CASO CLINICO

1. Servicio de Cirugía General
Hc. 38476
Dra. Aracely Aguilar
Paciente Rosales Tamayo Sandra Marlene
45 años
Presentación de Caso Clínico

2. • APP: CA. PAPILAR DE TIROIDES (RESUELTO),
HIPOTIROIDISMO
• MEDICACION: LEVOTIROXINA DE 100MCG + CALCIO DE
500MG + vit. d
• AQX: TIROIDECTOMIA TOTAL EL 06/04/2017,
TRATAMIENTO CON I 131
• ALERGIAS: NO REFIERE
• AGO: G:3 C:3 A:0FUM: 15/08/2013 ACO:
SALPINGECTOMIA BILATERAL
• AQX: 3 CESAREA + SALPINGECTOMIA EN 2010

3. EXAMEM FISICO:
• ANO PRESENCIA DE HEMORROIDES EXTERNAS
G I , TACTO RECTAL HEMOIDES INTERNAS ,G I,
SE PALPA A 10 CM. DE MARGEN ANAL ,LADO
IZQUIERDO , MASA TUMORAL EXOFICA
MULTILOBULADA

4. EXAMENS
• 23/09/2022: GGT 56 TGO 39
• CEA 10,6
• CA 19-9 0,6

5. • EN MARZO DE 2022 PROCTORRAGIA , DOLOR
Y DISTENSION ABDOMINAL, POR LO QUE SE
SOMETE A ESTUDIOS Y SE DG CANCER DE
RECTO. SE HALLA EN FASE DE ESTADIFICACION
Y TOMA DE DECISION DE TRATAMIENTO

6. Cronologia
• GASTRO
• 02/09/2022: LESION TUMORAL DE RECTO
• DEPOSICIONES CON SANGRE INTERMITENTES QUE ALTERNAN CON DEPOSICIONES BLANDAS, CON BAJA DE PESO NO CUANTIFICADA POR LO QUE SE
REALIZA
• COLONOSCOPIA REPORTA LESION DE ASPECTOTUMORAL EXOFITICA, MULTINODULAR, FRIABLE A 10CM DEL MARGEN ANAL, MIDE 5CM E INVADE
LOS ¾ DE LA CIRCUNFERENCIA INTESTINAL .
• POLIPO ADENOMATOSO TRANSVERSO PROXIMAL (MALIGNO DE RECTO )
• HISTIPATOLOGICO: ADENOCARCINOMA TUBULAR INFILTRANTE BIEN DIFERENCIADO GRUPO V.
• SE ADELANTA BODY TAC Y SE ENVIA VALORACION POR ONCOLOGIA Y CIRUGIA GENERAL
• ONCOLOGIA QUIURUGICA
• 12/09/2022: VALORAR CARACTERISTICAS Y
EXTENSION DE LESION LOCOREGIONAL.,
CONTROL CON RESULTADOS., CONSULTA
EXTERNA DE ONCOLOGIA CLINICA Y CIRUGIA.

7. ONCOLOGIA CLINICA
• TAC S/C CORPORAL 13/09/2022 (RAD
ASOCIADOS): PATRON RETICULAR BASAL
BILATERAL CON INFILTRADO EN VIDRIO
DESLUSTRADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES A ESTE NIVEL. UTERO
INCREMENTADO DE TAMAÑO DE 50 MM. RECTO
ENGROSADO CONCENTRICO DE PARED 20 MM,
CAPTACION DE CONTRASTE HETEROGENEO, DE
50 MM DE LONGITUD, ESPACIO PARARRECTAL
IZQUIERDO GANGLIOS DE 7 Y 10 MM REACTIVOS

8. RMN
RMN PELVIS 17/09/2022 (ECUAMERICAN): LESION EXPANSIVA A NIVEL
RECTAL EN SU SEGMENTO SUPERIOR CUYO EXTREMO DISTAL SE SITUA
A 9,5 CM APROXIMADAMENTE DEL MARGEN ANAL SU LIMITE
SUPERIOR A SIGMOIDES MIDE 35 MM DE LOGITUD. T4A, N1B (2
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES)

9. Laboratorio
• Leucocitos 6460
- Neutrófilos: 36,9%
• Hemoglobina: 14,8 mg/dl
-Hcto 49.8%
• Plaquetas: 281,000
• Coagulograma: TP 10,1,
TTP 27,4 INR: 0,92
• Glucosa: 99,1 Urea 22,7
Creatinina: 0,83
• Bilirrubina T. 1,20
• BI 0.93
• BD 0.28
• AST 39, ALT 30
• GGT 56, FA 97
• Amilasa 78, Lipasa 25.1
• NA: 143
• K:4,22 CL: 105
• FT4: 1,57
• TSH: 1,83

