Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus. En el primer caso, una mujer con infección de prótesis de cadera fue tratada inicialmente con vancomicina y ceftazidima, desescalando a cloxacilina tras aislar SASM. Presentó persistencia de fiebre y recibió varios tratamientos hasta lograr la curación. En el segundo caso, un hombre con infección de prótesis de rodilla fue tratado con cloxacilina y daptomicina, añadiendo meropenem tras empeor

1. ¿Es útil la terapia combinada en el
tratamiento de la bacteriemia por
Staphylococcus aureus?
Kevin Cuervo Escribano
R4 Farmacia Hospitalaria

2. Caso clínico 1.
Mujer de 42 años que acude a Urgencias el 21/02/2021 por dolor en MID tras artroplastia total de cadera derecha el
03/02/2021. Refiere en domicilio malestar general con mal control del dolor y exudación constante de la herida desde el
alta hospitalaria. No ha termometrado fiebre, pero si sensación distérmica. Refiere también dolor torácico a punta de
dedo en hemitórax izquierdo, de inicio hace unos días, que aumenta con los movimientos, la tos y la inspiración
profunda.
Antecedentes personales
 No RAMC
 Bebedora ocasional
 Fumadora de 1 paquete diario desde los 15 años
Antecedentes patológicos
 Obesidad
 Lupus eritematoso sistémico
 Fibromialgia
 Trastorno bipolar
 Antecedentes de pancreatitis
 Gastrectomizada, colecistectomizada

3. Exploración física
 Signos vitales: T 36,7ºC; FC 97 lat/min; TA 110/51 mmHg; Sat O2 97%
 AC: tonos rítmicos, sin soplos
 AR: MVC sin ruidos sobreañadidos
 ABD: globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias
 MID: a nivel de herida quirúrgica de cadera derecha, signos flogóticos, área caliente y eritematosa con salida de líquido
serohemático
Medicación domiciliaria
 Amitriptilina 50 mg c/24h
 Azatioprina 50 mg c/24h
 Desogestrel 0,075 mg c/24h
 Dexketoprofeno 25 mg c/8h
 Duloxetina 120 mg c/24h
 Enoxaparina 60 mg c/12h
 Fentanilo (50 mcg/h) 1 parche c72h
 Zolpidem 10 mg c/24h
 Hidroxicloroquina 200 mg c/24h
 Plantago ovata 3,5 g c/24h
 Omeprazol 20 mg c/24h
 Prednisona 10 mg c/24h
 Pregabalina 100 mg - 50 mg - 50 mg - 150 mg
 Quetiapina 100 mg c/24h
 Tramadol/Paracetamol 37,5/325 c/12h

5. TAC cadera derecha (21/2): acúmulo de líquido encapsulado en tejido subcutáneo del trayecto quirúrgico.
Celulitis. No se observan colecciones en planos profundos.
Se realiza desbridamiento quirúrgico el 22/2:
 Cultivos intraoperatorios (22/2): SASM
 HC (22/2): SASM
 HC (24/2): negativo
 TAC por dolor torácico: pequeño infarto esplénico, fracturas de arcos costales bilaterales
 ETT: se descarta endocarditis
OD:
 Infección de herida postoperatoria
 Artritis protésica de cadera derecha por SASM
 Artritis bilateral de articulaciones esternoclaviculares
 Bacteriemia causada por SASM
Se inicia tratamiento Vancomicina + Ceftazidima, desescalando a CLOXACILINA EV por aislado de SASM en HC

6. Se encuentra afebril, la evolución de la herida quirúrgica no es buena, presentando signos de celulitis importante
en muslo derecho.
Se decide nuevo desbridamiento y recambio de prótesis:
 Cultivos intraoperatorios negativos para SASM, pero se aisla S. epidermidis y P. acnes
 Tras 25 días con Cloxacilina, se cambia tratamiento a VANCOMICINA
Buena evolución, afebril, con buena evolución de la herida y analíticamente estable
Se desescala tratamiento a LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA VO durante 6 semanas

