Caso interesante sobre un grave problema quirugico.

1. Lesiones quirúrgicas de las Vías Biliares
Hospital Nacional
Itaugua- Paraguay
2014

2. CASO CLINICO 1

3. Datos Personales
Nombre y Apellido: L. A.
Edad: 18 años
Fecha de ingreso: 02-07-14.
Fecha de egreso: 14-07-14.
Días de internación: 12 días.

4. AEA
• Paciente portadora de litiasis vesicular sintomática.
• Operada de colecistectomía vía laparoscópica en otro
centro asistencial.
• En el acto quirúrgico se identifica proceso plástico a
nivel del cuello vesicular, probable síndrome de Mirizzi,
motivo de su conversión .

5. Durante la disección se produce lesión inadvertida del
colédoco en su porción supra duodenal.
Se realiza colecistectomía parcial, cierre del colédoco
distal con policot O, drenaje biliar externo del proximal,
más la colocación de drenaje tubular en el lecho
operatorio.
24 horas posterior a la cirugía remiten a nuestro
servicio.

6. SV. PA 120/80 FP. 118 FR. 22 T. 37,6
ECTOSCOPIA
Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, cuya
edad cronológica coincide con la biológica, ubicada
en tiempo, espacio y persona, fascies dolorosa,
lenguaje conservada, normo línea, normosomica,
adopta en el lecho decúbito dorsal activo
preferencial, presenta patología aguda.

7. EXAMEN FISICO
ABDOMEN.
• Plano, herida de kocher sin signos inflamatorios, drenaje biliar
externo por contrabertura con debito biliar, drenaje tubular por
contrabertura en flanco derecho con debito serohematico.
• Blando, depresible, dolor moderado a la palpación profunda en
hipocondrio derecho, sin defensa ni irritación peritoneal.
• Sonoridad aumentado
• RHA positivo.
• TV. Introito permeable, rugosidad vaginal conservado, cuello
posterior,
• TR. Región perianal conservada, esfínter normo tónico, ampolla
rectal vacía, Douglas no abombado.

8. MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
LABORATORIO
INGRESO
• HMA. 12.200 PCR 9.2
• N. 80% ALBUMINA 2,4
• HB. 10.8 HTO. 33.5 AMILASA 42
• TP. 47 % TTPA . 26 % LIPASA 22
• UREA. 10 CREAT. 0,53
• NA. 143 O.S. PATOLOGICA.
• K. 4.4
• BT. 1.2 BD. 0.30
• FA. 52
• GOT 27 GPT 23

9. RADIOGRAFIA

10. ECOGRAFIA
• Hígado de tamaño conservado, parénquima
homogénea.
• Vías biliares no dilatadas.
• Vesícula biliar. Colecistectomizada.
• Páncreas. De tamaño y eco estructura normal.
• No se visualiza liquido libre en cavidad. En seno
costo frénico derecho se visualiza fina lamina de
liquido, no cuantificable.

11. COLANGIOGRAFIA

13. CLASIFICACION DE LA LESION
• BISMUHT 1
• STRASBERG E1

14. Clasificación de Bismuth

15. Clasificación de Strasberg

16. Clasificación de Strasberg

17. ¿Solicitaría mas estudios auxiliares
del diagnostico?
¿O indica cirugia?

18. ANGIOTAC

19. CLASIFICACION DE HANNOVER

20. Plan
• SE OPTIMIZA A LA PACIENTE.
• SE INDICA CIRUGIA, A LAS 72 HS DE LA LESION.

21. ¿Que reparación realizaría?

22. DIAGNOSTICO PREOPEATORIO.
LESION QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL BISMUTH 1,
STRASBERG E1, HANNOVER D2.
OPERACIÓN REALIZADA.
DERIVACION BILIO DIGESTIVA HEPATICO YEYUNAL T-L EN Y DE ROUX
TIPO HEPP-COUINAUD + DRENAJE MULTILUMEN.
HALLAZGOS.
SECCION COMPLETA DEL COLEDOCO EN SU PORCION
SUPRADUODENAL, SIN COMPROMISO VASCULAR.

32. EVOLUCION POST OPERATORIA
PASA A SALA COMUN EN SU POST OPERATORIO INMEDIATO.
SONDA VESICAL POR 24 HS.
SONDA NASOGASTRICA POR 48 HS.
INICIA TOLERANCIA VIA ORAL AL CUARTO DIA.
ATB. CEFOTAXIMA MAS METRONIDAZOL POR 72 HS.
RETIRO DEL DRENAJE MULTILUMEN AL NOVENO DPO.
ALTA MEDICA AL DECIMO DPO.

34. CASO CLINICO 2

35. Datos Personales
• Nombre y Apellido: M. B.
• Edad: 32 años.
• Sexo: femenino.
• Profesión: Q.H.D.
• Fecha de Ingreso: 02-07-14.