10. Datos de Afiliación
Nombre: Molina Rocha Jorge
Edad: 54 Años 2 meses
Genero: Masculino
Etnia: Mestiza
Estado civil: Casado
Instrucción: Bachillerato
Lugar de Nacimiento: Latacunga, Cotopaxi
Lugar de Residencia: Quito
Fenotipo Sanguíneo: Orh positivo
Religión: Católica
Ocupación: MSA F.T. Suboficial

11. Antecedentes patológicos
• Personales:
- Gastritis (2017)
- Hiperplasia prostática Benigna (2017)
- Quirúrgicos:
- Artroplastia de rodilla derecha
- Vasectomía

12. Antecedentes patológicos
• Familiares:
Hermana con cáncer gástrico (54A)
• Alergias: No refiere
• Hábitos:
- perniciosos: Tabaquismo que dejo hace 20 años,
alcoholismo ocasional

13. Exámenes
Complementarios

14. Imagen
Líquido libre perihepático
laminar al momento del
estudio. vesícula biliar en
gorro frigio, volumen de 29.9
ml, contenido anecoico,
paredes finas y lisas. vías
biliares no dilatadas. páncreas
no valorable riñones y bazo sin
alteraciones. líquido libre en
espacio de Morrison en
moderada cantidad
Ecografía
Abd. Sup

15. TAC Abd.-
Pelvis

17. Datos Antropométricos
• Peso: 62kg (2020)
• Talla: 1.62 m
• IMC: 23,6 (normopeso)
• Estado nutricional: normal
• Constitución: asténico

18. • Cabeza: normocefálico implantación adecuada de
cabello
• Cuello: Glándula tiroides no palpable no presencia de
nódulos
• Ojos: pupilas isocoricas normoreactivas
• Tórax : simétrico expansibilidad conservada
• Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, doloroso a la
palpación de epigastrio predominantemente, signo de
Murphy dudoso, y dolor en flanco izquierdo e
hipogastrio, Mcburney -
• Extremidades: simétricas móviles fuerza sensibilidad
conservada pulsos distales presentes

19. • Cumple hospitalización por 5 días

20. 08-12-2021
16:46
• Paciente con antecedentes de rafia de úlcera
gástrica perforada, refiere hace varios meses
presenta falta de apetito, disminución de peso
y dolor abdominal permanente, por lo que se
realiza exámenes complementarios en el
exterior que determinan carcinomatosis, es
ingresado por el servicio para actualización de
examenes y seguimiento por servicio de
oncologia.

21. • Cabeza: normocefálico implantación adecuada de
cabello
• Cuello: Glándula tiroides no palpable no presencia de
nódulos
• Ojos: pupilas isocoricas normoreactivas
• Tórax : simétrico expansibilidad conservada
• Abdomen: RHA presentes, leve dolor a la palpación
profusa, herida media por laparotomía anterior, se
palpa masa endurecida de 5 cm aproximadamente en
región supraumbilical
• Extremidades: simétricas móviles fuerza sensibilidad
conservada pulsos distales presentes

22. Datos Antropométricos
• Peso: 54 (2022)
• Talla: 1.62 m
• IMC: 20,6 (2022)
• Estado nutricional: normal
• Constitución: asténico

23. Cronología de Exámenes
Complementarios
• *29/11/2020 LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA+ RAFIA DE ÚLCERA
GÁSTRICA PERFORADA + PARCHE DE Graham
• *05/11/2021 BIOPSIA DE MASA DE EPIPLON:
Tejido fibroadiposo de probable origen
epiploico marcado por células atípicas. el
fenotipo ( ck7+ , ck20+, psa: -, p5o4s: -, ttf1: -)
y la presencia de vacuolas mucosecretoras (
azul alcian +) indican la localizacion
peritoneal de un adenocarcinoma de origen
digestivo( posible primario gástrico)

24. • *29/12/2020 BIOPSIA
DE ÚLCERA GASTRICA:
Negativo para
malignidad: inflamación
aguda, fibrosis
• *03/11/2021 BIOPSIA
ESTOMACAL:
Adenocarcinoma
invasivo, tipo difuso,
cambios discretos de la
gastritis crónica