7. Caso clínico 2.
Paciente varón de 64 años que acude a Urgencias el 15/09/2021 por cuadro de fiebre y desorientación tras caída en su
domicilio.
Antecedentes personales
 Natural de Alemania, vive en España desde hace más de 20 años. Divorciado, convive con su expareja.
 Autonomía funcional completa. No deterioro cognitivo filiado. Vida sedentaria. No disnea, ortopnea ni DPN.
 Posible intolerancia a la morfina
 Hábito enólico (4 cervezas y una copa de Brandy al día)
Antecedentes patológicos
 Sustitución prótesis total de rodilla izquierda por gonartrosis en febrero de 2019 en HSJD. En diciembre de 2019 precisa
reintervención por infección de prótesis, recibiendo tratamiento ATB EV con Daptomicina + Linezolid, posteriormente VO
con Levofloxacino + Rifampicina
 HTA
 DM2
 Sucesivas visitas a Urgencias en contexto de caídas e intoxicación enólica.
 Anemia ferropénica
 HBP

8. Exploración física
 Signos vitales: T 38,2ºC; FC 94 lat/min; TA 88/51 mmHg; Sat O2 97%
 NRL: tendencia a la somnolencia, con respuesta a estímulos verbales. Lenguaje ininteligible. Pupilas isocóricas,
normorreactivas.
 AC: tonos rítmicos, sin soplos
 AR: MVC con algunos roncus dispersos.
 ABD: blando y depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado.
 MII: rodilla edematosa y fluctuante a la palpación, con aumento de temperatura local. Sensibilidad conservada al
pinchazo.
Medicación domiciliaria
 Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg C/12h
 Omeprazol 20 mg c/24h
 Tamsulosina 0,4 mg c/24h

10. Rx rodilla izquierda (15/09): aumento de partes blandas, sin lesiones óseas
Rx tórax (15/09): sin alteraciones óseas aparentes
TAC craneal (15/09): sin signos de patología intracraneal aguda
Cultivo de líquido sinovial (15/09): SASM
HC (15/09): SASM
Se realiza artrocentesis y retirada de prótesis el 16/09:
 Cultivos intraoperatorios: SASM
 Biopsia de tejido blando: SASM
 ETT y ETE: se descarta endocarditis
Se inicia antibioterapia de amplio espectro, desescalando a CLOXACILINA según antibiograma
A pesar de ello, continúa con fiebre, por lo que el 21/09 se añade DAPTOMICINA la tratamiento
HC (18/09): negativo
TAC torácico (24/09): hallazgos en relación a artritis séptica de la articulación esternoclavicular izquierda
OD:
 Artritis protésica de rodilla izquierda posiblemente hematógena por SASM
 Bacteriemia causada por SASM de foco indeterminado
 Artritis bilateral de articulaciones esternoclaviculares con signos de mediastinitis

11. Emperoramiento clínico progresivo con persistencia de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda a pesar de
antibioterapia dirigida
HC repetidos negativos
Importante edema y derrame articular en rodilla izquierda
El 14/10 es intervenido de urgencia:
Desbridamiento y recambio de espaciador de cemento con salida de gran cantidad de material purulento
Posterior ingreso en REA del 15/10 al 18/10 por shock séptico tras desbridamiento quirúrgico. Se añade
MEROPENEM al tratamiento
Traslado a planta de MI con mejoría clínica y analítica. Cultivos en REA negativos
Se desescala a LEVOFLOXACINO + RIFAMPICINA VO

12. Bacteriemia por Staphylococcus aureus
 Incidencia 10-30 por 100.000 personas-año
 Mortalidad 20-40%. Mayor en SARM/infecciones con elevado inóculo
bacteriano
 No mejora significativa en pronóstico en los últimos 20 años
 Morbilidad y costes asociados muy elevados, procedimientos quirúrgicos y
pérdida de implantes protésicos y vasculares, complicaciones metastásicas,
calidad de vida afectada.
López-CortésLE, Gálvez-Acebal J, Rodríguez-Baño J. Therapyof Staphylococcus aureus bacteremia: Evidences and challenges. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2020 Dec;38(10):489-497.

