario.

6. Los registros de las intervenciones de Enfermeria deben hacerse de manera
completa y exacta, por las siguientes razones:
Anotar de manera inmediata aportar para mayor exactitud a los registros
Escribir lo que se ha observado y hecho, estimula a valorar algo más.

7. Tipos de registros
Notas narrativas • Descripción de la información y anotación cronológica
Registros
orientados a
problemas
• La información esta enfocada en
los problemas del usuario
Registros
orientados a
problemas
• Problema
• Intervención
• Evaluación del cuidado
Formato DAR
Datos objetivos y
subjetivos.
Acciones que se
realizan.
Respuestas del
paciente.

8. Tipos de sistemas de clasificación
documentarios
 Sistema enumerativo: es aquel, en el cual están previstas todas las rúbricos y sus
índices
 Sistema pre coordinado: pueden estar compuestos de varias palabras, que juntas
forman una unidad conceptual que no es posible dividir.
 Sistema post coordinado: sistema de clasificación que goza de la ventaja de
construir a voluntad la notación o enunciado de asuntos más o menos complejos.

9.  Sistema jerárquico: sistema en el cual cada subclase va precedida inmediatamente
de una sola clase.
 Sistema facetico: sistema hospitalario que posee tablas de carácterísticas o
aspectos únicos (facetas o categorías) con un sistema de signos que permiten la
clasificación multifacética de un documento.
 Sistema semifacético: sistema que, siendo enumerativo y jerárquico, permite una
indización multifacética con bastante profundidad, ya que posee todo un sistema
de signos que permite combinar los términos de clasificación.