25. • *11/2021 TAC ABDOMINO PELVICO: distensión
moderada del intestino delgado de 40 mm en la región
mediopélvica. el nivel de transición se encuentra cerca
de fosa ilíaca derecha. infiltrado mesentérico,
presencia de un nódulo de 16 x 7 mm. infiltrado
peritoneal difuso, con engrosamiento del tejido
epiploico que recuerda a un implante peritoneal
metastásico, sospecha de engrosamiento
circunferencial tumoral de las paredes gástricas en la
región antral, distribuido en unos 6 cm, este aspecto
sospecha de malignidad. no hay lesión focal hepática,
sin daño óseo sospechoso

26. • * GGO 20/12/2021 (SOLCA - QUITO):
No actividad tumoral
• * TC S/C CORPORAL 16/12/2021 (ECUAMERICAN):
En curvatura mayor con compromiso de cuerpo y parte del
antro, engrosamiento mural de 7 cm x2,5 , de situación extra
intestinal, intraperitoneal, inmediatamente por delante de la
lesión, se observa masa de 8,8 x 2,7 x 5,6 cm en sus mayores
ejes transverso, anteroposterior y longitudinal respectivamente.
adenomegalias vecinales. liquido ascítico. Adenopatías
infrapulmonares, supradiafragmáticas

27. • Cumple Hospitalización de 4 días
• Oncología solicita TAC S/C DE TORAX,
ABDOMEN Y PELVIS, GAMMAGRAFIA OSEA,
MARCADORES TUMORALES
• 27/12/21: paciente no acude a cita de
oncología
• 1/2/2022: TRATAMIENTO APROBADO: CAPEOX
por 6 ciclos y evaluación + valoración por
genética

31. Cáncer gástrico hereditario
- 14- 69 años: promedio 38 años
- Gen CDH1: 70% (ca mama, ca colorectal, c
gástrico)
• Síntomas:
- inicial: inespecífico
- Estado avanzado dolores abdominales, náusea,
vómito, disfagia, llenura después de comer,
anorexia y pérdida de peso. Sensación de masa
en el estómago , ictericia, ascitis

32. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer,2021

34. Signos y Síntomas
• Asintomático: 8%
• Síntomas de ulcera péptica: 10%
• Nauseas y vómitos: 8%
• Anorexia: 8%
• Saciedad temprana:5%
• Dolor abdominal 2%
• Sangrado digestivo: 2%
• Perdida de peso < 2%
• Disfagia: <1%

35. Consejería y Test Genético
Riesgo > 80% en CDH1 +
50% tendrán enfermedad a los 30-50 años
Países asiáticos con poca prevalencia de mutación
The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2020;76(2):182-188.

36. Cáncer Gástrico

37. Cáncer Gástrico NCCN Gastric Cancer Guidelines,2019

38. Hamashima C. Update version of the Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol. 2018;48(7):673-
683.

39. TRATAMIENTO QUIRURGICO

43. CIRUGIAS:

44. 1RA
• CALI COELLO EDGAR WILSON 41 AÑOS
• PACIENTE DE 40 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN
QUITO, DIVORCIADO, DIESTRO, B+
• APP
• GASTRITIS (SIN TRATAMIENTO)
• AQX:
• OSTEOSINTESIS DE MUÑECA 2012
• HERNIORRAFIA INGUINAL IZQUIERDA
27/11/2021

45. • MC: DOLOR INGUINAL
• EA: PACIENTE REFIERE QUE POSTERIOR A
PROCEDIMEITNO QUIRURGICO EN EL MES DE
DICIEMBRE, PRESENTA DOLOR INGUINAL
IZQUIERDO, QUE SE MANTIENE PERMANENTE
Y AUMENTA CON ACTIVIDAD, ADEMAS
REFIERE SENSSACION DE MASA, ADEMAS DE
DOLOR TESTICULAR POR LO QUE ACUDE

46. • PACIENTE REFIERE QUE LUEGO DE HERNIORRAFIA
INGUINAL IZQUIERDA (DICIEMBRE). PRESENTA MASA
DOLOROSA AUMENTO CON EL ESFUERZO FISICO
ADEMAS REFIERE DOLOR TESTICULAR BILATERAL.
• ANTECEDENNTES ADEMAS DE PROSTATITIS, EN TTO
CON TAMSULOSINA Y LEVOFLOXACINA.
• AL MOMENTEO CON DISMINUCION DE LA CANTIDAD
DE LIQUIDO SEMINAL.
• NO NICTURIA.
• SE DECIDE EN STAFF DE CIRUGIA Y SE DECIDIO
EXPLORACION QUIRURGICA.