13. Bacteriemia PERSISTENTE
Kuehl R, Morata L, Boeing C, Subirana I, Seifert H, Rieg S, Kern WV, Kim HB, Kim ES, Liao CH, Tilley R, Lopez-Cortés LE, Llewelyn MJ, Fowler
VG, Thwaites G, Cisneros JM, Scarborough M, Nsutebu E, Gurgui Ferrer M, Pérez JL, Barlow G, Hopkins S, Ternavasio-de la Vega HG, Török
ME, Wilson P, Kaasch AJ, Soriano A; 3. Lancet Infect Dis. 2020 Dec;20(12):1409-1417.
 Duración de una bacteriemia: Nº de días desde el comienzo de tratamiento
antibiótico activo hasta el último HC positivo
 El punto de corte que mejor predice la mortalidad es el 2º día de bacteriemia desde
el comienzo del tratamiento antibiótico activo
 Primer HC control a las 24h ayuda a identificar los pacientes con mayor riesgo de
muerte y diseminación metastásica

14.  Control precoz del foco de infección, mejora el
pronóstico de la bacteriemia
 Por cada día con bacteriemia, se incrementa un
16% el riesgo de mortalidad
Minejima E, Mai N, Bui N, Mert M, Mack WJ, She RC, Nieberg P, Spellberg B, Wong-Beringer.Clin Infect Dis. 2020 Feb 3;70(4):566-573

15. Bacteriemia COMPLICADA
Bacteriemia persistente
Prótesis (vascular, valvular, articular) o implantes
Endocarditis infecciosa o infección osteoarticular
Infección metastásica o foco de infección profundo
Mal control del foco (absceso no drenado, material protésico
infectado no retirado)
Vance G Fowler, Jr, MDThomas L Holland, MD. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. UpToDte 2021

16. Pruebas diagnósticas
 HC control cada 48-72 horas
 Ecocardiograma (ETT/ETE) para descartar endocarditis
 Pruebas de imagen (TAC/PET-TAC) para evaluar
infección metastásica
Vance G Fowler, Jr, MDThomas L Holland, MD. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. UpToDte 2021

17. Tratamiento estándar de la bacteriemia por S. aureus
 Bacteriemia por SASM: Cloxacilina/Cefazolina
 Cefazolina menos toxicidad renal y hepática y menor riesgo de flebitis
 Mejor estabilidad a temperatura ambiente (terapia antimicrobiana
parenteral domiciliaria)
 Debido a su larga vida media, reduce la manipulación de los catéteres
de pacientes en diálisis
 Elevado efecto inóculo (gen blaZ)
 Bacteriemia por SARM: Vancomicina/Daptomicina
 Vancomicina mayor experiencia, fácil monitorización y más barata,
pero más nefrotóxica y limitación CMI
 Daptomicina actividad bactericida más rápida, actividad anti-biofilm y
mejor perfil farmacocinético
 Daptomicina riesgo miopatías, monitorización creatin-quinasa
 Daptomicina se inactiva con el surfactante pulmonar
López-CortésLE, Gálvez-Acebal J, Rodríguez-Baño J. Therapyof Staphylococcus aureus bacteremia: Evidences and challenges. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2020 Dec;38(10):489-497.

18. ¿Combinaciones de
antibióticos?

19. Fundamentos in vitro que avalan la combinación de
antibióticos en el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus
 Sinergia entre Vancomicina y beta-lactámicos
 Daptomicina actúa a nivel de la membrana celular y presenta sinergia con
betalactámicos. Al disminuir estos la carga positiva de la membrana,
favoreciendo su captación
 Daptomicina es capaz de inhibir la síntesis del peptidoglicano, favoreciendo la
actividad de los betalactámicos
 Fosfomicina actúa en los estadíos precoces de la inhibición del peptidoglicano
Rose W, Fantl M, Geriak M, Nizet V, Sakoulas G. Current Paradigms of Combination therapy in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Bacteremia: Does it Work, Which Combination
and For Which Patients? Clin Infect Dis. 2021 May 16

20. Combinaciones de antibióticos en la bacteriemia por SASM
 Terapia combinada frente a SASM no mejoró
mortalidad, tiempo de bacteriemia ni
recurrencias en comparación con monoterapia
Cheng MP, Lawandi A, Butler-LaporteG, De l'Étoile-Morel S, Paquette K, Lee TC.
Park GE, Ko JH, Cho SY, Ha YE, Lee NY, Kang CI, Chung DR, Song JH, Peck KR.
Vance G Fowler, Jr, MDThomas L Holland, MD. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. UpToDte 2021