36. A. E. A
• Remitida de otro centro asistencial con
antecedentes de haber sido colecistectomizada 12
días antes del ingreso (20-06-14).
• Se inicia colecistectomía por vía laparoscópica,
debido a la dificultad en la identificación del
trípode biliar y al constatar una fistula colecisto
hepática coledociana, se decide la conversión.

37. • Se procede a realizar colocación de cateter K30 en
cada conducto hepático y se exteriorizan por
contrabertura.
• Diagnostico post operatorio de Mirizzi grado IV
(probable Ca.de Vesícula).

38. • Signos Vitales.
▫ P. A: 100-86. F. C: 90. F. R: 20. T: 36,5
• Ectoscopia.
▫ Paciente de sexo femenino, cuya edad cronológica
coincide con la biológica, normosomica, normolinea,
obesa, que adopta en el lecho decúbito dorsal activo
indiferente, portadora de patologia aguda.

39. Examen Físico
• Abdomen.
▫ Globuloso, asimétrico a expensa de cicatriz subcostal de
Kocher, drenajes K30 con debito biliar, drenaje tubular con
escaso debito seroso.
▫ Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
▫ Sonoridad conservada
▫ R. H. A. +.
• T. V:
▫ Introito amplio, temperatura conservada, paredes lisas,
fraenkel negativo.
• T. R:
▫ Esfínter normotónico, temperatura conservada, paredes lisas,
douglas no doloroso, heces normocoloreadas por guante.

40. Métodos Auxiliares del Diagnostico
• Laboratorio al ingreso.
▫ G. B. 11.200.
▫ N. 80%
▫ Hb. 14.4
▫ Hto. 43.2
▫ TP. 109%
▫ Urea. 32 mg/dL.
▫ Glucosa. 113 mg/dL.
▫ Creatinina. 0,74 mg/dL.

41. Métodos Auxiliares del Diagnostico
▫ Na. 141 mmol/L
▫ K. 5,5 mmol/L
▫ B. T. 1.12 mg/dL
▫ B. D. 0,40 mg/dL
▫ F. A. 140 U/L
▫ GOT. 51 IU/L
▫ GPT. 72 IU/L
▫ Amilasa. 173 U/L
▫ Lipasa. 98 U/L
▫ Albumina. 4.0 g/dL

42. Métodos Auxiliares del Diagnostico
Ecografía
• Hígado de tamaño conservado, parénquima
homogéneo.
• Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas.
• Vesícula biliar. Colecistectomizada.
• Páncreas. De tamaño y eco estructura normal.
• No se visualiza liquido libre en cavidad

43. Métodos Auxiliares del Diagnostico
• Marcadores tumorales.
▫ CA 19-9: 4 U/mL
• Anatomía Patológica.
▫ Fragmento de vesícula biliar con colecistitis crónica
con pericolecistitis. Metaplasia glandular de tipo
pilórica.

44. Métodos Auxiliares del Diagnostico

45. Clasificación de la Lesión
• Strasberg E4.

46. Strasberg

47. ¿Solicitaría mas estudios auxiliares
del diagnostico?

48. AngioTAC

49. Hannover

50. Plan
• Se decide esperar un mes para la realización de la
derivación biliodigestiva.
• Hipernutrición.
• Control laboratorial seriado.

51. • No hubieron cambios importantes a nivel clínico,
laboratorial y nutricional de la paciente durante su
internación.

52. • Diagnostico Pre operatorio.
▫ Lesión quirúrgica de vía biliar, Strasberg E4
Hannover D3.
• Hallazgo.
▫ Se constata múltiples adherencias a nivel del lecho
vesicular, perdida de comunicación entre los
conductos hepáticos derecho e izquierdo. Se
constata además un conducto biliar aberrante.
• Operación Realizada.
▫ Derivación biliodigestiva hepatico yeyunal en Y de
Roux, tipo Hepp-Couinaud + colocacion de drenaje
K33 en conducto biliar aberrante + drenaje
multilumen.

57. Evolución Post operatoria
• Paciente vuelve a sala común en su post
operatorio inmediato.
• Sonda vesical por 24 hs.
• Sonda nasogastrica por 72 hs.
• Tolerancia a la V.O al 4to día.

58. Control laboratorial post operatorio.
• G.B: 3100
• N: 80%
• Hb: 11,2
• Hto: 33,6
• Tp: 72,9%
• Urea: 39
• Glucosa: 96
• Creatinina: 0,81

59. Control laboratorial post operatorio.
• Na: 148
• K: 3,5
• B.T: 5,4
• B.D: 3,8
• F.A: 71
• G.O.T: 74
• G.P.T: 72