47. • PACIENTE POST QUIRURGICO DE
HERNIOPLASTIA INGUINAL IZQUIERDA EN 12
DEL 2021, AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA
DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMO
EXTERNO DE HERIDA, PRESENTE ECO DEL
02/22 EN EL QUE REPORTA GRANULOMA DE
PARED Y APARENTE ¨FISTULA", SE REVISA ECO
EN EL QUE SE EVIDENCIA CALCIFICACION
GRANULOMATOSA LINEAL DE 62 X 17 MM,
REFIERE DOLOR A LA PALPACIÓN

48. ECO
• ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE, NO PERITONEAL, RHA PRESNTES
• RIG PRESNCIA DE CICATRIZ SIN SIGNOS DE INFECCION NI SECRESION
PURULENTA, DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMO EXTERNO , SE PALPA
TESTICULO ELEVADO, NO SOLOROSO A LA PALPACION QUE DESCIDNE A
BOLSA ESCROTAL
• ECO: SE REALIZA RASTREO DE REGION INGUINAL IZQUIERDA OBSERVANDO
LA PRESENCIA DE CICATRIZ FIBROSA SIN ALTERACIONES NI EVIDENCIA DE
FISTULAS O COLECCIONES
• NO SIGNOS DE HERNIA RECIDIVANTE INCLUSO CON LAS MANIOBRAS DE
VALSALVA
• EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA CON EXTENSION HASTA LOS DOS TERCIOS
EXTERNOS DE LA CICATRIZ DE CIRUGIA PREVIA PRESENCIA DE IMAGEN
QUE SUGIERE CALCIFICACION GRANULOMATOSA LINEAL DE 62 X 17 MM
EN SUS DIAMETROS LONGITUDINAL Y TRANSVERSO CON SOMBRA
ACUSTICA POSTERIOR SUPRAYACENTE A LAS ESTRUCTURAS DE LA PARED
ABDOMINAL. NO SE OBSERVAN OTRAS ALTERACIONES

49. • Leucos: 5,02 neutrofilos: hb; 17,9 hcto:50,6
palquetas0344 neutr51,9
• Cre: 0,97 bun: 26,2 gluc: 104,7

50. 2DA
• PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS, NACIDA Y RESIDENTE EN MACHACHI,
CASADA, CATÓLICA, DIESTRA, BACHILLER, ORH+
• APP:
• - EPILEPSIA 1977(FENITOINA)100MG TID
• - POLIARTROSIS
• -GASTRITIS
• COLELITIASIS
• AQX:
• - HISTERECTOMIA 2018
• - SALPINGUECTOMIA 1999
• APF: NO REFIERER
• AGO: G:3, P:3 , A:0 , C: 0, HV:3 , HM:0 , MENOPAUSIA QX AÑOS, PAP TEST:
2021 NORMAL , MAMOGRAFÍA:NO
• ALERGIAS: PENICILINA-BETALACTAMICOS- CEFALOSPORINAS 13-09-2022

51. • CABEZA: NORMOCEFALICA, MO SECAS, ORF
ERITEMATOSA
• TORAX: SIMÉTRICO, MV CONSERVADO, NO
RUIDOS SOBREAÑADIDOS, TAQUIPNEA, NO
DESATURACION
• CORAZON: RÍTMICO, NO SOPLOS, NO
TAQUICARDIA
• ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO PERIOTNEAL
RHA PRESENTES, MURPHY NEGATIVO,
LIGERAMENTE DOLOROSO EN EPIGASTRIO
• EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO EDEMAS

52. • ECO PÉLVICO: SIN PATOLOGÍA
• ECO ABDOMEN: HÍGADO DE TAMAÑO FORMA Y
SITUACIÓN HABITUAL, DE ECOGENICIDAD
CONSERVADA, NO SE EVIDENCIAN LESIONES SOLIDAS O
QUÍSTICAS EN SU PARÉNQUIMA, NO HAY DILATACIÓN
DE LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA. COLÉDOCO
MIDE 3.5 MM. VESÍCULA DISTENDIDA VOLUMEN DE 66
ML, DE PAREDES ENGROSADAS QUE MIDEN 4MM, SE
OBSERVAN VARIOS MICROLITOS MÓVILES EN SU
INTERIOR. PÁNCREAS DE CARACTERÍSTICAS
ADECUADAS.

53. • LEU 8.61, HB 13.90, HCTO 40.7, PLT 163, NEU
73%, TP 10.5, TTP 16.6, INR 0.95, UREA 30.1,
CREA 0.53, BT 0.47, TGO 99, TGP 113, LDH
243, GGT 354, FA 201, AMILASA 107, LIPASA
39.5, NA 142, K 4.02, CL 106 SARS COV 2: IGG
461.56 - IGM NO REACTIVO
AUTORIZADO POR PERIOPERATORIO , ALERGOLOGIA, NEUROLOGIA.