21. Combinaciones de antibióticos en la bacteriemia por SASM
 Mayor nefrotoxicidad en el
grupo que recibió terapia
combinada con Gentamicina
 Mayor número de interacciones en el
grupo que recibió terapia combinada con
Rifampicina
 Combinación justificada si prótesis
articular, endovascular o valvular
 Rifampicina sinergia in-vitro, rápida
actividad bactericida, actividad anti-
biofilm y buena penetración intracelular
Fowler VG Jr, BoucherHW, Corey GR, Abrutyn E, KarchmerAW, Rupp ME, Levine DP, Chambers HF, Tally FP,
Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG, Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS,
Forrest GN, Fätkenheuer G, Gareca M, Rehm SJ, Brodt HR, Tice A, Cosgrove SE
Thwaites GE, ScarboroughM, Szubert A, Nsutebu E, Tilley R, Greig J, Wyllie SA, Wilson P, Auckland C, Cairns J,
Ward D, Lal P, Guleri A, Jenkins N, Sutton J, Wiselka M, Armando GR, Graham C, Chadwick PR, Barlow G, Gordon
NC, Young B, Meisner S, McWhinney P, Price DA, HarveyD, Nayar D, JeyaratnamD, Planche T, Minton J, Hudson
F, HopkinsS, Williams J, Török ME, Llewelyn MJ, Edgeworth JD, Walker AS

22. Combinaciones de antibióticos en la bacteriemia por SARM
 En pacientes con bacteriemia por SARM, la
combinación de Vancomicina con un beta-
lactámico no mejoró la mortalidad, tiempo
de duración de bacteriemia ni recurrencias
 Mejor respuesta en grupo combinado:
menor tasa de fracaso clínico, definido
por menor mortalidad y tasa de
recurrencias
Geriak M, Haddad F, Rizvi K, Rose W, Kullar R, LaPlante K, Yu M, Vasina L, Ouellette K, Zervos M, Nizet V,
Sakoulas G
Jorgensen SCJ, Zasowski EJ, Trinh TD, Lagnf AM, Bhatia S, SabaghaN, Abdul-MutakabbirJC, Alosaimy S, Mynatt
RP, Davis SL, Rybak MJ

23. Combinaciones de antibióticos en la bacteriemia por SARM
 Menor mortalidad en grupo combinado,
duración de bacteriemia similar en
ambos grupos.
 Ceftarolina puede provocar neutropenia
 Menor tasa de fracaso microbiológico y
bacteriemia complicada en grupo combinado
 Fosfomicina EV elevado contenido en Na+,
precaución en pacientes cardiópatas, con
insuficiencia renal o cirróticos
 Eficacia clínica como terapia de rescate
en aquellos pacientes refractarios a otros
tratamientos
Geriak M, Haddad F, Rizvi K, Rose W, Kullar R, LaPlante K, Yu M, Vasina L, Ouellette K, Zervos M, Nizet V,
Sakoulas G
Pujol M, Miró JM, Shaw E, Aguado JM, San-Juan R, Puig-Asensio M, Pigrau C, Calbo E, Montejo M
Pericàs JM, Moreno A, Almela M, García-de-la-Mària C, Marco F, Muñoz P, Peña C, de Alarcón A, Del Río A,
Eworo A, Cruceta A, Paré JC, Mestres CA, Miró JM

24. Duración de tratamiento en bacteriemia por S. aureus
• Bacteriemia no complicada: 10-14 días desde el último HC negativo
• Bacteriemia complicada: 4 semanas desde el último HC negativo

25. Take - home messages
• El tratamiento combinado parece obtener mejores resultados en:
 Bacteriemia complicada, principalmente por SARM
 Falta de respuesta a monoterapia
• Pacientes con SASM: No hay suficiente evidencia para recomendar la combinación de antibióticos
• Pacientes con SARM: DAPTOMICINA + CEFTAROLINA
• Si buena evolución clínica y negativización de cultivos: desescalar a monoterapia:
 Pacientes con SASM: CLOXACILINA/CEFAZOLINA
 Pacientes con SARM: DAPTOMICINA/VANCOMICINA/CEFTAROLINA
• Decisión individualizada y multidisciplinar
• Especialistas en Enfermedades Infecciosas obligatorio para garantizar los mejores resultados